導(dǎo)語：臨床路徑的狀況及前景一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在21世紀(jì)新的醫(yī)療形式下,醫(yī)療市場競爭日趨激烈。少花錢、治好病,是每個患者關(guān)心的問題,而“降低平均住院日、控制醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”[1]是醫(yī)院生存發(fā)展的唯一選擇。臨床路徑(clinicalpathway,CP)作為一種先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)療管理模式,它的實施將給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機遇和挑戰(zhàn)。筆者試就臨床路徑的起源背景、概念、實施步驟和在管理中的意義等作一綜述。臨床路徑的起源和背景20世紀(jì)80年代后期,美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不合理上漲,提高衛(wèi)生資源的利用效率,對政府支持的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補助由傳統(tǒng)的后付款制改為按診斷相關(guān)分組(DRGs)付款為基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPs)。同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用,與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān),因而加大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

醫(yī)院出于自身效益考慮,只有想方設(shè)法降低醫(yī)療服務(wù)成本。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(NewEng-landMedicalCenter)率先實施臨床路徑,并成功降低了高漲的醫(yī)療費用。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視[2]。并先后在英國、法國、澳大利亞、日本及我國臺灣、香港地區(qū)迅速得到推廣使用并取得積極效果。1996年由袁劍云博士介紹進(jìn)入我國。黃慧英教授于1999年在《國外醫(yī)學(xué)•醫(yī)院管理分冊》發(fā)表了“醫(yī)療質(zhì)量保證的國際趨勢”一文,是最早以文獻(xiàn)形式對臨床路徑的起源、發(fā)展與作用作了詳細(xì)介紹[3]。1998年北京協(xié)和醫(yī)院和湘雅醫(yī)學(xué)院等全國多個省的大型三級甲等醫(yī)院,從外科手術(shù)疾病為主開始到慢性疾病等30余種疾病進(jìn)行了臨床路徑試點。我國加入WTO后,醫(yī)療市場競爭更為激烈,臨床路徑這種既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)又能節(jié)約資源的新型標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,必然在國內(nèi)越來越廣泛的推廣[4]。

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.臨床路徑的定義CP是一種近幾年發(fā)展起來的診療標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式,也是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式,是由醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)人員對特定的診斷和手術(shù),做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃,使服務(wù)對象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質(zhì)量和經(jīng)費,從而減少康復(fù)時間和資源浪費[5]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化治療模式建立一個多學(xué)科的工作團(tuán)隊,確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾疾,臨床路徑作為一種新興醫(yī)療管理辦法,它在制定每一種疾病的臨床路徑都是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程[6]。因此醫(yī)院必須設(shè)立一個由院領(lǐng)導(dǎo)主管的臨床路徑研究指導(dǎo)小組和多名學(xué)科專家組成的審查委員會。病種的選擇要結(jié)合本院和當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況,在國際疾病分類ICD-10中選擇常見病、多發(fā)病,治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少的病種,對其進(jìn)行回顧性的統(tǒng)計分析,選定合適的病種[7]。并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)診斷明確,沒有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

3.臨床路徑的制定科室臨床路徑小組收集擬定的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī),及每日護(hù)理實施和各項處置操作情況。使用包括循證法和數(shù)據(jù)分析法等方法對這些資料進(jìn)行歸類、討論和分析,制定出與臨床路徑相配套的治療標(biāo)準(zhǔn),如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等[8]。臨床路徑指導(dǎo)小組對擬定的文本資料進(jìn)一步檢查和論證完善,直至定稿。最終形成兩個內(nèi)容基本相同,但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同的醫(yī)生和患者兩個版本,這不但可以增進(jìn)醫(yī)患溝通,還有利于病人參與監(jiān)控,保證了臨床路徑措施的落實[9]。

4.臨床路徑實施過程

(1)治療過程有路可循:在經(jīng)治醫(yī)師初診和上級醫(yī)師會診確定了某種疾病符合臨床路徑后,科室將自動啟動臨床路徑,納入臨床路徑管理的住院患者,都將在治療前通過醫(yī)生的介紹獲得三個重要的信息:一是預(yù)期住院天數(shù),二是預(yù)期醫(yī)療費用,三是要采取的治療方案。使患者在治療前對自己從入院到出院的治療全過程了解清楚。并對患者治療過程中的變異情況進(jìn)行記錄、分析、處理,以確?；颊吣軌虬磁R床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。完成臨床路徑的每位患者,在出院時都享受健康指導(dǎo)和進(jìn)行滿意度隨訪調(diào)查,臨床路徑小組及時收集統(tǒng)計報表,以便對出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行分析和改進(jìn)。

