導(dǎo)語(yǔ)：關(guān)節(jié)藥學(xué)服務(wù)藥師實(shí)踐與認(rèn)識(shí)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

目前，我國(guó)許多二級(jí)甲等以上醫(yī)院的藥學(xué)部門已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，由于主觀和客觀多方面的原因，臨床藥師在工作過(guò)程中有一些困惑：如怎樣深入臨床一線，參與臨床疾病診斷治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)¨o；臨床藥師有力不從心的感覺(jué)。我院關(guān)節(jié)外科患者年齡普遍偏大，有的患者基礎(chǔ)疾病較多。筆者根據(jù)自己在關(guān)節(jié)外科臨床藥學(xué)實(shí)踐，總結(jié)該科藥物治療特點(diǎn)，探討臨床藥師如何解決藥物治療工作中的復(fù)雜問(wèn)題。

1在關(guān)節(jié)外科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的意義和必要性

我院關(guān)節(jié)外科患者較多，其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)每年700多例，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換的患者約300例，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換患者多數(shù)年齡偏大，患者基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)有多個(gè)系統(tǒng)的疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用藥，高頻率使用抗菌藥物是普遍現(xiàn)象。該科醫(yī)生、護(hù)士由于工作量大，常處于超負(fù)荷狀態(tài)，平時(shí)繼續(xù)教育偏重于醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)上的提高，藥物知識(shí)的更新及補(bǔ)充則相對(duì)重視不夠。但完美的手術(shù)只是成功的一半，術(shù)前術(shù)后的合理用藥對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要舊J。因此，當(dāng)他們?cè)谟龅脚c用藥相關(guān)的問(wèn)題時(shí)，如藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)、抗菌藥物的選擇、抗炎鎮(zhèn)痛藥物的安全使用、抗凝血藥物及骨質(zhì)疏松藥物用法用量等的把握上，迫切需要得到臨床藥師的幫助與服務(wù)。此外，由于生活水平的提高，患者和家屬對(duì)用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)提出更高的要求，也需要臨床藥師提供個(gè)性化的指導(dǎo)。因此，臨床藥師根據(jù)該科藥物治療特點(diǎn)，緊緊抓住患者普遍急需解決的問(wèn)題，完善和強(qiáng)化自身的專業(yè)素養(yǎng)，為醫(yī)、護(hù)、患提供高質(zhì)量的臨床藥學(xué)服務(wù)，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥、防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生會(huì)起到積極的作用。

2在關(guān)節(jié)外科臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2．1堅(jiān)持每天參加早交班和查房每天提早到崗，對(duì)病歷初步過(guò)目，了解重點(diǎn)患者的用藥及實(shí)驗(yàn)室檢查情況，以便在早交班和查房過(guò)程中及時(shí)向醫(yī)生反饋用藥信息，提供恰當(dāng)?shù)挠盟幗ㄗh，如更換或停用某一藥品，改變用藥劑量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥，減少不良反應(yīng)。因此，參與查房是藥師下臨床必須要做的第一件事，也是臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)的重要環(huán)節(jié)。

2．2為醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)

2．2．1圍術(shù)期抗菌藥物的使用該科醫(yī)師常規(guī)用藥相對(duì)單一，主要集中在頭孢菌素類、第3代喹諾酮類、氨基苷類等幾種藥品；對(duì)于不同類型切口、不同部位手術(shù)的選藥沒(méi)有針對(duì)性，結(jié)合患者的肝腎功能擇優(yōu)選藥的意識(shí)不強(qiáng)；抗菌藥物的首次使用級(jí)別過(guò)高，用藥指征過(guò)寬、療程過(guò)長(zhǎng)、選藥不對(duì)癥或用法錯(cuò)誤等問(wèn)題，導(dǎo)致后期用藥困難。這是藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)。例1，女，62歲。2010年8月12日入院，人院診斷為“右股骨頸骨折”?；颊咴V青霉素、頭孢菌素過(guò)敏，考慮患者過(guò)敏體質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯變化，體溫37．1oC。醫(yī)囑予術(shù)前、術(shù)后萬(wàn)古霉素1．0g，靜脈滴注，bid。經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，醫(yī)囑改為磷霉素6．0g，bid，預(yù)防感染，萬(wàn)古霉素1．0g帶人手術(shù)室混入骨水泥使用。例2，男，75歲。2010年11月3日入院，診斷為“右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染”。入院后，體溫波動(dòng)較大，右髖局部切口破潰滲液，黃色膿性分泌物，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染等治療(具體不詳)。取切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)予頭孢呋辛2．0g，靜脈滴注，bid，萬(wàn)古霉素注射劑1．0g，靜脈滴注，bid，抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，頭孢唑林及萬(wàn)古霉素均敏感，即改用頭孢唑林2．0g，靜脈滴注，bid。2周后，患者體溫出現(xiàn)反復(fù)，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白均輕度升高?？紤]到患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，有耐藥傾向，建議改用萬(wàn)古霉素注射劑+口服利福平膠囊治療?？诜Ｆ侥z囊目的：人工關(guān)節(jié)假體周圍細(xì)菌生物膜形成，感染很難控制，而利福平可以進(jìn)入細(xì)菌的生物膜。3d后，患者體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，予以出院。

