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篇1

【關(guān)鍵詞】高血壓 預(yù)防 危險因素 血壓控制

中圖分類號：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-350-02

高血壓病是常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類的生命和健康，給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為全球范圍內(nèi)重大公共衛(wèi)生問題，高血壓病是多種腦血管病特別是腦卒中及冠心病的危險因素，也是加劇心力衰竭[1]、腎損害的常見病因，全球大約54%的腦卒中，47%的缺血性心臟病都?xì)w因于高血壓。隨著對高血壓疾病研究的不斷深入，有關(guān)指南不斷提出，使我國高血壓防治的科學(xué)性、可操作性、實(shí)用性均有了很大的進(jìn)展。本文介紹我結(jié)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)居民所進(jìn)行的調(diào)查，總結(jié)高血壓的相關(guān)危險因素及防治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年7月~2010年3月對我轄區(qū)內(nèi)1200名居民進(jìn)行高血壓篩查，其中男性780例，女性420例，年齡在23~81歲之間，平均（46.5±4.7）歲。

1.2 方法

在前期完成本機(jī)構(gòu)高血壓患者篩查及基線高血壓調(diào)查的基礎(chǔ)上，對高血壓患者及健康人群的生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、治療措施，進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)高血壓發(fā)病的危險因素，對高血壓病患者進(jìn)行干預(yù)包括健康教育、飲食干預(yù)、行為干預(yù)、藥物管理，隨訪1年，比較干預(yù)前后患者對高血壓的認(rèn)知及血壓控制情況。

1.3 高血壓入選標(biāo)準(zhǔn)

未服用高血壓藥物的情況下，收縮壓（SBP）≥140mmHg和舒張壓（DBP）≥90mmHg；既往有高血壓，經(jīng)抗高血壓藥物治療，血壓降至140/90mmHg以下也診斷為高血壓。高血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并發(fā)癥患者血壓＜140/90mmHg。年輕人（18~40周歲）、糖尿病、心血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓＜130/90mmHg；老年患者（≥65周歲）血壓控制＜150/90mmHg。全部患者血壓建議降至120/80mmHg以下[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以(x±s)表示，均數(shù)和率比較分別采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 在本次調(diào)查中，高血壓病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血壓病患者與健康人相關(guān)因素比較見表1。

表1 高血壓病患者與健康人相關(guān)因素比較

高血壓與家族遺傳、環(huán)境、不良飲食生活習(xí)慣有明顯相關(guān)性，與健康人群比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)前后比較 經(jīng)過系統(tǒng)干預(yù)后血壓控制達(dá)標(biāo)189例，達(dá)標(biāo)率78.7%。

3 討論

3.1 高血壓防治的意義

高血壓是心血管病的重要危險因素，其治療的目的是減少心血管事件的發(fā)生率及導(dǎo)致的死亡，我國已經(jīng)從單純的控制血壓發(fā)展到多種危險因素綜合干預(yù)，使心血管預(yù)防發(fā)生了重大的戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)移。我國高血壓的患病率已經(jīng)超過了很多發(fā)展中國家，因此要高度重視、積極做好高血壓的預(yù)防工作，做到“三級預(yù)防”即：病因預(yù)防；強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低高血壓讀數(shù)及并發(fā)癥的危險因素；對重度高?；颊哌M(jìn)行積極救治[3]，減少病殘率及死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。在三級預(yù)防的基礎(chǔ)上，是高血壓患者高效、充分地利用醫(yī)療資源，為最大限度的康復(fù)獲益。

3.2 高血壓防治的相關(guān)措施

3.2.1 糾正不良生活習(xí)慣 造成肥胖的真正原因是能量過剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量營養(yǎng)素，蔬菜含纖維素、半纖維素、果膠、淀粉、碳水化合物等，是胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、葉酸、鈣、磷、鉀、鐵的良好來源。由多種食物組成的膳食，才能滿足人體各種營養(yǎng)需求，達(dá)到合理營養(yǎng)、促進(jìn)健康的目的?？刂剖雏}攝入量：每日每人鈉鹽攝入不超過6克，以三口之家為例，500克（1袋）食鹽應(yīng)吃30天左右，盡量控制每月只食1袋鹽，少腌制咸菜，必要時將腌菜、咸菜清洗降鹽后再加工食用；減少飽和脂肪的攝入即用餐葷素營養(yǎng)搭配，少葷多素。強(qiáng)調(diào)控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范圍內(nèi)。通過合理體育鍛煉控制體重增長或降低體重。重點(diǎn)控制能量平衡，使能量攝入≤能量消耗。通過參加各種活動來調(diào)節(jié)和放松心情。

3.2.2 健康教育 高血壓健康教育是借助多學(xué)科的理論和方法，通過有組織、有計(jì)劃的教育活動使患者能自覺選擇健康的行為及生活方式，降低影響健康的因素[4]，是預(yù)防和控制高血壓的基礎(chǔ)與前提。

3.2.3 藥物管理 結(jié)合高血壓患者的血壓及合并癥，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，由?？漆t(yī)生制定個體化治療方案，由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)具體實(shí)施，促進(jìn)合理用藥增加服藥依從性。多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，仍不能達(dá)標(biāo)時要加用第3種藥物。

3.2.4 自我管理 高血壓病自我管理是高血壓綜合管理的一部分，是在醫(yī)務(wù)人員的支持下，個人承擔(dān)血壓控制的所必需的預(yù)防性及治療性活動[5]，這也是預(yù)防和控制高血壓的有效手段。

總之，高血壓的防治要強(qiáng)調(diào)連續(xù)、綜合、主動、預(yù)防的理念，對高血壓患者進(jìn)行有效的綜合干預(yù)，能使血壓控制的整體水平提高，有利于降低患者的發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華．社區(qū)高血壓群組于預(yù)對患者治療依從性的影響研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4)：1181．

[2] 高雷，顏驊．上海徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)老年高血壓的疾病特點(diǎn)與健康教育對策研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4)：1375．

[3] 王永幸，朱燕文，何佳．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理的實(shí)踐和探索[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(10)：1097．

篇2

彌補(bǔ)社會保險的不足――國內(nèi)商業(yè)健康保險存在的前提

最近有機(jī)會回國一趟，接觸了不少健康領(lǐng)域的同行。可能因?yàn)槲议L期就職于美國的健康保險行業(yè)，于是話題常常涉及國內(nèi)正在興起的商業(yè)健康保險。目前有好幾家國內(nèi)的保險公司推出了一系列的健康保險項(xiàng)目，旨在彌補(bǔ)政府醫(yī)保之不足，為民眾的醫(yī)療保健提供更多的經(jīng)濟(jì)保障。政府的醫(yī)保是社會保障體系的一部分，資金來源于工作單位繳納的醫(yī)保費(fèi)(職工個人也承擔(dān)一部分)。

醫(yī)保雖然給城市居民尤其從業(yè)人員提供了基本的醫(yī)療保障，但其覆蓋范圍很有限。首先，不是所有的醫(yī)藥費(fèi)全能報(bào)銷。不在“藥品目錄”的藥費(fèi)不能報(bào)；不在“指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就診的費(fèi)用不能報(bào)；未經(jīng)醫(yī)保認(rèn)可的檢查和治療自然也不能報(bào)。其次，不論是門診還是住院，醫(yī)保都有一個報(bào)銷的范圍。以北京市2011年的規(guī)定為例，患者必須先自費(fèi)一千多元(門診1800元，住院1300元)達(dá)到“起付線”，超出的部分才能按比例報(bào)賬。報(bào)銷的比例按醫(yī)院級別不等，比如二級醫(yī)院報(bào)銷87％，三級醫(yī)院報(bào)銷85％。報(bào)銷的年度總額也有上限，門診費(fèi)用全年最多2萬元，住院報(bào)銷總額由以前的十幾萬大幅度提高到30萬元。

按說30萬元不少了，但報(bào)銷的范圍僅限于住院的費(fèi)用。其實(shí)很多大病和慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅體現(xiàn)在住院期間，平常的就醫(yī)、檢查、藥品費(fèi)用累積起來也很可觀，何況疾病會造成巨大的間接經(jīng)濟(jì)損失，比如就醫(yī)過程的交通、住宿、營養(yǎng)費(fèi)用，因休病假而失去的工資和獎金等。因此，大幅度提高住院費(fèi)用的報(bào)銷額度并不一定能大幅度減低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而會導(dǎo)致更多的住院治療，使一些門診能處理的情況可能因?yàn)獒t(yī)保的原因變成了住院治療。

買商業(yè)保險您需要注意什么?