(2)臨床路徑的變異:臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[10-11]。目前普遍認(rèn)為變異的種類可以歸納為三種[12]:①根據(jù)變異來源的不同,分為與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與服務(wù)人員相關(guān)的變異和與病人相關(guān)的變異;②按照變異發(fā)生的性質(zhì),分為正性變異與負(fù)性變異;③按照變異管理的難易程度,分為可控變異與不可控變異。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟:①變異資料數(shù)據(jù)收集記錄;②變異的報告;③變異數(shù)據(jù)分析;④組織相關(guān)變異討論。對于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見;對于復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點討論,共同分析變異原因并制定處理措施。在臨床路徑的實施過程中,發(fā)生變異是正常、允許的,及時、有效的變異分析和處理,無論對納入臨床路徑管理模式的患者,還是對實施臨床路徑的科室都至關(guān)重要[12]。

(3)臨床路徑評價與改進(jìn):臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧,因此每一種疾病的臨床路徑實施后,都應(yīng)對其結(jié)果進(jìn)行評價,并及時加以修改和補充。從管理學(xué)角度看,臨床路徑執(zhí)行的是一個“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”(Plan-Do-Check-ActCycle)的管理循環(huán)過程,集中體現(xiàn)了“計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制”等管理的4個主要職能[13]。評價機構(gòu)必須定期收集各科室臨床路徑統(tǒng)計報表,動態(tài)監(jiān)測臨床路徑的實施情況,運用統(tǒng)計學(xué)、運籌學(xué)等對每月、季度、年度的報表進(jìn)行縱向和橫向比較,重點分析臨床診療過程的住院時間、治愈率、平均費用、變異系數(shù)等,能夠客觀反映該病的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及病人滿意度等方面內(nèi)容。監(jiān)測和評價是不斷改進(jìn)臨床路徑、增強實施效果的重要途徑[14]。

臨床路徑的意義

1.支持循證醫(yī)學(xué),降低醫(yī)療費用,提高醫(yī)療質(zhì)量[15]臨床路徑是由多名專家共同制定的對各病種的診療程序進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化,并以文書形式予以規(guī)范,是對醫(yī)院服務(wù)流程的整合和再造。醫(yī)務(wù)人員可以按照標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)為病人提供醫(yī)療服務(wù),減少診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù),彌補了由于醫(yī)師水平不同而導(dǎo)致治療效果不同,將醫(yī)療缺陷控制到最小程度[16]。其結(jié)果縮短了住院周期、減低費用,有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.加強學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流臨床路徑有效的建立了一個為醫(yī)務(wù)人員提供將治療進(jìn)度、臨床療效及護(hù)理與設(shè)定的臨床路徑進(jìn)行對比、交流的平臺,是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運用和創(chuàng)新。醫(yī)務(wù)人員要使服務(wù)對象能夠受到有效、有序的照顧,必須增強多專業(yè)的合作意識,培養(yǎng)團(tuán)隊精神和提高凝聚力,加強溝通合作、提高工作效率。

3.增加透明度,減少糾紛,提高患者的滿意度隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,患者及家屬不再滿足于被動消費的局面,對醫(yī)療提出了透明消費的要求。臨床路徑將診治的過程清楚地、預(yù)見性、目的性地提出,促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的相互交流,提高了患者的滿意度,最大限度地減少了糾紛的發(fā)生。使患者得到科學(xué)的治療和全面細(xì)致的護(hù)理,減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。實踐證明,臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量,又可降低醫(yī)療成本,還能增加病人及家屬滿意度的醫(yī)療模式[17]。

4.控制醫(yī)療成本隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,疾病檢查、治療、用藥的成本都在增加,醫(yī)療費用的上漲是必然的。但目前有某些經(jīng)濟(jì)政策扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生的行為,“過度醫(yī)療”造成醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的過快上漲。臨床路徑是一個動態(tài)的、優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程,不僅可以科學(xué)、規(guī)范、動態(tài)地確定病種費用,而且可以為確定醫(yī)療保險結(jié)算費用標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)[18]。實施臨床路徑管理,通過控制醫(yī)療行為來避免“過度醫(yī)療”,進(jìn)而改善“看病貴”問題。