2．2．2術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝、抗骨質(zhì)疏松藥物的正確使用膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者需要常規(guī)的抗凝、抗炎鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松的治療。特別是個(gè)別患者術(shù)后感染翻修，切口不閉合，長(zhǎng)期滲液，竇道形成，細(xì)菌培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性菌感染，臨床藥師在配合院感科做好醫(yī)院內(nèi)感染宣教的同時(shí)，幫助臨床醫(yī)生選擇藥物。如我院克林霉素耐藥率偏高，便建議醫(yī)生對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)首選頭孢唑林、頭孢呋辛預(yù)防感染，避免選擇克林霉素；針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，就改變藥物鎮(zhèn)痛方法。例3，女，76歲。2010年10月7日入院，入院診斷為“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”。人院后，生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，5d后行“右全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中給予嗎啡10mg(1mL)+酮咯酸氨丁三醇30mg(1mL)+羅哌卡因300mg(40mL)注入關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)后予PCA(曲馬多1．2g+格拉司瓊1．0g)。當(dāng)天晚上患者疼痛難忍，給予哌替啶注射液100mg，im，st，疼痛才得以緩解。術(shù)后予低分子肝素鈉3200U，SO，qd，預(yù)防血栓，口服塞來(lái)昔布抗炎鎮(zhèn)痛，頭孢呋辛2．0g，靜脈滴注，bid，預(yù)防感染治療。1周后，患者反應(yīng)平穩(wěn)，予以出院。經(jīng)臨床藥師建議，停用三聯(lián)針，PCA改為布托菲諾1．2g+格拉司瓊注射劑1．0g；或芬太尼注射劑1．2g+格拉司瓊注射劑1．0g；或舒芬太尼100¨g+格拉司瓊1．0g。術(shù)后使用塞來(lái)昔布+曲馬多抗炎鎮(zhèn)痛，個(gè)別患者術(shù)中加用帕瑞昔布注射劑40mg，im，st。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的使用，發(fā)現(xiàn)除了布托菲諾注射劑鎮(zhèn)痛效果略差，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)略多外，其余均可。特別是今年以來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未再發(fā)生術(shù)后疼痛難忍，需加用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物哌替啶等情況發(fā)生，患者術(shù)后得到較好的康復(fù)。例4，男，56歲。2010年11月29日人院，入院診斷為“左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性紊亂、左膝關(guān)節(jié)皮下異物”，左膝關(guān)節(jié)腫脹，常規(guī)抗炎，抗凝，抗炎鎮(zhèn)痛治療，低分子肝素鈉3200U皮下注射，qd。2010年12月9日左下肢靜脈B超示：胭、脛后靜脈血栓形成。立即建議醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療，低分子肝素鈉3200U皮下注射，bid。2周后第2次復(fù)查，左下肢靜脈B超示：血液回流通暢。于是重新改低分子肝素鈉3200U皮下注射，qd，預(yù)防血栓。如例5，女，65歲，2010年11月29日人院，入院診斷為“左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)”，實(shí)施左髖翻修。該患者于2009年行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后未予規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松婦女，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致假體松動(dòng)的原因之一。

2．3為患者提供用藥教育

在關(guān)節(jié)外科，臨床藥師在參與醫(yī)師查房后，對(duì)特殊患者進(jìn)行單獨(dú)的藥學(xué)查房。了解患者用藥情況，指導(dǎo)合理用藥。如發(fā)現(xiàn)很多絕經(jīng)后婦女術(shù)后需使用唑來(lái)膦酸注射劑(密固達(dá))治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，防止假體松動(dòng)。此藥極易發(fā)生不良反應(yīng)，藥師制作小卡片(內(nèi)容包括活性成分、適應(yīng)證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng))，發(fā)放給護(hù)士和患者，經(jīng)過(guò)宣教，患者不良反應(yīng)發(fā)生的程度明顯減輕，治療時(shí)間縮短，使護(hù)士能騰出時(shí)間做好日常工作，提高了患者用藥依從性和治療效果獲得了醫(yī)生、護(hù)士、患者的一致好評(píng)。