總之，由于醫(yī)保的局限，商業(yè)健康保險有了立足之地和發(fā)展空間。最常見的商業(yè)健康保險形式是重大疾病險。國家定義的重大疾病包括了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、慢性腎功能衰竭等25種。商業(yè)保險涵蓋的疾病種類、名稱和定義因保險項(xiàng)目的不同而異，但基本上與國家的條目類似。如果參保人不幸罹患了其中一種疾病，保險公司會支付一筆較大數(shù)額的賠償，通常是10萬到30萬元。當(dāng)然，期望的賠償數(shù)額越大，每月或每年需要交納的保險費(fèi)越高。

這種保險的好處是患者一次性得到一筆賠償金，可以用來支付醫(yī)療費(fèi)，也可以用來支付其他費(fèi)用，彌補(bǔ)疾病造成的收入減少和其他經(jīng)濟(jì)損失。理賠過程也相對簡單。只要按保險要求出示相關(guān)的診斷和治療證明就可以，無須用一張張醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)逐項(xiàng)報(bào)銷。

購買疾病險首先要弄清楚所保的疾病種類和名稱。保險包括的疾病種類越多，費(fèi)用越高。要避免花冤枉錢，就需要有的放矢，尋求疾病種類較少但針對性較強(qiáng)的項(xiàng)目。這需要判斷自己屬于哪些疾病的危險人群，患哪些病的可能性大。如何判斷呢?最簡單的辦法是根據(jù)自己的性別、生活方式(習(xí)慣)、健康狀況和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃飯喜歡多鹽、多脂肪，血壓高卻很少運(yùn)動鍛煉，那么他以后患心肌梗塞或腦血管疾病的可能性就比較大。如果一位女士的母親或者姐妹患乳腺癌，她應(yīng)該屬于乳腺癌的高危人群。

另外，要考慮年齡因素。年齡越大，患病的可能性越大，保險費(fèi)越高。大部分疾病險提供20年保障，適合于30～40歲的人。等到了50歲就太貴了，而且很難買到。因?yàn)榇蠖鄶?shù)疾病險只面向18～49歲之間的成年人。要想買長期疾病險，最好趁年輕。也有的疾病險是短期的，只保障當(dāng)年患的大病。對于二三十歲的人來說，在一年之內(nèi)患病的可能性很小，但年輕人發(fā)生意外的可能性較大，所以看看這種保險是否包括意外傷害。否則，平常多注意飲食和交通安全比買這種保險更靠譜。

還有一點(diǎn)值得注意，就是疾病診斷名稱和治療手段的“混搭”。在疾病保險的病種中，不論按照國家的定義還是商業(yè)保險的定義，既有疾病診斷名稱也有某些治療手段。比如冠心病是疾病的診斷名稱，冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的一種手段。如果按照疾病診斷名稱保的是冠心病，那么只要診斷為冠心病就能得到賠償，無論病人接受了何種治療。如果保的是搭橋術(shù)，患了冠心病還不算，必須要等做完搭橋術(shù)才行，而其他常用的治療措施比如藥物和冠狀動脈介入并不能得到賠償。這種要求很不合理，因?yàn)楣谛牟〔灰欢ǚ且龃顦蛐g(shù)。假定過幾年有一種新藥或者其他替代治療能夠有效控制冠心病的話，那么搭橋術(shù)永遠(yuǎn)派不上用場，患者也永遠(yuǎn)得不到賠償。這大概就是保險公司寧愿保手術(shù)而不保疾病的初衷。因此，簽保險合同時一定要搞清楚保險所保的是疾病診斷還是某種治療措施。順便提一下，把搭橋術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)等治療措施與腎病和心肌梗塞等疾病名稱并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美國的健康領(lǐng)域，要么按疾病診斷分類，要么按治療措施分類，兩者不能混為一談。

“狡猾”的中國式商業(yè)健康保險

讓我費(fèi)解的是，在國內(nèi)看到的很多商業(yè)疾病險都沒有包括高血壓和糖尿病這兩種最常見的慢性病。中國目前有二億人患高血壓，九千萬人患糖尿病。兩種病都需要長期、昂貴的檢查和治療。糖尿病每個月的藥費(fèi)和血糖試紙費(fèi)就能超過1000元。為什么商業(yè)保險對此置若罔聞、不理不睬?為什么非要等到高血壓發(fā)展成中風(fēng)、糖尿病合并了心腎衰竭才去發(fā)揮保險的作用?難道不知道慢性病的早診早治能節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，也讓患者少受痛苦?

篇3

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；二級預(yù)防；藥物依從性；影響因素；三級醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院

[中圖分類號] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-77-05

腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危人群，故而既往發(fā)生過IS的患者是腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵。通過積極執(zhí)行二級預(yù)防措施，控制相應(yīng)的危險因素，可達(dá)到降低復(fù)發(fā)和致殘，提高生活質(zhì)量[1]。

但研究證實(shí)由于受到性別、年齡、習(xí)慣、工作、收入等因素影響，相當(dāng)多的IS患者二級預(yù)防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國內(nèi)，馬銳華等[3]發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。

目前國內(nèi)外對不同等級醫(yī)院IS患者二級預(yù)防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應(yīng)用情況的現(xiàn)況調(diào)查以及對藥物依從性影響因素的相關(guān)研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調(diào)查IS患者二級預(yù)防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時對我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者藥物依從性現(xiàn)況進(jìn)行比較，為IS二級預(yù)防規(guī)范化措施的有效實(shí)施提供一定依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 對象

回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續(xù)在北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級預(yù)防用藥治療，即同時服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方167例患者作為對照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或可能增加出血危險性的大面積病灶；（3）上述診斷需經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)療記錄證實(shí)；（4）有一種以上可干預(yù)的腦卒中危險因素；（5）Barthel index（日常生活能力評分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈系統(tǒng)腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴(yán)重或威脅生命的疾?。ㄐ?、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等），估計(jì)不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調(diào)查者；（5）短暫性腦缺血發(fā)作；（6）進(jìn)展性腦卒中或入院3周內(nèi)病情進(jìn)行性惡化的患者；（7）合并心房顫動患者。

1.2 方法

1.2.1 資料取得 本研究為現(xiàn)況調(diào)查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料?；拘畔柧戆ㄐ詣e、年齡、獨(dú)居與否、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療付費(fèi)方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。

1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫(yī)生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規(guī)定服藥等；（2）醫(yī)生因素，主要是醫(yī)生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進(jìn)來評價，內(nèi)容包括：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當(dāng)4個問題的答案均為“否”時，即為依從性好；當(dāng)4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)計(jì)算采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較

154例我院（三級醫(yī)院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區(qū)（一級醫(yī)院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見表1。

對我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者二級預(yù)防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區(qū)醫(yī)院尤為明顯（與我院對比，P=0.012）；社區(qū)醫(yī)院在降壓、降糖用藥方面優(yōu)于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無明顯差異（P=0.474）。見表1。

2.2 兩組患者二級預(yù)防用藥的依從性影響因素分析

對我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者二級預(yù)防用藥的依從性影響因素分析，醫(yī)療付費(fèi)方式是影響我院IS患者應(yīng)用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨(dú)立危險因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應(yīng)用降脂藥依從性好。社區(qū)醫(yī)院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應(yīng)用降脂藥依從性好。見表2～5。