我國實施臨床路徑的現(xiàn)狀

在美國,臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間,經(jīng)過長時間的摸索已基本成熟,由于實行臨床路徑能確實有效地控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì),所以在最近的5年中得到更廣泛的普及,美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用[19]。1995年,我國臺灣新竹醫(yī)院實施了6條“臨床標(biāo)準(zhǔn)治療途徑”,是臺灣實施臨床路徑的先鋒[20]。1998年,華西醫(yī)院在大陸率先引入臨床路徑。其后,北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京大學(xué)三院、北京安貞醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等也相繼開展臨床路徑,病種也不局限于外科手術(shù),而是從外科向內(nèi)科,從急性病向慢性病,從醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院醫(yī)療管理、護(hù)理管理和藥學(xué)及經(jīng)營費用管理擴張[21]。通過幾年試點四川大學(xué)華西醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)實施臨床路徑后,平均住院天數(shù)降低5.28天,平均醫(yī)療費用與同期該類患者的醫(yī)療費用相比較,降低了945~1145元[22]。北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、充血性心力衰竭、肺炎和陰道分娩等四種疾病實施了臨床路徑,與全院平均水平相比其平均住院日約下降30%,人均住院費約下降58.31%[23]。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院開展的甲狀腺次全切除手術(shù),平均費用從9103元下降到7335元,下降幅度為19.5%[24]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對室間隔缺損修補術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實施臨床路徑,北京大學(xué)第三醫(yī)院也在心內(nèi)科進(jìn)行臨床路徑試驗,并制定出中國內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷[24]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2007年下半年開始在所屬的7家市級醫(yī)院實施臨床路徑工作試點,其中上海市第六人民醫(yī)院在2008年制定116個常見病的臨床路徑,全年完成病例近4000例;上海胸科醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心等非試點醫(yī)院以優(yōu)勢專科為依托,分別探索了肺癌、混合痔和小兒先心病的臨床路徑管理,病人的住院時間、醫(yī)療費用都有明顯降低,且醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率得到極大提高[24]。2010年福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院孫桂英等[25],采用臨床路徑護(hù)理方法對120名成人腹股溝斜疝進(jìn)行分組對比研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床路徑組住院天數(shù)、住院費用、抗生素費用均低于對照組(P<0.01),患者滿意度高于對照組(P<0.01)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟介入科楊仲毅等[26]對2007~2010年住院的動脈導(dǎo)管未閉患兒共l12名,進(jìn)行常規(guī)組(52例)和臨床路徑組(60例)分類比較,與常規(guī)治療組相比,臨床路徑組患兒平均住院日縮短2天,總費用減少300~1200元。證明實施單病種臨床路徑能有效控制醫(yī)療費用,提高醫(yī)療管理質(zhì)量。2010年10月,衛(wèi)生部對開展臨床路徑管理試點的部分醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,總共收集了54所試點醫(yī)院的運行數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示,這些醫(yī)院目前共有11243名患者納入臨床路徑管理,其中8826名患者完成路徑管理,2417名患者退出,路徑管理完成率為78.5%。調(diào)查還顯示,一些常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理后,各醫(yī)院平均住院日和住院費用總體均有下降。例如,實施老年性白內(nèi)障手術(shù)臨床路徑管理后,四川大學(xué)華西醫(yī)院的患者平均住院天數(shù)減少3.93天,吉林省人民醫(yī)院的患者住院平均費用比實施前下降了33.4%。

臨床路徑在國內(nèi)實施的展望

隨著市場經(jīng)濟(jì)體系的逐步建立和制度的不斷完善,衛(wèi)生資源配制改革的深入。將低水平、廣覆蓋、質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療保險制度、服務(wù)價格向社會公布,接受群眾監(jiān)督等政策的出臺與實施,使得醫(yī)療市場競爭日趨激烈,醫(yī)院要想在競爭中占得一席之地,就必須加強醫(yī)院的全面管理,注重衛(wèi)生資源的合理配制,在改善資源利用效率和提高服務(wù)質(zhì)量上下功夫,不斷提高醫(yī)院的競爭力和可持續(xù)發(fā)展的能力。通過引入臨床路徑,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,增強醫(yī)療、護(hù)理和各專業(yè)部門的合作及優(yōu)勢互補,來達(dá)到科學(xué)管理醫(yī)院的目的,促進(jìn)了社會效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏[19]。

衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出,2011年,全國50%的三級甲等綜合醫(yī)院、20%的二級甲等綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作。三級甲等綜合醫(yī)院不少于10個病種、二級甲等綜合醫(yī)院不少于5個病種實施臨床路徑管理。同時,將針對縣醫(yī)院常見病種制定縣醫(yī)院適用的臨床路徑,并組織相關(guān)試點。還將選擇部分病種進(jìn)行重點監(jiān)控,細(xì)化出單病種基本和非基本臨床路徑,測算基本臨床路徑的最高限價,有效發(fā)揮路徑管理在醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費用控制方面的作用。綜上所述,臨床路徑是一種提高醫(yī)療安全和質(zhì)量過程的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理模式,它將患者與醫(yī)生相互作用的臨床診療活動以時間軸貫穿起來,醫(yī)院其他工作則以臨床路徑為軸心運轉(zhuǎn)和優(yōu)化,最終形成以患者為中心的、科學(xué)高效的醫(yī)院運營系統(tǒng)。集中體現(xiàn)了“少花錢,看好病”,立足于“基本與基層”,達(dá)到一個以最低的醫(yī)療成本,讓患者在最短的時間內(nèi)獲得最科學(xué)、最合理的治療的一種新型醫(yī)療制度,符合“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念,是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路,符合當(dāng)前醫(yī)改理念。當(dāng)然,我們在借鑒國外臨床路徑成功經(jīng)驗的同時,尤其要重點發(fā)展有自己特色的臨床路徑[27]。