導(dǎo)語：臨床藥學(xué)實踐模式論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床藥學(xué)發(fā)展環(huán)境、工作內(nèi)容與任務(wù)

我院為綜合性三級甲等醫(yī)療機構(gòu)，由1000張床位的新院區(qū)、800張床位的老院區(qū)、150張床位的眼科醫(yī)院、300張床位的區(qū)域性醫(yī)療急救中心和有300張床位并實行二級標(biāo)準收費、藥房托管藥品零利潤銷售的綜合性分院組成。醫(yī)院將臨床藥學(xué)室單獨建科，現(xiàn)有2名主任藥師和15名具有碩士學(xué)歷的年輕藥師承擔(dān)全院5個院區(qū)臨床藥學(xué)工作。工作內(nèi)容為原衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準中要求藥學(xué)部門開展的臨床藥師工作試點、臨床藥學(xué)服務(wù)、臨床藥物利用監(jiān)測評價、處方點評和藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測報告等除了藥品采購、保管和藥房調(diào)配以外的藥學(xué)服務(wù)工作。

2臨床藥學(xué)實踐模式與探索

2.1藥師培養(yǎng)專科化，臨床實踐專業(yè)化

臨床藥師在選定的內(nèi)科范圍中先對?？扑幬镏委熯M行專業(yè)知識學(xué)習(xí)，定向培養(yǎng)。主要包括每天由固定?？聘备呗毞Q醫(yī)師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對?？瞥Ｒ姴『投喟l(fā)病，重點學(xué)習(xí)掌握臨床專科疾病診療指南及進展，結(jié)合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫(yī)護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫(yī)藥專業(yè)人員互相學(xué)習(xí)交流，藥師的專科臨床用藥知識與技能迅速成長。經(jīng)1年的學(xué)習(xí)，除繼續(xù)在該?？粕钊雽W(xué)習(xí)實踐外，另對所負責(zé)各院區(qū)的與其專業(yè)相近的外科系統(tǒng)進行臨床用藥監(jiān)測、評價和干預(yù)。例如：神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系神經(jīng)外科，負責(zé)處方點評監(jiān)測網(wǎng)日常工作；呼吸內(nèi)科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責(zé)麻醉精神藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測及處方專項點評工作；血液腫瘤內(nèi)科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系骨科、微創(chuàng)外科，并負責(zé)抗癌藥、糖皮質(zhì)激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和專項處方點評；內(nèi)分泌科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系心血管內(nèi)科、老年病科、皮膚科、中醫(yī)科、康復(fù)科，并負責(zé)全院ADR監(jiān)測報告以及中藥注射液等其他高風(fēng)險藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責(zé)抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)日常工作；腎內(nèi)科臨床藥師負責(zé)聯(lián)系泌尿外科并協(xié)助ADR監(jiān)測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監(jiān)測網(wǎng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)院合理用藥評價的高標(biāo)準。通過負責(zé)相關(guān)監(jiān)測工作，工作領(lǐng)域由?？葡?qū)I(yè)擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區(qū)，實現(xiàn)了全院合理用藥評價標(biāo)準統(tǒng)一，藥學(xué)服務(wù)從專科走向?qū)I(yè)化，促進了醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識的提高。

2.2臨床藥師日常工作量化管理

臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫(yī)護人員訪談、訪視患者，并對所負責(zé)科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務(wù)。特別是重點慢性病患者出院后的藥學(xué)追蹤服務(wù)、門診處方和住院處方點評、典型教學(xué)藥歷與專項處方點評、藥品使用動態(tài)分析報告等工作，上述工作均規(guī)定了量化考核指標(biāo)。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學(xué)服務(wù)的重點患者的情況。每周至少藥學(xué)查房2次。對新入院患者針對用藥風(fēng)險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責(zé)科室的不同級別醫(yī)護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應(yīng)、質(zhì)量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務(wù)。（4）與醫(yī)護人員討論藥物治療方案，協(xié)助報告藥品不良反應(yīng)。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉精神藥品、遇光熱不穩(wěn)定、易變色變質(zhì)的特殊藥品以及每日聯(lián)合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結(jié)藥物治療效果，評價用藥合理性，積累專科藥物治療經(jīng)驗。

2.3臨床藥學(xué)服務(wù)與參與醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)管理一體化

我院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)?？刭M和臨床合理用藥監(jiān)測管理的聯(lián)動機制，詳細制定了合理用藥監(jiān)測內(nèi)容、考核細則和不合理用藥的干預(yù)流程。臨床藥學(xué)室作為醫(yī)務(wù)處所屬部門，重點評價不合理用藥現(xiàn)象，重點監(jiān)測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應(yīng)證用藥、違反禁忌證用藥、違反規(guī)定聯(lián)合用藥、無指征聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、不適當(dāng)使用小規(guī)格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫(yī)?？刭M指標(biāo)相結(jié)合納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院合理用藥聯(lián)合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)查閱監(jiān)測患者用藥情況，并利用該系統(tǒng)對各自負責(zé)的臨床科室進行處方點評。每周在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預(yù)措施，并由上級藥師負責(zé)溝通和干預(yù)?？浦魅蚊吭聦εR床藥師監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。

2.4藥物利用監(jiān)測信息化，處方點評靶向化

醫(yī)院臨床合理用藥軟件針對醫(yī)師處方或醫(yī)囑發(fā)生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)院門診處方和住院醫(yī)囑合理用藥的程序化預(yù)判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態(tài)進行監(jiān)測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發(fā)生頻率，進行處方、醫(yī)囑全樣本監(jiān)測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫(yī)院每個臨床科室和醫(yī)師個人的合理用藥各項指標(biāo)實現(xiàn)精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術(shù)病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規(guī)范、用藥是否有病原學(xué)檢查依據(jù)、醫(yī)師處方是否超權(quán)限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態(tài)超常預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現(xiàn)異常變化的藥品作為重點監(jiān)測對象，重點監(jiān)測臨床使用適應(yīng)證、用法用量是否超說明書用藥等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)問題時可以進一步按科室、醫(yī)囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發(fā)科室和普遍發(fā)生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。