2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析

我院IS患者用藥依從性差的主要原因?yàn)榛颊咦陨硪蛩?；社區(qū)醫(yī)院IS患者用藥依從性差的主要原因?yàn)獒t(yī)生未予處方。見表6。

3 討論

缺血性腦卒中二級預(yù)防，是指對已經(jīng)發(fā)生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止IS復(fù)發(fā)。二級預(yù)防措施可以歸結(jié)為兩方面，即優(yōu)化藥物治療和改善生活質(zhì)量。二級預(yù)防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險因素對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是十分有效的治療措施，而在具體實(shí)施過程中，患者的依從性起關(guān)鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預(yù)防措施都無法實(shí)施。

國外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國類似研究發(fā)現(xiàn)[7]，僅66%的患者能堅(jiān)持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區(qū)醫(yī)院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級醫(yī)院，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.474）。可見在本研究中，IS二級預(yù)防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結(jié)果相當(dāng)，但高于國內(nèi)同類研究。

目前國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，在缺血性卒中二級預(yù)防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對IS出院后3個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)存活者中他汀類藥物的應(yīng)用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發(fā)現(xiàn)只有50%的腦卒中患者應(yīng)用他汀類藥物。本研究中三級醫(yī)院患者應(yīng)用降脂藥物的依從性為49.3%，社區(qū)醫(yī)院僅為29.9%，三級醫(yī)院用藥情況稍優(yōu)于社區(qū)醫(yī)院（P=0.012）。由此可見，目前我國IS患者應(yīng)用他汀類藥物在三級醫(yī)院當(dāng)中的狀況與西方國家無明顯差距，但社區(qū)醫(yī)院患者使用他汀類藥物嚴(yán)重不足。

由上可知，IS患者二級預(yù)防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，雖水平各異，但實(shí)際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關(guān)依從性的研究繁多，但我國目前對IS患者，尤其是對IS患者二級預(yù)防比較全面的藥物應(yīng)用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級醫(yī)院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)月均收入≥5000元以上、有醫(yī)療保險成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進(jìn)因素。國內(nèi)孟令海等[27]亦得出相應(yīng)結(jié)論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調(diào)查結(jié)果顯示收入及醫(yī)療支付方式對抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數(shù)患者服用了價格相對便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數(shù)過少有關(guān)。

社區(qū)醫(yī)院促進(jìn)IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內(nèi)科門診時，醫(yī)生會給予應(yīng)用抗血小板藥物指導(dǎo)，加強(qiáng)了患者對該藥的關(guān)注度。Rudd等[13]研究發(fā)現(xiàn)存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規(guī)范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數(shù)，提高了重視程度有關(guān)，從而更易接受醫(yī)生的建議使用規(guī)范治療。

本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對固定。國外Pittman等[11]發(fā)現(xiàn)和他汀類藥物依從性好相關(guān)的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。

社區(qū)醫(yī)院IS患者當(dāng)中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應(yīng)用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發(fā)現(xiàn)和他汀類藥物依從性好相關(guān)的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無關(guān)。這與我們研究結(jié)果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區(qū)域、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、卒中預(yù)防知識普及率不同有關(guān)。本研究中三級醫(yī)院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進(jìn)入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關(guān)。

本研究未得出影響三級醫(yī)院和社區(qū)影響降糖藥的因素，與國內(nèi)外研究有所出入。Yelena等[16]發(fā)現(xiàn)年齡和并發(fā)癥的增加與依從性的提高有關(guān)。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨(dú)立危險因素有女性。考慮原因有兩個，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內(nèi)；第二，本研究中糖尿病患者人數(shù)偏低，未達(dá)到研究意義。

本研究從上述兩方面入手對依從性差的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫(yī)患因素在三級和社區(qū)醫(yī)院當(dāng)中無明顯差異。社區(qū)醫(yī)院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫(yī)生未予處方（P

綜上所述，國內(nèi)醫(yī)院缺血性腦卒中患者二級預(yù)防用藥欠規(guī)范、依從性差的問題不是一個孤立事件，具有一定的普遍性，需加強(qiáng)對醫(yī)生缺血性腦卒中二級預(yù)防指南的教育和培訓(xùn)，以及繼續(xù)普及醫(yī)療保險覆蓋率，提高醫(yī)療保險報(bào)銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評價，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結(jié)果受患者信任度和一般醫(yī)學(xué)知識的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進(jìn)一步多中心大樣本研究。

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篇4

【關(guān)鍵詞】非高血壓腦出血；數(shù)字減影腦血管造影技術(shù)（DSA）；臨床對策

腦血管疾病是我國發(fā)病率較高的一種疾病，其死亡率一直居高不下，嚴(yán)重地危脅人類的生命安全。其中，因高血壓造成的腦出血占出血患者的大部分，此外，還包括各種非高血壓腦出血疾病，如顱內(nèi)動脈瘤等。臨床對非高血壓腦出血患者出血類型的判斷至關(guān)重要，直接關(guān)系到如何對患者進(jìn)行治療，影響患者預(yù)后情況。數(shù)字減影腦血管造影技術(shù)在臨床腦血管病診斷區(qū)分中有重要的作用［1］。筆者所在醫(yī)院為更好地使用DSA技術(shù)，以及更好地對此類患者進(jìn)行診斷治療，現(xiàn)對520例非高血壓腦出血患者的資料進(jìn)行整理分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年3月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的非高血壓腦出血患者520例，其中男271例，女249例，患者年齡在12～78歲之間，平均（35.67±18.92）歲?；颊呔?995年第四屆全國腦血管病的會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。520例患者均結(jié)合臨床癥狀與各種輔助手段，如CT、MRI等確診為非高血壓腦出血患者，患者均行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血413例?；颊呷朐簳r主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、癲癇狀態(tài)、意識障礙、肢體感覺障礙、運(yùn)動障礙和失語。排除腦梗死后導(dǎo)致腦出血、溶栓或抗凝治療導(dǎo)致腦出血、外傷性腦出血、血液疾病導(dǎo)致腦出血、不能接受DSA檢查者，如碘過敏、肺功能不全、尿毒癥等。

1.2 DSA檢查方法 患者采用仰臥位，采取Seldinger技術(shù)，經(jīng)患者股動脈進(jìn)行穿刺，插入5 F動脈鞘，將導(dǎo)管引入主動脈弓進(jìn)行造影。在DSA透視進(jìn)行雙側(cè)的頸總動脈造影、頸內(nèi)動脈造影和椎動脈血管造影。所有患者均在入院后3～4 d內(nèi)完成DSA檢查。

1.3 治療方法 對腦出血的患者，應(yīng)盡早解除出血病因。在出血急性期，患者絕對臥床休息。采用各種止血劑，對頭痛劇烈的患者，采用止痛、鎮(zhèn)靜劑等。保持患者大便通暢，并給予甘露醇進(jìn)行脫水。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇是否使用手術(shù)方法進(jìn)行治療。

1.4 資料分析 分析患者經(jīng)過DSA檢查后的腦出血原因和類型。并對患者的臨床資料和治療方法進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 非高血壓腦出血患者的DSA分析 520例患者經(jīng)過DSA檢查后，陽性者387例，占患者總數(shù)的74.42%，陰性者133例。陽性患者中，顱內(nèi)動脈瘤301例，占陽性患者總數(shù)77.78%，其中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤271例，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤30例。顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形86例，占陽性患者總數(shù)22.22%。其中，動脈畸形74例，海綿狀血管畸形12例。腦底異常血管網(wǎng)（煙霧?。?7例，占陽性患者總數(shù)9.04%。

2.2 臨床表現(xiàn) 經(jīng)筆者所在醫(yī)院對520例患者的資料分析總結(jié)，得出主要三種非高血壓腦出血患者的臨床癥狀。

3 討論

非高血壓腦出血的患者，由于發(fā)病原因多樣，臨床表現(xiàn)不同，需要綜合進(jìn)行判斷，主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助各種檢查方法。主要的輔助檢查包括：頭部CT、MRI、腰椎穿刺和腦血管造影技術(shù)［2］。

