導語：如何才能寫好一篇臨床醫(yī)學外科學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1、基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容

臨床醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)學院校的重點專業(yè)，經(jīng)過實際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識分割過細、內(nèi)容陳舊、實踐環(huán)節(jié)薄弱﹑課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實際需要，參考學生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習常用的急救治療技術(shù)，如心肺復蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關(guān)節(jié)復位、骨折固定實用性教學內(nèi)容。

2、采取專題講座的教學模式

在96個學時有限的時間內(nèi)不可能全部講授外科學的內(nèi)容，再者學生既往已經(jīng)學習了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內(nèi)容要選擇學生實用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點開設的幾個講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學生們既掌握了臨床知識和動態(tài)又使基礎(chǔ)知識得到系統(tǒng)及強化。

3、建立外科學網(wǎng)絡教學平臺

網(wǎng)絡教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統(tǒng)教學中的難點，拓寬學科知識和視野。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補學生參加面授輔導的困難和不足，又提高了集中面授輔導時的教學效率。

4、強化臨床思維訓練

根據(jù)具體的教學內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導學生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓練作為主要教學內(nèi)容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學習興趣。采用“任務驅(qū)動”教學方法，將部分教學內(nèi)容制定出工作任務，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務的同時，既掌握了外科知識又訓練了臨床思維能力。另外，教師在教學過程中應多采用啟發(fā)式、討論式教學。

5、完善教學質(zhì)量測評體系

既往結(jié)課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20％計入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用。通過考試的引導也進一步培養(yǎng)學生的自學能力，著重知識的橫向聯(lián)系，提高學生的臨床思維分析能力。

6、考查指標及評分

從學生結(jié)課后的客觀成績和學生對教學內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30％和70％，兩者相加即為外科結(jié)課成績。調(diào)查兩組學生對的外科教學內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業(yè)知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。

7、統(tǒng)計學方法

將考試成績及問卷結(jié)果進行整理、核對，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1、2009級學生調(diào)查問卷結(jié)果

對167名2009級學生進行調(diào)查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12％）、教學內(nèi)容不符合實踐工作的需求（48.56％）、教師專業(yè)水平或教學水平不足（25.75％）、考試監(jiān)管不力（12.65％）4個因素位居前列。

2、兩組外科學期末考試成績比較

統(tǒng)計顯示，實驗組外科學結(jié)業(yè)成績?yōu)椋?4.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3、兩組學生問卷調(diào)查情況

實驗組學生外科專業(yè)知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組均較優(yōu)。3討論臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育對基層高端醫(yī)學人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會環(huán)境、教學方法、教學內(nèi)容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的提高受到一定程度的制約。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學質(zhì)量，也不適應基層的實用型技能人才的培養(yǎng)需求。本研究通過對2009級學生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內(nèi)容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。

三、結(jié)語

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【摘要】

外科臨床醫(yī)學教育不同于理論教育，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才，需要構(gòu)建新的臨床醫(yī)學教學模式。文章從建構(gòu)主義理論內(nèi)涵，借鑒建構(gòu)主義理論構(gòu)建新型外科臨床醫(yī)學教學模式，探討采用建構(gòu)主義改革外科臨床教學的理論基礎(chǔ)與應用。

【關(guān)鍵詞】 建構(gòu)主義 外科臨床 教學

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科臨床教學是一門實踐性較強的學科，對在外科學習階段的臨床醫(yī)學生來說，單純的理論知識以及對疾病的認識和治療是不夠的，外科基本操作對醫(yī)學生是一項最基本和必須掌握的技能，同時外科疾病可以通過手術(shù)證實術(shù)前的診斷并能夠達到對疾病再認識，從而實現(xiàn)知識的強化和升華。因此，對外科疾病的認識更強調(diào)理論與實際的結(jié)合，并在結(jié)合中達到融合貫通，筆者根據(jù)外科疾病與外科教學的特點，在外科臨床教學中把患者作為中心，依據(jù)建構(gòu)主義理論進行設計場景，把醫(yī)學基礎(chǔ)理論、臨床知識、疾病實際表現(xiàn)和外科基本技能結(jié)合起來，讓學生在實際的環(huán)境中將基礎(chǔ)理論、臨床知識和技能與外科操作實現(xiàn)融會貫通，進而實現(xiàn)從理論認知到理論與疾病的診斷、治療和外科操作相結(jié)合的知識體系建構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

1 建構(gòu)主義理論的基本內(nèi)涵和構(gòu)建外科臨床教學新模式

建構(gòu)主義是認知主義的進一步發(fā)展，是當代歐美國家興起的一種社會科學理論，在教學方面建構(gòu)主義認為學習是建構(gòu)的過程，強調(diào)學習的非結(jié)構(gòu)性和具體情境性以及學習中社會性及其相互作用，建構(gòu)主義提出了情境性教學模式，通過自上而下的教學設計、使學習者在具體的環(huán)境中通過自身的參與主動建構(gòu)知識體系，通過合作學習和交互式教學而實現(xiàn)的相互作用在學習中的作用[1]。建構(gòu)主義關(guān)于知識與學習的見解和觀點在國內(nèi)外教育領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛的影響。他們認為:知識具有情境性，學習是一個積極主動的建構(gòu)過程，學生不是被動接受知識，而是通過自己原有知識經(jīng)驗，主動對知識做出合理的解釋，教師是學生學習的幫助者、促進者和學習伙伴，教學的目標與任務是發(fā)展學生的主體性，重視教學活動與主體交往，重視教學策略，重視發(fā)展性評價，重視現(xiàn)代教育技術(shù)的運用，重視教學模式的建構(gòu)等。

