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【關(guān)鍵詞】痕子宮

為探討疤痕子宮早孕人工流產(chǎn)的安全性及最佳手術(shù)方式，作者將96例疤痕子宮早孕病人隨機分為三組，每組32例。A組米索前列醇+吸宮術(shù)，B組米非司酮+米索前列醇聯(lián)合吸宮術(shù)，C組直接吸宮術(shù)。觀察三組宮口松弛情況、術(shù)中術(shù)后腹痛、人流綜合征、出血量。結(jié)果報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2006年4月至2007年4月，本院門診施行人工流產(chǎn)2265例,其中無痛人流1094人次,一般人流1171人次,而疤痕子宮早孕人流達142例。隨機抽取該時間內(nèi)要求人工流產(chǎn)的疤痕子宮孕婦96例，年齡23～38歲，停經(jīng)48～70d，剖宮產(chǎn)術(shù)距本次人工流產(chǎn)時間6個月～13年，50%在剖宮產(chǎn)術(shù)后1～3年。術(shù)前常規(guī)檢查及B超確診為宮內(nèi)妊娠，排除子宮切口處妊娠，白帶常規(guī)、血尿常規(guī)均正常，無生殖道感染及嚴重的心血管系統(tǒng)疾病，無血液系統(tǒng)疾患及高血壓、青光眼、潰瘍史等米非司酮、米索前列醇禁忌證。

1.2方法

將96例孕婦隨機分為三組，每組32例。三組孕婦平均年齡、孕次、孕周、此次妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時間等差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。A組32例于吸宮術(shù)前2h舌下含服米索前列醇200mg；B組32例術(shù)前服用米非司酮25mg每12h一次，首次加倍共150mg，末次服藥2h后服米索前列醇600mg，然后2h后行吸宮術(shù)［1］；C組32例直接負壓吸宮術(shù)，吸宮負壓控制在400～450mmHg，術(shù)中根據(jù)孕囊著床部位盡量減少對子宮下段吸刮以減少損傷。

1.3觀察指標

觀察記錄宮頸松弛情況、術(shù)中鎮(zhèn)痛、人流綜合征及出血量。宮頸松弛評價以術(shù)時用宮頸擴張器測量宮頸擴張程度，宮頸內(nèi)口首次6號擴張器順利通過為顯效，依次輕松擴張為有效，依次艱難擴張為無效。人流綜合征為受術(shù)者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)一系列如惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏減慢等癥狀。鎮(zhèn)痛效果評價：輕：表情痛苦，但可合作；重：呻吟疼痛不止，不能合作。出血量為吸引瓶中除去全部組織外的血量。藥物反應指服藥后手術(shù)前出現(xiàn)的惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等。術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐計入人流綜合征，輕微腹脹不計在內(nèi)。

1.4統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

三組宮頸松弛度比較見表1，三組術(shù)中劇烈腹痛發(fā)生率及人流綜合征、手術(shù)的難易程度及出血量比較見表2，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05）。表1三組孕婦宮頸松弛度比較（略）表2三組孕婦術(shù)中腹痛、RAAS、術(shù)中平均出血量及藥物反應（略）

3討論

人流術(shù)中的疼痛是擴張宮頸及負壓吸引刺激引起組織釋放某些致痛物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢所致。疤痕子宮孕婦宮頸口多為未產(chǎn)式，宮頸口較緊，故在人工流產(chǎn)擴張宮頸時，常致孕婦疼痛不安，人流手術(shù)的難度和損傷很大部分來自于擴宮困難。

米索前列醇是前列腺素E衍生物，由于其具有PGE1的作用故能促使宮頸結(jié)締組織釋放多種彈性蛋白，使宮頸膠原纖維降解、結(jié)構(gòu)松懈、延展性增強，具有軟化宮頸擴張宮口減輕疼痛的作用［2］。在人流術(shù)前2h應用米索前列酮使宮頸軟化宮口松弛，減少了擴宮阻力，降低人流綜合征的發(fā)生，減輕了孕婦術(shù)中痛苦，縮短了手術(shù)時間。米非司酮是孕酮受體拮抗劑，作用于早孕子宮內(nèi)膜與孕酮競爭受體，從而抑制滋養(yǎng)層細胞增殖，誘導和促進其凋亡及與宮壁分離，結(jié)合米索前列酮對子宮平滑肌的收縮作用，促使宮口擴張及組織排出。本資料中，A、B兩組在宮口擴張、術(shù)中鎮(zhèn)痛、人流綜合征及出血量方面明顯優(yōu)于C組，而B組又優(yōu)于A組，在B組中幾乎所有孕婦擴宮輕松、疼痛感覺輕微，其中9例孕囊即將排出，5例已經(jīng)排出宮口，手術(shù)操作難度明顯減少，器械宮腔操作時間縮短，出血量也明顯減少，由于二聯(lián)用藥且米索前列醇用量大，促進子宮收縮，故孕婦術(shù)前術(shù)后腹痛及胃腸道反應的發(fā)生率高于A組。A組由于米索前列酮用量小，術(shù)前及術(shù)后腹痛及胃腸道反應很少，即使有也很輕，而宮頸松弛情況與C組比較有很大優(yōu)勢，基本上能順利做完手術(shù)。C組由于直接手術(shù)，雖孕婦就診流程上有一定優(yōu)勢，但宮頸擴張困難、人流綜合征發(fā)生率及術(shù)中疼痛情況明顯高于前兩組。手術(shù)時間明顯延長主要來自擴宮時間，C組有2例因擴宮困難被迫停止手術(shù)改為藥物流產(chǎn)。

通過三種方法比較，可以看出，米索前列醇+吸宮術(shù)及米非司酮+米索前列醇聯(lián)合人工流產(chǎn)術(shù)在擴張宮頸、減小人流綜合征、提高疤痕子宮吸宮術(shù)安全性方面有很大優(yōu)勢，可供疤痕子宮流產(chǎn)手術(shù)中根椐不同的情況加以選擇。作者認為，如對于剖宮產(chǎn)術(shù)后時間較長且為宮口開大到一定程度再行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦或之前已有一次以上人工流產(chǎn)史或妊娠反應較重的孕婦可選擇C組的手術(shù)方式，因其流程簡潔，術(shù)后反應小；對較為緊張的孕婦和痛閾較高而距剖宮產(chǎn)術(shù)3年以上者宜采用A組方案；對那些剖宮術(shù)后時限1年內(nèi)尤其半年內(nèi)的孕婦采用B組方案更為安全，且手術(shù)操作難度明顯減低。

【參考文獻】

1劉興會.剖宮產(chǎn)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）:262～264.

2馮力民.米索前列醇用于宮腔鏡檢查和手術(shù)的臨床觀察.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，（11）:186