DSA是幫助醫(yī)生判斷患者病因的主要手段，不但能明確患者的動脈瘤大小、部位、血管痙攣程度、單發(fā)或者多發(fā)［3］，還能判斷動靜脈畸形的供應(yīng)動脈、引流靜脈、側(cè)支循環(huán)情況等。這種方法的應(yīng)用，為醫(yī)生更明確地提供了患者腦部血管情況，為醫(yī)生制定手術(shù)方案提供了可靠信息［4］。而隨著醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的更新，這種技術(shù)也在逐漸被完善改進(jìn)。在本組520例患者中，通過DSA均能很好地確定患者疾病的類型，明確患者病變部位等。通過此方法確診后，為患者實(shí)施治療，能有效防止患者再次發(fā)生腦出血情況，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

治療非高血壓腦出血的患者，應(yīng)以挽救患者生命，減輕患者后遺癥為首要任務(wù)。根據(jù)不同的病情類型，選擇適合的手術(shù)方法。一般不提倡保守治療。

顱內(nèi)動脈瘤的患者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，開顱夾閉血管瘤蒂。尤其是病情在一、二級的患者，應(yīng)爭取在入院后7 d內(nèi)完成手術(shù)。三級以上患者，由于出血情況嚴(yán)重，可先予以保守治療，病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。如果采用單純保守治療，患者多會出現(xiàn)再次動脈瘤出血，導(dǎo)致死亡。筆者所在醫(yī)院對271例患者中246例患者采用手術(shù)治療，效果較好，治愈率高，僅有4例患者死亡，死亡率為1.63%。其余25例未采用手術(shù)治療的患者，主要原因?yàn)橛休^嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)治療。

動靜脈畸形的患者，手術(shù)切除是治療的最根本方法，不僅能夠防止病情再次發(fā)生，還能防止畸形的血管出現(xiàn)盜血情況，幫助患者改善腦部血供。對嚴(yán)重的出血患者，可先行開顱清理血腫，病情穩(wěn)定后予以二期切除畸形血管。

異常血管網(wǎng)的患者，需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)等方法的治療，如擴(kuò)張血管、分流術(shù)、吻合術(shù)等。

此外，本組520例患者中的133例DSA陰性患者，經(jīng)分析，多數(shù)為隱匿性腦血管畸形，在DAS中不能顯影，如靜脈血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。對此類患者的治療，主要為止血和降低顱內(nèi)壓。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇5

關(guān)鍵詞：中醫(yī)體質(zhì)；防治；預(yù)后判斷

體質(zhì)是人體的一種客觀生命現(xiàn)象，對個體疾病易患性以及疾病轉(zhuǎn)歸等具有決定性意義。不同體質(zhì)人群對于同種疾病所具有的易患性存在較大的差異，其病后發(fā)展規(guī)律以及用藥后反應(yīng)也不相同[1]。因此，體質(zhì)因素在疾病的防治及預(yù)后判斷中具有重要意義。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在臨床疾病防治中體現(xiàn)了越來越重要的作用，也越來越受到臨床的重視。本文就中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在疾病預(yù)防以及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值作一綜述，以饗讀者。

1中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說釋義

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)主要是以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)，通過研究不同體質(zhì)的構(gòu)成特點(diǎn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、演變規(guī)律以及影響因素，以指導(dǎo)臨床預(yù)防、診斷和治療疾病，并進(jìn)行預(yù)后評價[2]。王琦[3]將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說定義為在個體的生命過程之中，在先天遺傳以及后天獲得等的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出來綜合性、穩(wěn)定性形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理狀態(tài)以及生理機(jī)能特質(zhì)。這種特質(zhì)主要體現(xiàn)于部分生理特征、形態(tài)特征、對于社會及自然環(huán)境所具有的適應(yīng)能力以及對疾病所具有的抵御能力等多方面。鄭燕飛[4]等人認(rèn)為，體質(zhì)實(shí)際上是在遺傳的基礎(chǔ)上，受環(huán)境因素的影響，在生長發(fā)育以及衰老過程中所形成的各類功能結(jié)構(gòu)以及代謝狀態(tài)，這種狀態(tài)通常處于相對穩(wěn)定性，往往決定著機(jī)體的生理反應(yīng)特殊性。目前，中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)主要可分為正常質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)以及淤血質(zhì)9種類型。這種體質(zhì)分型法主要是應(yīng)用中醫(yī)古籍體質(zhì)分型原則，結(jié)合現(xiàn)代學(xué)者提出的氣、血、陰、陽、津液的衰、盛、虛、實(shí)變化所制定的[2]。此后，又有學(xué)者采用模糊聚類法將體質(zhì)分為偏熱、偏寒、虛弱、強(qiáng)壯、瘀遲以及偏濕6型，在臨床中亦有應(yīng)用[1]。

2中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與疾病防治

陳新林[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)與機(jī)體健康狀態(tài)之間具有密切關(guān)系，平和質(zhì)人群相比于其他體質(zhì)人群機(jī)體健康狀況更好，而淤血質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)人群更容易出現(xiàn)亞健康狀態(tài)，氣虛質(zhì)以及其他體質(zhì)人群則更容易患病。因體質(zhì)的特殊性在很大程度上決定了機(jī)體對于某種致病因子所具有的易感性。清代醫(yī)學(xué)典籍《醫(yī)理輯要·錦囊覺后編》中有云，易風(fēng)為病者，多為表氣素虛；易熱為病者，多為陽氣素衰；易寒為病者，多為陽氣素弱；而易于傷食者，其脾胃必方。充分評估患者的體質(zhì)，可在尚未發(fā)病之前，評估患病危險因素，從而采取有效措施預(yù)防或者延緩病情。而在患病之后，根據(jù)患者的體質(zhì)偏差，采取針對性的干預(yù)治療措施，能夠預(yù)防疾病發(fā)生傳變。因此，充分利用中醫(yī)治未病理論以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病的"三級預(yù)防"作為指導(dǎo)思想，根據(jù)不同體質(zhì)類型針對性地調(diào)節(jié)體質(zhì)或干預(yù)治療，可有效控制疾病的發(fā)生以及發(fā)展。

目前，已有大量臨床研究證實(shí)，花粉癥、變應(yīng)性鼻炎以及過敏性哮喘等過敏性疾病與過敏體質(zhì)密切相關(guān)，而糖尿病、肥胖、高血脂、腦卒中以及高血壓等代謝障礙性疾病則與痰濕質(zhì)體質(zhì)密切相關(guān)，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)能夠有效預(yù)防這類疾病的發(fā)生。痛風(fēng)、糖尿病等均屬于終身性疾病，目前尚無特異性療法，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)，應(yīng)用中醫(yī)治未病的特色優(yōu)勢，能夠有效預(yù)防發(fā)病或者延緩病程。在臨床中，可通過辨識體質(zhì)類型，針對性予以體質(zhì)調(diào)理，以實(shí)現(xiàn)疾病的一級預(yù)防；對于理化指標(biāo)異常、體質(zhì)偏頗者，予以非藥物體質(zhì)干預(yù)，可實(shí)現(xiàn)對疾病的二級預(yù)防；對于已發(fā)病患者，則根據(jù)疾病的發(fā)生及發(fā)展特征，結(jié)合體質(zhì)類型，采取方藥干預(yù)療法，可起到三級防治效果。

3中醫(yī)體質(zhì)類型以及臨床預(yù)后

周少林等人認(rèn)為，體質(zhì)類型直接決定者疾病變化以及臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)后。在不同體質(zhì)類型的人群中，疾病具有不同的、相對穩(wěn)定的、潛在的傾向性，機(jī)體對于疾病因子具有化濕、化熱、化寒以及化燥等方面的區(qū)別[5]。因此，認(rèn)為體質(zhì)對疾病預(yù)后具有決定性作用，應(yīng)充分辨別體質(zhì)類型，結(jié)合病情發(fā)生及發(fā)展規(guī)律，合理予以治療措施以及體質(zhì)調(diào)節(jié)，可有效改善臨床預(yù)后。

綜上所述，體質(zhì)類型與疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸方向等具有密切關(guān)系，充分掌握體質(zhì)特征，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說以及治未病理論，可指導(dǎo)臨床正確防治疾病。目前，臨床尚缺乏統(tǒng)一的體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)，無針對性、規(guī)范用藥方案，還有待深入研究和應(yīng)用。