2．4選擇重點(diǎn)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師選擇用藥情況較為復(fù)雜、病情較重的患者，作為日常藥學(xué)監(jiān)護(hù)的對(duì)象，單獨(dú)為其建立藥歷，觀察其用藥情況。并主動(dòng)參與藥物治療方案制定。如遇到肝腎功能不良、基礎(chǔ)疾病多、體表面積又小的患者，更應(yīng)注意用藥劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。例6，男，67歲。人院診斷為“右膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染”，有高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病。3周前因右膝后交叉韌帶撕裂行后交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)中使用異體肌腱，今發(fā)熱39．5℃，關(guān)節(jié)紅腫、竇道形成、有膿性滲液。人院予以頭孢呋辛抗感染，急診右膝關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、異體韌帶取出。關(guān)節(jié)內(nèi)膿性滲液細(xì)菌培養(yǎng)，耐甲氧西林金葡菌感染，僅萬(wàn)古霉素敏感。及時(shí)更換抗生素，給予萬(wàn)古霉素1．0g，靜脈滴注，bid。6d后，考慮患者尿素氮18．97mmol?L～，肌酐116．5I_zmol?L～，腎功能輕度損害，監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥谷濃度10．79¨g?mL～，超過(guò)正常治療血藥濃度，建議醫(yī)生立即將萬(wàn)古霉素劑量改為0．5g，bid，以防止藥物進(jìn)一步引起腎損害。繼續(xù)治療1周后，監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥谷濃度8．71¨g?mL～，肌酐、尿素氮在正常范圍高限，患者右膝感染治愈，準(zhǔn)予出院。例7，男，84歲。2010年10月9日入院，入院診斷為“右股骨頭壞死”。圍術(shù)期頭孢呋辛注射劑預(yù)防感染，術(shù)后第4天CT示陳舊性肺結(jié)核，雙肺聽(tīng)診可聞及濕噦音，考慮到患者基礎(chǔ)疾病多，當(dāng)即改用頭孢哌酮／舒巴坦治療肺部感染，多索茶堿，硫酸沙丁胺醇溶液+布地奈德混懸液改善肺功能。1周后，患者仍持續(xù)低熱(37．5～38．0℃)，呼吸科醫(yī)生會(huì)診后改用莫西沙星治療肺炎。6d后發(fā)現(xiàn)患者口腔真菌感染，仍有低熱，但肺炎癥狀基本控制，建議立即停用莫西沙星和其他藥物，低熱考慮切口吸收熱或口腔真菌感染可能，5％碳酸氫鈉溶液漱口，制霉菌素甘油護(hù)理口腔。考慮到患者轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能輕度損害，加用護(hù)肝藥物治療。5d后，患者無(wú)發(fā)熱癥狀，反應(yīng)平穩(wěn)，予以出院。

2．5開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)存在的問(wèn)題和對(duì)策

藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，是為醫(yī)生、護(hù)士及患者提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者住院期間的用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)，提高用藥相關(guān)的心理輔導(dǎo)，以增加用藥依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，杜絕配伍禁忌，保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行。長(zhǎng)期以來(lái)，由于藥學(xué)教育和藥學(xué)工作模式的缺陷，藥師沒(méi)有藥物使用后的直接療效概念，缺乏與醫(yī)生的溝通和對(duì)患者的了解。因此藥師首先應(yīng)學(xué)習(xí)臨床思維模式，使臨床藥學(xué)服務(wù)更具專業(yè)化，最終達(dá)到參與擬定本院臨床路徑，與醫(yī)生共同制定患者藥物治療方案。另外臨床藥師應(yīng)為出院患者提供正確、全面的藥物治療建議，延續(xù)正確的藥物治療。內(nèi)容包括用法用量、療程、不良反應(yīng)、用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)(肝腎功能)、不按醫(yī)囑用藥可能導(dǎo)致的后果等。尤其是一些特殊的藥物和劑型，可發(fā)放宣教卡片，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施，如飲食方面的注意事項(xiàng)，勿擅自合用有相互作用的藥物，并設(shè)法提高患者用藥依從性。

總之，臨床藥師應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生、護(hù)士溝通交流，組成醫(yī)、藥、護(hù)緊密型治療團(tuán)隊(duì)，共同為患者的治療負(fù)責(zé)。措施：①主動(dòng)尋找突破口，讓醫(yī)生重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)并從中受益；②設(shè)立對(duì)比，讓療效說(shuō)服醫(yī)生改變用藥觀念，如以前我院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后抗生素預(yù)防3—5d，經(jīng)干預(yù)和對(duì)比，逐漸改為術(shù)前30min一次克林霉素0．6g靜脈滴注；從2011年5月份開(kāi)始，80％以上關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前、術(shù)后均不使用抗生素，而監(jiān)測(cè)結(jié)果，切口感染均未增加；③從藥物不良反應(yīng)人手，如使用劑量過(guò)大，患者不良反應(yīng)的發(fā)生率就大大增加，從而改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣；④傳授藥學(xué)知識(shí)，藥師平時(shí)要多積累知識(shí)，了解和掌握國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥發(fā)展新動(dòng)向，熟知臨床藥物治療學(xué)、藥物配伍禁忌、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，熟悉臨床常見(jiàn)疾病診治原則，具有臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析與判斷能力舊j，臨床藥師應(yīng)參與藥學(xué)講座，在本科室和臨床各科，甚至全院傳授藥學(xué)知識(shí)，經(jīng)常參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)會(huì)與醫(yī)師、患者的互動(dòng)交流，從每一件小事做起，從細(xì)節(jié)做起，關(guān)心患者的各個(gè)方面，才能逐步完成藥師向臨床藥師的轉(zhuǎn)變。