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新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）制度于2003年在瀘州試點，已覆蓋瀘州市4縣3區(qū)400多萬農民群眾。截至2009年12月22日，參合農民已達361.94萬人，籌資金額達7084.50萬元，全市平均參合率為89.07%。根據衛(wèi)生部及四川省有關文件精神，2010年，封頂線調整為當地農民人均收入的6倍以上，住院補償方案全省統(tǒng)一，并實行門診統(tǒng)籌。這使目前尚不完善的新農合管理和經辦工作面臨前所未有的巨大壓力，在經辦管理、醫(yī)療服務管理和基金管理上都遇到了重大挑戰(zhàn)。因此，為建立一套適合瀘州市實際的科學管理體制和管理手段，提高管理質量和效率，我們對瀘州市新農合管理情況進行了探討。

1新農合管理中存在的突出問題

1.1大病保障低，農民受益程度不高

1.1.1大病沒得到保障：新農合的宗旨是“保大病”和防止農民因病致貧、因病返貧。由于基層醫(yī)療技術水平有限，農民生大病需轉診到縣級以上三級醫(yī)院治療。相對于所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，2萬元封頂線無法緩解大病負擔的問題。一些區(qū)、縣二次補償起付線及其以上費用段的報銷比例的設計欠科學，二次補償的實施成效值得商榷。

1.1.2實際報銷比例較低：如瀘縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級和縣級以上醫(yī)療機構報銷比例分別為75%、65%和40%，但實際結算時，由于報銷范圍較窄、起付封頂政策限制及定點醫(yī)院違規(guī)等因素，各級醫(yī)院實際報銷比例平均在20%～40%不等，縣級以上三級醫(yī)院只有10%左右。

1．2經辦資源配置不足

1.2.1經辦機構人員不足：國際經驗認為，醫(yī)療保險經辦人員與服務人數之比在1∶2000～3000較為適宜，一般不應該超過l∶5000。以瀘州某縣為例，59名縣級、鎮(zhèn)級合管中心經辦人員（尚有部分編制未落實）需要為100多萬參合農民提供服務，管理工作十分繁雜。尚有部分區(qū)、縣合管站掛靠在衛(wèi)生院，亟待加強科學、規(guī)范的管理。與此同時，定點醫(yī)院作為合管中心政策宣傳和提供服務的延伸機構，經辦人員數量也明顯不足。筆者走訪的某二級醫(yī)院，按照其月均住院人次數，需3～5名工作人員負責對賬、報銷服務、統(tǒng)計分析及政策咨詢等醫(yī)院管理工作，實際配備不足1人（兼職財務、職工醫(yī)保管理）。

1.2.2人員非專業(yè)化：新農合由區(qū)、縣衛(wèi)生局分管，其管理人員基本是衛(wèi)生局某些部門的領導兼任，難以將新農合的事情作為重點，某些經辦機構出納人員由行政人員、醫(yī)務人員兼任，微機人員中真正從事微機專業(yè)的微乎其微。

1.3定點醫(yī)療機構服務行為不規(guī)范

有的地方沒有認真實施定點醫(yī)療機構服務協議，協議內容也不完善。病歷診斷與處方診斷不吻合，抗生素濫用、大檢查、大處方現象以及將門診病人做住院處理的情況時有發(fā)生；部分縣、區(qū)級定點醫(yī)療機構誘導參合群眾利用門診補償盲目開藥，自費藥品比例、自費檢查項目比例較大，執(zhí)行自費知情同意制度不夠嚴格，沒有嚴格按照物價部門有關規(guī)定收費，住院率和住院費用呈不合理增長趨勢；仍有不少基層定點醫(yī)療機構沒有實行電腦計費，沒有向病人出具費用清單，沒有使用打印票據。

1.4基金管理不規(guī)范

1.4.1管理業(yè)務能力不強：由于缺乏對醫(yī)療費用上漲和基金支出的合理測算，一些地區(qū)在基金結余較多時，過快過急地提高了報銷比例、擴大了藥品和服務報銷目錄，致使新的年度基金預警，補償方案面臨重新調整。如此頻繁的政策變動，容易引起參合農民的反感和政府政策公信力的下降。對定點醫(yī)療機構的診療服務、收費等違規(guī)行為由于缺乏及時有效的查處，較嚴重地影響了基金監(jiān)管力度，對控制住院費用的不合理增長和防范基金安全較為不利。

1.4.2管理制度、方法尚不健全：因新農合運行時間不長，全省乃至全國并未制定一套統(tǒng)一的、完善的基金管理制度，基金管理除統(tǒng)一由財政專戶儲存，財政統(tǒng)一撥付基金至縣、市合管局(辦)外，其他如基金收繳的程序、辦法、基金采用何種撥付方式至基層合作醫(yī)療經辦機構以及基金監(jiān)管的具體方法等都有待進一步完善[1]。對實際運行中基金沒有封閉運行、擠占挪用合作醫(yī)療款、拖欠定點醫(yī)院醫(yī)藥費用等情況缺乏監(jiān)督和查處。