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篇6

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；血液透析；半永久留置導(dǎo)管；并發(fā)癥；營養(yǎng)狀態(tài)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.279文章編號：1004-7484（2014）-04-2033-02在我國終末期腎病的發(fā)病率在10/10萬以上，血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一，而良好的血管通路是保障充分透析的必要條件。但是部分患者由于年齡大、血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，半永久留置導(dǎo)管為患者提供了一種較理想的血管通路。但是導(dǎo)管長期并發(fā)癥仍然是使其失功的主要原因。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是管理體系中的一個重要原則，它強(qiáng)調(diào)的是在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時更要重視過程質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。2012年1月――2012年12月本院血液凈化中心對半永久留置導(dǎo)管的患者在護(hù)理上進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法

1.1研究對象選擇2012年1月至12月在本院血液凈化中心半永久留置導(dǎo)管的透析患者37例。CQI前（2012年1-6月）半永久留置導(dǎo)管18例作對照組，男10例，女8例，平均年齡（65.3±13.7）歲，導(dǎo)管存活時間（17.4±6.5）月，基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病1例，狼瘡性腎炎1例。CQI后（2012年7-12月）半永久留置導(dǎo)管19例為干預(yù)組，男11例，女7例，年齡（64.7±14.2）歲，導(dǎo)管存活時間（16.3±5.2）月，基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病1例，多囊腎1例。CQI前、后兩組性別、年齡、留置導(dǎo)管時間、基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理方法

1.2.1護(hù)士培訓(xùn)教育自2011年底我們對血液凈化中心的護(hù)士利用多媒體進(jìn)行了講座，講解長期深靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用指征、正確的導(dǎo)管護(hù)理方法、感染、血栓控制措施等內(nèi)容，并制定出相關(guān)的質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及“質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表”，將其管理作為本科CQI的項(xiàng)目，分析發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥的原因，實(shí)行護(hù)士長-責(zé)任組長-動態(tài)質(zhì)控員三級負(fù)責(zé)制，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

1.2.2細(xì)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從被動管理向主動管理，從事后管理向事前約束的轉(zhuǎn)變，從而降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。具體措施：①在血液透析過程中的導(dǎo)管護(hù)理，采用責(zé)任制護(hù)理，由具備操作資格的護(hù)士進(jìn)行與導(dǎo)管有關(guān)的操作。每次血液透析處理導(dǎo)管時，醫(yī)護(hù)人員均須戴口罩、帽子，一旦卸下肝素帽應(yīng)立即接上血管通路或注射器，避免導(dǎo)管直接暴露在空氣中。嚴(yán)密進(jìn)行局部護(hù)理，仔細(xì)檢查導(dǎo)管周圍皮膚情況，消毒、換藥后用無菌敷料覆蓋，以預(yù)防感染。若導(dǎo)管口皮膚處發(fā)紅或有分泌物，可外涂莫匹羅星軟膏，若懷疑導(dǎo)管感染，可選用廣譜抗生素+肝素封管。對于導(dǎo)管回抽無回血，抽吸費(fèi)力的患者，使用20ml注射器反復(fù)進(jìn)行用力負(fù)壓抽吸，如果直接肉眼可見血栓抽出，回抽無阻力，可以進(jìn)行上機(jī)治療。對于反復(fù)抽吸仍不見通暢的患者一定要將封管鹽水抽出后，再用尿激酶加生理鹽水達(dá)到1萬U/ml的濃度，根據(jù)導(dǎo)管容量再加上0.33ml進(jìn)行正壓封管，30min后抽出，通暢后可上機(jī)透析，如不通暢再按上述劑量重復(fù)1-2次。對于長期有血栓的患者可以每個月用尿激酶封管1-2次，或者用尿激酶加肝索鈉封管l-2次，可以很好的預(yù)防血栓的形成。③特殊生活指導(dǎo)：沐浴是長期深靜脈留置導(dǎo)管患者一個非常棘手的問題，干預(yù)組患者采用一次性肛袋，將長導(dǎo)管朝下放入肛袋內(nèi)，撕開粘貼膜，將肛袋粘貼在雙腔導(dǎo)管周圍皮膚，大大減少導(dǎo)管在沐浴中移位、受潮或污染等情況。

1.2.3每個月進(jìn)行1次護(hù)理工作總結(jié)，對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行檢查和考核，評估知識掌握及各項(xiàng)流程、措施的執(zhí)行情況，并對患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析和討論，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，及時修正計(jì)劃進(jìn)度，改進(jìn)護(hù)理措施。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)所有患者均于透析前采空腹靜脈血，測定兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）及透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（cr）。根據(jù)Daugirdas公式[1]計(jì)算尿素清除率（KT/V）、Owen公式[2]計(jì)算尿素下降率（URR）、Gotch簡化公式計(jì)算蛋白分解代謝率（nPCR）[3]。KT/V=―In（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，式中In為自然對數(shù)，R是透析前后血尿素氮的比值，t為每次透析時間（h），UF為每次透析超濾量（L），W為透析后體質(zhì)量（Kg）。URR=（透析前BUN一透析后BUN）/透析前BUN。nPCR=2.03（C1-C2）+0.16，式中cl、c2分別為透析前后血尿素氮質(zhì)量濃度（mg/m1）。

1.4血管通路情況、住院事件記錄兩組患者6個月透析血流量、血管通路使用以來血栓及感染等通路功能不良發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者住院情況。住院事件定義為患者因各種原因住院治療24h以上。

篇7

[關(guān)鍵詞] 老年人 致病因素 衛(wèi)生保健

目前，福州市已步入老齡化社會，老年群體的健康狀況與醫(yī)療需求倍受社會的關(guān)注，為了更好地在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中為老年人提供衛(wèi)生保障措施，于2004年11月至2005年5月對福州市上海社區(qū)的109名60歲以上老年人健康狀況及影響因素進(jìn)行了問卷調(diào)查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象：福州市上海社區(qū)常住居民60歲以上老年人109名，年齡（60～86）歲，平均（70.4 ±7.0）歲，其中男性59人，女性50人。

1.2 方法：采取多階段隨機(jī)抽樣的方法，對發(fā)放的社區(qū)居民健康狀況問卷調(diào)查表，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員詢問填寫。

1.3 內(nèi)容：60歲以上老年人一般情況、居住環(huán)境、飲食狀況、吸煙飲酒史、體育鍛煉、主要慢性疾病史、影響健康的因素、衛(wèi)生服務(wù)需求及醫(yī)療費(fèi)用支付情況等。

1.4 質(zhì)量控制：實(shí)行調(diào)查員核對與質(zhì)量檢查員復(fù)查方法。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征與主要慢性病患病率顯示，慢性病患病率在老年人中較高有92人，為84.4％，高血壓在慢性病患病率中較高，為48.9％（見表1、表2）。

2.2 影響健康的主要因素較高的是生病，為74.3％；不合理膳食對健康有害的認(rèn)知率較低，為23.9％，提示不良飲食習(xí)慣是老年人普遍存在的問題；主要不良行為方式中不堅(jiān)持參加體育鍛煉率稍高，為27.5％（見表3、表4、表5）。

2.3 對主要就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)顯示，在三級醫(yī)院就醫(yī)為33.9％，一、二級醫(yī)院就醫(yī)為18.2％，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)為45.0％，城市老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)趨勢增高；自費(fèi)醫(yī)療比例較高為56％；自身衛(wèi)生服務(wù)需要顯示較低（見表6、表7、表8）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人口的平均壽命不斷延長，老年群體的增加，高齡老人的普遍出現(xiàn)，城市老齡人口呈現(xiàn)出老齡速度快、高齡化特點(diǎn)。調(diào)查顯示慢性病在城市老年人中患病率較高［1］，老年人隨著年齡增長，組織細(xì)胞呈退行性改變、身體機(jī)能減退，各種慢性病患病率隨之升高，高血壓又是主要的慢性病之一。影響健康的主要因素為慢性病、不良行為生活方式和不良認(rèn)知。老年群體在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)率增高，顯示老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求增加，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的分布情況說明，初級與高級醫(yī)療保健均是為老年人口健康提供的衛(wèi)生醫(yī)療基礎(chǔ)條件。費(fèi)用支出自費(fèi)醫(yī)療的比例較高，提示醫(yī)療保障的現(xiàn)狀更加需要提供價格合理、方便可及、優(yōu)質(zhì)可靠的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