3臨床藥學(xué)工作成效

近5年來，我院每月診療人數(shù)超過13萬，出院人數(shù)超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務(wù)外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫(yī)護人員溝通交流、點評通報等形式干預(yù)不規(guī)范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。

3.1合理用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，用藥金額明顯下降

我院為原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、處方點評監(jiān)測網(wǎng)和國家合理用藥監(jiān)測網(wǎng)的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據(jù)監(jiān)測網(wǎng)反饋的各種用藥監(jiān)測信息，及時分析醫(yī)院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫(yī)院用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時制訂干預(yù)方案。據(jù)國家合理用藥監(jiān)測辦公室年度監(jiān)測報告顯示，2013年我院合理用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)綜合評定為優(yōu)。據(jù)國家監(jiān)測網(wǎng)反饋數(shù)據(jù)分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區(qū)（寧夏回族自治區(qū)）監(jiān)測點醫(yī)院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區(qū)監(jiān)測點醫(yī)院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現(xiàn)下降趨勢。

3.2抗菌藥物專項治理成效初顯

抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)處方監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標(biāo)本送檢率達30.2％；外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫(yī)院最為明顯，其圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監(jiān)測報告數(shù)量和質(zhì)量提升我院規(guī)模擴張多院區(qū)結(jié)構(gòu)形成早在2011年底，因此選取5年時間內(nèi)醫(yī)院ADR，對其上報質(zhì)量及數(shù)量進行分析。結(jié)果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數(shù)量較2012年同期增長38％，詳見圖1。

4討論

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中，醫(yī)藥分家、藥品零利潤銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學(xué)發(fā)展盡管表面紅紅火火，但在各級醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實地位和發(fā)展前景卻不容樂觀。在醫(yī)院快速發(fā)展過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)已基本涵蓋了醫(yī)院的整個業(yè)務(wù)流程，但業(yè)內(nèi)人士也提出，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)涵建設(shè)已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點。與此同時，國內(nèi)藥學(xué)學(xué)者認為臨床藥學(xué)必須突出醫(yī)藥結(jié)合和臨床實踐這兩個特點。臨床工作者及相關(guān)管理部門都需要積極為臨床藥學(xué)工作創(chuàng)造合理氛圍。因此，在有限的藥學(xué)人力資源下，能充分利用信息技術(shù)做好臨床藥學(xué)工作，便成為醫(yī)院藥學(xué)人員參與醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵建設(shè)的最佳選擇。近年來，國家衛(wèi)生行政部門先后在全國建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、合理用藥監(jiān)測網(wǎng)、處方點評監(jiān)測網(wǎng)等強化醫(yī)院臨床合理用藥的監(jiān)測管理體系，也為醫(yī)院臨床藥學(xué)工作拓展了新的發(fā)展空間。研究表明，國家抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)對各醫(yī)院獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，促進全國醫(yī)院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國合理用藥監(jiān)測，共享系統(tǒng)的臨床用藥安全及藥物相關(guān)醫(yī)療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預(yù)目標(biāo)和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對不合理用藥實施干預(yù)并切實提高醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監(jiān)測報告可以發(fā)揮保障患者用藥安全的作用。醫(yī)院作為藥品使用場所，臨床藥師開展ADR監(jiān)測工作，具有天然優(yōu)勢且責(zé)無旁貸?！缎l(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準》規(guī)定三級醫(yī)療機構(gòu)要實行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作。但目前國內(nèi)臨床藥學(xué)工作模式和工作重點多有爭議，也有學(xué)者提出為了確保藥學(xué)服務(wù)實施的結(jié)果并保證其質(zhì)量，制定一系列有效的標(biāo)準是非常有必要的。我科根據(jù)醫(yī)院特點制訂臨床藥師評價考核辦法和標(biāo)準，使臨床藥師臨床培養(yǎng)專科化，藥學(xué)實踐能力提升專業(yè)化。通過業(yè)務(wù)交流制度化和常態(tài)化、每周訪談醫(yī)護人員定量化、訪視患者重點化、點評不合理用藥靶向化和ADR監(jiān)測報告自覺化，快速提升了藥師自身臨床實踐專業(yè)技能。臨床藥師除每周固定時間參與臨床?？乒ぷ魍猓瑫r負責(zé)相關(guān)外科系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測評價及不同的藥學(xué)監(jiān)測網(wǎng)工作，實現(xiàn)工作領(lǐng)域由臨床專科向藥物治療專業(yè)擴展。事實證明，通過臨床藥師們的努力工作，醫(yī)院臨床合理用藥取得了明顯成效。

綜上所述，藥學(xué)人員只要認真理解和落實國家衛(wèi)生行政部門的政策，真正建立以患者為中心、以促進臨床合理用藥為目標(biāo)、充分利用信息化管理平臺積極探索臨床藥師服務(wù)臨床和提升自身技能與業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)和實踐模式，在醫(yī)院擴張形成多院區(qū)藥學(xué)人員配備不足的條件下，循序漸進、分層次、有效地開展工作，并借助信息化，可以實現(xiàn)以臨床合理用藥監(jiān)測、評價和干預(yù)為基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)工作的良性發(fā)展。

作者:王健 吳文利 黃文華 陳雯 姚瑛 王基云 陶麗君 單位:寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院