2原因分析

2．1補償方案不合理課題組前期對瀘州某鎮(zhèn)調研發(fā)現，農民反映較多的有三方面問題：一是報銷制度不合理，報銷比例偏低，封頂線定得較低，農民擔憂大病無保障。二是報銷手續(xù)復雜，區(qū)、縣外住院治療的參合農民，出院后要憑新農合證、戶口簿、身份證、住院發(fā)票、每日費用清單及出院證明等材料到區(qū)、縣新農合服務中心或戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能報銷。三是關于“邊緣人”的醫(yī)療保障，瀘州市有約30％的農民出外打工，如果存在打工地就醫(yī)不能現場報銷、農民由于舟車勞頓不愿返鄉(xiāng)報銷以及返鄉(xiāng)后證卡不全不予報銷的情況，那么新農合就沒有讓這部分特殊人群享受到實惠。

2．2經辦機構缺乏標準化管理制度沒有一套合理的經辦機構人員編制標準與規(guī)定，各醫(yī)院及合管站按照自己的意愿選定經辦人員。在數量上及人員素質上沒有明確的要求與規(guī)定，導致經辦機構管理能力與效率無法提高。

2．3定點醫(yī)療機構監(jiān)督不力，支付方式不完善有些新農合經辦機構沒有與區(qū)域內具備定點資格的醫(yī)療機構簽訂協議，有些雖名義上簽訂了協議，但存在協議管理內容差異較大、條目不細、針對性和操作性不強等問題[2]。監(jiān)督體制薄弱或缺失，醫(yī)療服務監(jiān)督僅停留在形式層面上。部分合管站的經辦人員在定點醫(yī)療機構內部產生，造成衛(wèi)生部門既管政策，又管醫(yī)療機構，缺乏科學約束。同時，按項目付費的支付方式對醫(yī)療機構服務缺乏強有力的約束，促使某些醫(yī)生開大藥方、大檢查，導致醫(yī)療費用增長較快，一定程度上抵消了參合農民受益。

2．4基金監(jiān)管缺乏完善的法規(guī)和系統(tǒng)的監(jiān)督體系管理和監(jiān)督不規(guī)范，新農合基金各縣、區(qū)合管委、監(jiān)管委在新農合工作中存在職責定位不準。一些試點縣、市醫(yī)療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管賬，未充分發(fā)揮監(jiān)督職能[3]。對新農合基金運行實施監(jiān)督的主體僅是上級主管部門，缺乏完善的法規(guī)和系統(tǒng)的監(jiān)督體系。

3政策建議

3．1調整新農合補償方案，使農民群眾更多受益一是及時調整補償標準，堅持以收定支、量入為出、逐步調整和保障適度的新農合補償標準基本原則，使基金既不沉淀過多，也不出現透支。二是要結合門診補償政策，合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，適當擴寬可報銷的藥物品種和服務目錄范圍；三是從實際出發(fā)，逐步提高門診大病統(tǒng)籌的報銷比例，擴展可報銷的病種范圍，以緩解慢性病病人的費用負擔。四是探索推行參合農民在省、市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)即時結報的辦法，探索在農民工務工城市確定新農合定點醫(yī)療機構，以方便外出務工農民就醫(yī)、簡化審核報銷程序。

3．2加強經辦機構能力建設，建立專業(yè)化經辦管理隊伍一是規(guī)范縣、市和區(qū)級新農合經辦機構的設置，抓緊落實新農合經辦機構人員配置方案。通過加強經辦機構人員培訓，建立專業(yè)化管理隊伍，明確其職責和權限，實現經辦管理的規(guī)范化、信息化和專業(yè)化，提高新農合的管理水平。二是嚴把招聘關，考核到位。有條件的地方可以采取公開招聘的方式廣納賢士，以內部調劑方式選拔的經辦人員也應綜合考慮知識面、工作經歷和個人能力等因素，把好準入關。嚴格按照崗位要求和工作任務配備經辦人員，并根據崗位考核評價制度對經辦人員進行考評并進行獎懲，充分調動在崗人員的工作積極性。

3．3嚴把醫(yī)療機構出入關，完善支付方式改革一是要把好定點醫(yī)療機構的選入關，對準入標準進行細化和量化。二是要建立正常的退出機制，定期對其進行考核，考核不合格的，取消定點資格。三是實施規(guī)范的協議管理，協議書應明確定點醫(yī)療機構管理的各環(huán)節(jié)，量化考評方法。四是積極探索并推廣單病種付費、總額預付和按人頭付費等多種付費制度改革，同時建立定點醫(yī)療機構與保方“結余共享，風險分擔”的醫(yī)療費用分擔機制，促使醫(yī)院合理利用新農合基金。

3．4加強新農合的基金監(jiān)管，完善監(jiān)管行為規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，最大限度地減少基金運作中的潛在風險。一是做到“專戶、專人和專賬”三專管理原則，銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢[4]，實現基金收支分離、管用分開、封閉運行和?？顚Ｓ?，從制度上保證新農合基金及時到位。二是定點合作醫(yī)療機構要定期向農村合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；農村合作醫(yī)療管理委員會也要定期向農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。三是采取張榜公布等措施向社會公布，保證參合農民的參與、知情和監(jiān)督的權利，并規(guī)定各單位要指定一名工作人員負責監(jiān)督舉報電話的接聽工作，對監(jiān)督舉報電話反映的情況認真調查處理，及時反饋。