為了應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)，追求人類的健康長壽，實(shí)現(xiàn)WTO提出的“健康老齡化”戰(zhàn)略目標(biāo)，要特別關(guān)注老齡人口的健康問題及健康老齡化的研究。要繼續(xù)依靠政府進(jìn)一步改善社區(qū)居民的居住環(huán)境，提供適合老年人健身的公益場所與器材，建立健全老年人醫(yī)療保障制度。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)將成為老年群體衛(wèi)生保障體制的主要基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)老年人醫(yī)療保健服務(wù)功能，增設(shè)保證老年群體醫(yī)療需求的配套設(shè)施，加大基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備投入，培訓(xùn)高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者,開展老年慢性病研究與管理。老年期健康問題多為慢性退行性病變，生活自理能力下降，需要對老年慢性病病人實(shí)行多功能家庭化服務(wù)［2］，包括建立家庭健康檔案、開展家庭病床、危險因素干預(yù) 、健康教育、心理咨詢、綜合治療與康復(fù)、家庭個體化護(hù)理和上門服務(wù)等為一體的家庭服務(wù)模式，做好社區(qū)老年保健四級預(yù)防，為社區(qū)老年人提供綜合性、連續(xù)性照顧。

老年期保健意識減退，不良生活方式認(rèn)知能力低，特別要重視在社區(qū)中開展經(jīng)常性的老年群體的健康指導(dǎo)，提高自身保健的服務(wù)需求，不論是否出現(xiàn)慢性病的臨床癥狀，都應(yīng)該采取積極相應(yīng)的保健和治療措施，做好慢性病的分級預(yù)防。加強(qiáng)對高血壓、冠心病、糖尿病及腫瘤等高發(fā)慢性病的健康教育。由于老年期慢性病起病隱匿、臨床癥狀體征不典型，應(yīng)定期進(jìn)行健康體檢，患病者應(yīng)定期復(fù)查。要養(yǎng)成良好健康意識、健康心態(tài)和健康行為，堅(jiān)持合理膳食營養(yǎng)和良好的生活方式，堅(jiān)持參加適度體育鍛煉，積極參與社會活動，減緩增齡過程中由老化向疾病轉(zhuǎn)化的進(jìn)程，提高老年人的健康水平和生存質(zhì)量。

老年人除了患病率高、多臟器功能減退、慢性病患者多種疾病并存、病情遷延難愈、易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等特點(diǎn)，慢性病的死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率也很高。為了適應(yīng)老年人慢性病的治療與康復(fù)，要積極發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中簡 、便、驗(yàn)、廉、安全有效的優(yōu)勢，落實(shí)好中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)各項(xiàng)措施。要向社區(qū)居民宣傳中醫(yī)藥防病治病、保健與康復(fù)的特色服務(wù)內(nèi)容，運(yùn)用整體觀念、辯證論治的中醫(yī)理論特點(diǎn)，開展對老年人常見病、慢性病的有效的中西醫(yī)結(jié)合防治和中醫(yī)保健方案；開展中醫(yī)特色的養(yǎng)生保健、食療藥膳、情志調(diào)攝、運(yùn)動功法、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)；使用中醫(yī)療法開展慢性病后遺癥、殘肢等疾病的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)病殘肌體功能恢復(fù)和代償功能發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)

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1 臨床資料

通過對某三級甲等醫(yī)院2009年5月至2011年5月實(shí)施骨科大中手術(shù)共218例調(diào)查。其中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)82例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)8例(包括雙膝關(guān)節(jié)同時置換2例)，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，股骨頸、干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)64例，股骨粗隆間骨折行伽馬釘內(nèi)固定術(shù)30例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)11例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)15例，年齡：48~89歲，性別：男性：132人，女性：86人，受傷原因：不慎自行損傷：72人，外傷所致：105人，其他：41人，術(shù)后DVT：4人，腰椎血腫：1人，PE：1人(由外院轉(zhuǎn)入，第2天發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡)。術(shù)后全部給予抗凝預(yù)防用藥，1例發(fā)生腰椎內(nèi)出血血腫形成，經(jīng)及時二次手術(shù)，使患者轉(zhuǎn)危為安。4例DVT患者，經(jīng)過了擴(kuò)管、抗凝、活血化瘀等治療，也都全部治愈病康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前VTE的告知義務(wù)非常重要，它非同一般疾病術(shù)后并發(fā)癥的告知。這與VTE發(fā)生的隱匿性、突發(fā)性和致死性有一定關(guān)聯(lián)。盡管，術(shù)前術(shù)后已進(jìn)行了抗凝預(yù)防用藥，但仍有個別患者還是會發(fā)生VTE的。尤其是高齡患者，本來自身各種機(jī)能已逐漸減退，加之又伴有高血壓、高血脂、糖尿病(DM)動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病的存在。它發(fā)生的概率就會越高。所以，術(shù)前義務(wù)告知，使患者對該疾病有個初步的認(rèn)識及高度重視，是防范事后糾紛發(fā)生和自我保護(hù)的有力措施。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 綜合預(yù)防

2.2.1.1 抗凝藥物預(yù)防

不同的疾病給藥的時間是不同的。如：THR一般術(shù)前當(dāng)晚即給予抗凝藥物應(yīng)用。其他疾病，于術(shù)后6 h開始啟用。一般常規(guī)使用低分子量肝素鈣0.4 ml、qd、皮下注射，持續(xù)使用7到10 d，特殊情況可延長2~3周，使用中，凡帶有引流管的，要密切注意觀察引流液的性質(zhì)、量、色、及速度。注意用藥的不良反應(yīng)，出血(包括牙齦出血)、皮下淤血、皮疹等過敏反應(yīng)。

2.2.1.2 物理預(yù)防

術(shù)后麻醉清醒后，床上被動運(yùn)動即開始。教會家人給予下肢由遠(yuǎn)端向近端，由下往上擠壓小腿肚到大腿的被動活動，起到機(jī)泵抵抗因臥床產(chǎn)生血流緩慢作用，促進(jìn)血液循環(huán)。另可進(jìn)行下肢機(jī)械性預(yù)防。如使用下肢關(guān)節(jié)活動器進(jìn)行下肢被動功能鍛煉。起步從30度開始，循序漸進(jìn)、由慢變快逐漸增大活動度，直到達(dá)到機(jī)體自身功能。術(shù)后2~3 d，根據(jù)患者病情恢復(fù)狀況，可由被動運(yùn)動轉(zhuǎn)向主動運(yùn)動，先向患者講述功能的作用，再教會運(yùn)動的方法和技巧，必要時，可向患者做一示范動作。同時給予不斷的鼓勵和贊揚(yáng)，增加患者的自信心。下肢可行背伸趾曲、直腿抬高、股四頭肌等收縮運(yùn)動。上肢可行伸展雙臂做擴(kuò)胸運(yùn)動、緊握雙拳、吹氣球等增強(qiáng)肺活量通氣量。

2.2.1.3 警惕VTE的發(fā)生

肺栓塞(PE)一般好發(fā)于術(shù)后恢復(fù)期的晚期，接近快出院的日子。在此類患者的護(hù)理中醫(yī)務(wù)人員切忌麻痹大意、掉以輕心?；颊呓つ繕酚^，病情人需要嚴(yán)密觀察，此時、患者若有不適的主訴，一定要引起高度重視。尤其是有胸悶、心慌等癥狀、需及時報(bào)告病情。為搶救贏得時間。

2.2.2 保持良好的心情

首先每日做到開窗通風(fēng)換氣，吸入新鮮空氣，趕走污濁氣味，趕走浮躁，換來一個好心情。為一天的健康奠定一個好的基礎(chǔ)，這點(diǎn)很重要。

3 出院指導(dǎo)

THR術(shù)后發(fā)生VTE的概率是TKR的兩倍。故THR患者在出院后在家中仍要繼續(xù)進(jìn)行抗凝藥物治療，且時間要長一些。一定要做好該患者的出院健康指導(dǎo)。如按時用藥，不良反應(yīng)的自我監(jiān)測，不適需及時就診的交代，包括電話咨詢或來院就診，均需一一告知，給予指導(dǎo)，讓患者在家也能自行遵醫(yī)治療，直到康復(fù)為止。

篇9

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血;臨床治療;原因分析

【中圖分類號】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0005-02

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，在我國無論是農(nóng)村，還是城市均居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。及時分析其病因并成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率是關(guān)系到產(chǎn)婦安危的重點(diǎn)[2]。產(chǎn)后出血的主要原因多見于子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，及時治療，對于做好圍產(chǎn)期的三級預(yù)防工作尤為重要。本文對我院近年來68例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并加以整理，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料:近年來我院收治的68例產(chǎn)后出血病例中，年齡在20歲～42歲，平均年齡27歲，初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦37例。其中18例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盤滯留引起產(chǎn)后出血、休克，收院治療；48例因產(chǎn)程延長、失血，由鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過500 ml者為產(chǎn)后出血。收治的68例病例中，出血500 ml以上者48例；1 500 ml～3 000 ml以上者20例。

1．3 測量方法：本院采取目測法和容積法。陰道分娩時，胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產(chǎn)婦臀下，至產(chǎn)后2 h取出，用量杯測量彎曲內(nèi)的血量。剖宮產(chǎn)分娩時，子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶積血，其余出血量方法與陰道分娩相似。

1．4 治療方法

1.4.1 補(bǔ)充血容量：盡快除去病因，入院后立即建立有效的靜脈通路，輸血、輸液。對于休克的嚴(yán)重病例，在吸氧的同時，立即用12號或16號留置針頭從肘正中靜脈穿刺，及時快速輸液，必要時兩路或三路輸液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因?yàn)殡S著時間的延遲，失血量不斷增多，休克可能從代償期轉(zhuǎn)入失代償期或從失代償期進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)期，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測。

1.4.2 及時有效止血：由于大部分的產(chǎn)后出血由宮縮乏力引起，因此按摩子宮刺激宮縮是簡便、快速而有效的治療方法，即一只手在恥骨聯(lián)合上按壓并將子宮上推，另一只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁做均勻有節(jié)奏的按摩，使子宮壁血竇閉合將宮腔內(nèi)的積血壓出，促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血的目的。在按摩子宮的同時，肌肉或靜脈注射縮宮素，或者米索前列醇直腸給藥等途徑迅速加強(qiáng)子宮收縮。

1.4.3 剝離胎盤：由于胎盤殘留在宮腔內(nèi)會發(fā)生變性壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時，會暴露其底部的血管,甚至也可在產(chǎn)后約10 d左右引起大出血[4]，所以要及時清除胎盤。大多滯留的胎盤或胎膜可以徒手進(jìn)行剝離，部分不能徒手取出者，可用大卵圓鉗鉗夾取出或用紗布擦拭宮腔取出。如果胎盤取出困難，手感覺不清楚附著的界限，又出血洶涌難止或并發(fā)DIC經(jīng)治療無效者，應(yīng)進(jìn)行子宮切除或結(jié)扎子宮動脈來挽救產(chǎn)婦生命。需要注意的是，目前育齡婦女引產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)增多，子宮內(nèi)膜受損程度嚴(yán)重，胎盤殘留的發(fā)生率隨之增加，因此，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時取出，若不能排除胎盤殘留時，應(yīng)探查宮腔[3]。

1.4．4 縫合裂傷：在確認(rèn)胎盤完全清除子宮收縮良好的情況下，應(yīng)仔細(xì)檢查是否伴有軟產(chǎn)道裂傷和程度，按解剖部位迅速縫合肌層及黏膜下層，最后縫合皮膚層。宮頸裂傷時可用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，檢查裂傷部位和深度，從裂傷最深部位開始連續(xù)扣鎖縫合。

1.4．5 糾正休克：產(chǎn)后出血嚴(yán)重者會導(dǎo)致失血性休克，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體主要器官的微循環(huán)流量不足，組織缺氧，使機(jī)體處于休克狀態(tài)。應(yīng)在入院后迅速及時補(bǔ)充血容量，同時給予高流量吸氧，提高血液中的氧含量，減少對腦細(xì)胞的損害，促進(jìn)休克的恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因：子宮收縮乏力42例，占61.76%，其中精神因素5例；胎盤因素18例，占26.47%。軟產(chǎn)道損傷6例，占8.82%，凝血功能障礙2例，占2.94%。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸：68例產(chǎn)婦給予輸液,輸血，止血，抗休克，以及根據(jù)病因做出相應(yīng)處理等治療措施后，均痊愈出院，平均出血量1250 ml,輸血950 ml。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因分析：導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見原因有：宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占出血總數(shù)的40%～90%[5]，以上原因可以在一個病例中同時出現(xiàn)或相互影響或互為因果。子宮不能正常收縮,便不能壓迫胎盤剝離后的血竇止血。造成子宮收縮乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括：精神過度緊張導(dǎo)致恐懼分娩、精神受到刺激、過度疲勞、產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、急產(chǎn)、使用鎮(zhèn)靜劑過多或麻醉過深，孕婦合并肝臟及心臟疾病、血液病等。局部因素包括子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展，影響肌纖維縮復(fù),巨大兒、雙角子宮、子宮肌瘤、膀胱直腸過度充盈及卵巢囊腫阻礙子宮收縮。高產(chǎn)孕婦和初產(chǎn)孕婦，尤其是年齡≥35周歲的產(chǎn)婦，其身體器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時宮縮乏力，容易導(dǎo)致出血量增加；初產(chǎn)孕婦較經(jīng)產(chǎn)孕婦更緊張；妊娠高血壓綜合征患者，其子宮纖維缺血、缺氧、子宮肌主組織水腫，凝血功能障礙等，勢必影響產(chǎn)后子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.2 產(chǎn)后出血的診斷：分娩中要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血量是正確診斷和處理產(chǎn)后出血的前提,目前臨床上使用的測量出血量的方法有目測法、容量法、稱重法、面積法。①目測法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估量；②容量法：量杯測量流于彎盤內(nèi)的血液[6]；③稱重法：事先稱產(chǎn)包、敷料等質(zhì)量，產(chǎn)后再稱質(zhì)量，前后相減所得結(jié)果的質(zhì)量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)[6]；④面積法：按浸潤兩層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計(jì)血量2 ml，10 cm×10 cm計(jì)血量5 ml，15 cm×15 cm計(jì)血量10 ml[7],其中稱重法較為準(zhǔn)確,但程序相對復(fù)雜，容量法簡單易行,在基層容易操作,只是需要掌握好放彎盤的時間,即胎兒娩出后立即將彎盤放在產(chǎn)婦的臀下開始計(jì)量出血量。

3.3 產(chǎn)后出血的治療：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，就必須立即補(bǔ)充血容量并止血，這是緊急治療和預(yù)防出血性休克的關(guān)鍵。一方面應(yīng)及時輸液、輸血，積極補(bǔ)充血容量，維持重要臟器功能。另一方面要及時找出出血原因，立即止血。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，因此，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力所致產(chǎn)后出血者，應(yīng)及時使用宮縮劑或按摩子宮。另外，子宮陰道填塞止血法。[8]也是一種古老而常用的控制宮縮乏力性出血的有效措施。如有胎盤滯留，則視產(chǎn)婦情況進(jìn)行人工剝離胎盤術(shù)或清宮術(shù)，必要時可行子宮切除術(shù)。若發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)清除血塊，仔細(xì)縫扎止血?？傊鶕?jù)產(chǎn)婦的具體情況選擇最安全最合適的治療方法。

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篇10

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；腹腔鏡；低分子肝素；氣壓治療

Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research

PENG Xue-feng

（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.

Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment

下肢深靜脈血栓是在住院患者中是一種常見疾病，特別是在外科住院患者中。下肢深靜脈血栓的形成的發(fā)生率在普通外科19%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展及普及，腹腔鏡手術(shù)在各個科室的各個領(lǐng)域都應(yīng)用廣泛，許多開放式手術(shù)在腹腔鏡技術(shù)的開展下已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口感染率下降，患者痛苦減輕，損傷小，住院時間短等諸多優(yōu)勢，受到患者和醫(yī)生的青睞。但手術(shù)操作空間小，難度較開放手術(shù)增大，時間相對較長，氣腹對患者的循環(huán)的影響，加上患者在病態(tài)基礎(chǔ)之上在靜脈淤滯、血液粘滯度增高等因素，增加了深靜脈血栓塞形成的并發(fā)癥。血栓形成的三大因素：血管壁的損傷；血流緩慢；血液粘滯度增加[2]。因腹腔鏡手術(shù)中由于二氧化碳?xì)飧沟淖饔?，血液循環(huán)的影響，下肢靜脈血液回流受阻，腹腔鏡手術(shù)可以誘導(dǎo)凝血活性，血小板活化.增加了手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后患者深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理十分重要。

1臨床資料

.1.1一般資料 本院2012～2013年在普外科行腹腔鏡手術(shù)550例，其中成人疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)145例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)89例，闌尾炎110例，小兒疝155例，結(jié)腸癌根治術(shù)51例，年齡1～85歲，平均52歲，體重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間2～6h，平均3.5h。 發(fā)生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，雙下肢1例。直腸癌左下肢3例，闌尾炎3例，小兒疝0例，結(jié)腸癌3例。時間為術(shù)后4～7d。臨床表現(xiàn)為不同程度下肢腫脹、疼痛、 活動受限，站立或行走時加劇等。

1.2方法 臥床休息，抬高患肢，給予抗凝、溶栓等綜合治療措施，經(jīng)治療護(hù)理后，9例患者患肢臨床癥狀均消失。

2圍手術(shù)期的預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教 普外科腹腔鏡手術(shù)患者是DVT高危人群，因高齡及時間長對患者的病理生理改變較大導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后容易并發(fā)DVT，如果術(shù)前無預(yù)防措施，患者小腿血栓的發(fā)病率將會增加。因此腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期的宣教是非常重要。管床護(hù)士術(shù)前應(yīng)該給患者講解下肢深靜脈血栓形成的病因、病理生理、后果及預(yù)防措施，講解下肢深靜脈血栓的常見癥狀，并告知患者如有下肢疼痛及腫脹及時告知護(hù)士及醫(yī)生；術(shù)前特別向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動的意義，因腹腔鏡術(shù)中存在對下腔靜脈的壓迫造成靜脈回流受限，術(shù)后存在靜脈淤滯、血液高凝等因素。遂術(shù)后應(yīng)給患者按摩雙下肢，促進(jìn)血液的回流，多飲水水，降低血液粘滯度，保持大便通暢降低腹壓，排尿不暢及時安置尿管。

2.2術(shù)后預(yù)防

2.2.1 術(shù)后早期下床活動，不能下床的在床上活動，促進(jìn)靜脈血液回流腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)早期采取主動和被動運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈血流通暢，以防血栓的形成。尤其手術(shù)時間較長的患者，在麻醉清醒前，護(hù)士或家屬需被動按摩患者的雙下肢腓腸肌，并做足踝被動運(yùn)動。作踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，或采用直流電刺激小腿肌肉收縮，手術(shù)后開始使用循序彈力襪到出院，均有助于加速靜脈回流。在病情允許的情況下，可翻身活動，拔尿管后鼓勵患者盡早下床活動，促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.2 早診斷早治療。DVT分三種類型，外周型，中央型，混合型。發(fā)生早期，表現(xiàn)為下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹、皮膚溫度增加和低熱等。最常見的為腫脹及小腿的疼痛。術(shù)后管床護(hù)士應(yīng)對腹腔鏡手術(shù)的患者增加巡視病房的次數(shù)，密切觀察患者的下肢有無腫脹，及詢問患者下肢無疼痛，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。對出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的癥狀確診后，金標(biāo)準(zhǔn)為下肢深靜脈造影，但是深靜脈造影為有創(chuàng)檢查，多普勒檢查成為我們的首選，且彩超檢查準(zhǔn)確率較高[4]，所以應(yīng)立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確診斷及類型，囑患者臥床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心臟平面，禁止擠壓，以血栓子脫落發(fā)生肺栓塞，同時嚴(yán)密觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、呼吸困難、咯血等情況，及及時監(jiān)測患者的氧飽和度，如此系列癥狀警惕肺栓塞可能。

2.2. 3抗凝治療 惡性腫瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者發(fā)生首次深靜脈血栓的形成都與腫瘤有關(guān)[5]。加上這些患者高齡、肥胖、高血壓、糖尿病更增加血液粘稠度，術(shù)中加上腹腔鏡氣腹的影響，手術(shù)創(chuàng)傷在相對增加，手術(shù)及氣腹時間不斷延長脈回流，術(shù)后患者因疼痛暫不能活動，這些均為腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的高危因素。對這些患者術(shù)前首先應(yīng)治療患者的基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期的處理要達(dá)標(biāo)，盡量降低患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成的可能性，結(jié)合血液流變學(xué)結(jié)果，酌情給予抗凝藥物，如低分子肝素，在我們普外二科，低分子肝素抗凝起著重要的作用，對防止DVT的發(fā)生有積極作用[6]。成人疝，直腸癌，闌尾炎，結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)為對象，根據(jù)我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成的回顧性隊(duì)列研究表明，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2=0.864 ，χ2檢驗(yàn)0.25

2.2.4氣壓治療 氣壓治療儀的治療原理是依據(jù)流體力學(xué)原理、三級壓力系統(tǒng)理論設(shè)計(jì)而成的，套在肢體上的套筒共分為12個腔，1～4腔充氣量為設(shè)定壓力的100%，5～8腔充氣量為80%，9～12腔充氣量為60%。充氣時相繼從遠(yuǎn)心端開始，達(dá)到所需壓力且保持一定的充盈狀態(tài)，然后壓力排除，經(jīng)過30s左右的間歇，再開始一個新的空氣循環(huán)過程。如此反復(fù)進(jìn)行，能夠促使淤血靜脈排空促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，改善微循環(huán)。預(yù)防凝血因子的聚集以及對血管內(nèi)膜的粘附，防止靜脈血栓的形成，且增加纖溶系統(tǒng)的活性。同時通過由遠(yuǎn)心端到近心端依次地充、放氣過程，將淤積的淋巴液、組織液推回血液循環(huán)中，加速靜脈血流速度，消除淋巴水腫[7]。跟循序彈力襪原理一致，對預(yù)防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年購回氣壓治療儀器一臺，遂行前瞻性隊(duì)列研究，預(yù)計(jì)氣壓治療儀對預(yù)防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2=6.197 ，χ2檢驗(yàn)0.01

3討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，及患者對美觀的要求，腹腔手術(shù)已廣泛應(yīng)用到各個領(lǐng)域，且越來越多的手術(shù)開始發(fā)展走向腹腔鏡，所以腹腔鏡手術(shù)造成下肢深靜脈血栓形成也成為臨床上常見的疾病。腹腔鏡手術(shù)造成患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素是多方面的，腹腔鏡手術(shù)中氣腹、手術(shù)的，麻醉的深淺影響，患者本身高血脂、 高血糖、 高血壓、高膽固醇的影響，加上術(shù)前禁食禁飲，患者本身為惡性腫瘤，患者血液淤滯，血液粘稠度增加，增加了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的危險性，所以術(shù)前的宣教，術(shù)后的理療及醫(yī)生的適當(dāng)抗凝治療，可減少患者下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的形成。

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