外科臨床教學不同于理論教學，帶教老師的教育思想、教學理論、教學目標、課程及其結(jié)構(gòu)、教學條件、教學程序和教學評價這六個教學中的關(guān)鍵因素都與理論教學不同。外科臨床教學必須要強調(diào)學生的主體地位，重視對學生創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)，同時帶教老師和學生之間也是不同于理論課程教學中的關(guān)系，而是一種新型師生關(guān)系。因此，我們必須以培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的新型醫(yī)學人才為根本目的，積極借鑒建構(gòu)主義理論，充分依靠外科臨床教學中的先天優(yōu)勢，實現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實踐整合的優(yōu)化，努力創(chuàng)造出一種以建構(gòu)主義理論指導的，體現(xiàn)學生本位、重視能力培養(yǎng)、適合培養(yǎng)新型醫(yī)學人才的教學模式[2，3]。構(gòu)建既能與國際醫(yī)學教育標準接軌，又符合中國國情，并為打破舊的以傳授知識為主的教育思想與觀念的束縛，建立以建構(gòu)主義理論為主要理論依據(jù)，以“培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)新能力”為基本取向，教學過程以“學生為主”、“能力為本”、“探究活動為動力之源”的外科醫(yī)學臨床教學新模式。

2 外科臨床教學具有建構(gòu)主義教學的先天優(yōu)勢

臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生的一個重要過程。3年的醫(yī)學基礎(chǔ)理論學習結(jié)束后，學生已經(jīng)具備了基本的醫(yī)學理論知識。為進一步深入學習臨床醫(yī)學的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎(chǔ)。如何在該基礎(chǔ)上完成從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學教學的重點。在這一階段不僅是單純的對前3年基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)知識的復習、回顧和再現(xiàn)，而是多學科基礎(chǔ)理論在臨床上的運用和實踐，同時又要培養(yǎng)正確的思維方式，掌握理論指導實踐的具體方法，培養(yǎng)從事臨床醫(yī)學工作的技能，學習臨床工作的理論和實踐，如果說前三年的教學是理論的教學，那么臨床實習就是理論在實踐中的運用和綜合，同時又是在學習中對基礎(chǔ)理論的加深和升華，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)折點[4]。

臨床實習中學生面對的是患者，每一個患者都是一個現(xiàn)實的情景，尤其是外科，如果教師能夠積極地引導，配合適當?shù)慕虒W技巧，將是一個有趣和有效的方法，對學生知識的建構(gòu)將起到有效的促進。建構(gòu)主義認為學習是以個體的原有知識經(jīng)驗為基礎(chǔ)，在社會交互作用中，主動建構(gòu)內(nèi)部心理表征和新知識意義的過程。在這種模式下教師主要是對學生學習進行指導和適時的幫助，使學生在主動與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、外科手術(shù)證實、交流互助實現(xiàn)對理論的再現(xiàn)和回顧，達到多學科理論與實踐的融合和應用，進而把前期基礎(chǔ)學習中各學科相互獨立的知識點進行再現(xiàn)、連接和重組，完成知識、技能和理論之樹的構(gòu)建。在整個教學過程中教師起著組織者、指導者、幫助者、促進者和示范者的作用，利用臨床上以病人為中心的多種學習環(huán)境要素，充分發(fā)揮學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性，最終達到使學生有效地實現(xiàn)對當前所學知識的意義建構(gòu)的目的。

3 外科臨床教學中建構(gòu)主義教學模式的具體實施方式

3.1 以學生為中心創(chuàng)造自主建構(gòu)知識體系的教學模式 在外科臨床教學中，堅持學生自己主動建構(gòu)臨床知識體系原則，教師在教學過程中起指導、促進和幫助作用。在結(jié)束基礎(chǔ)課的學習階段之后，學生已經(jīng)具備一定的醫(yī)學理論知識并建構(gòu)了最基本的醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)體系，他們有能力進一步豐富和完善自己的醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)體系。通過主動的建構(gòu)過程，學生能夠形成其特有的思維方式，能夠獨立地解決所面臨的問題。對臨床工作能力的培養(yǎng)具有積極作用[5]。

3.2 以病人為中心設計相應的問題情境 知識的建構(gòu)需要從環(huán)境中獲取信息，學習環(huán)境是學生獲取知識的重要場所。在外科臨床教學過程中，建立一個生動、逼真及實用的學習環(huán)境有助于學生獲得更多的醫(yī)學知識，利于學生的知識體系建構(gòu)，更有利于在實踐中運用前期所學的理論知識。在臨床醫(yī)學教學過程中還要注重問題情境的設計[6]。根據(jù)外科的基本結(jié)構(gòu)和特點，提出相應的不同層次的問題及解決問題的多種方法，讓學生在手術(shù)前先通過自己總結(jié)、探索和認知，然后再通過參觀或參與手術(shù)證實學生自己術(shù)前的判斷。吸引學生的注意力和學習興趣，激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維和主動性學習精神，通過問題情境使學生進行聯(lián)想，通過參與手術(shù)來修正自己的判斷，利用原有認知結(jié)構(gòu)中的經(jīng)驗，去認知、吸收和同化當前所學的新知識，在運用已經(jīng)掌握的方法去解決新問題的過程中發(fā)現(xiàn)和建立新的方法，進而在新舊知識之間建立正確的聯(lián)系。

3.3 通過教師-學生-患者之間的交互式學習和交流，強調(diào)在建構(gòu)中的互動作用 教師在安排教案、教具和病例要有選擇性，教學實施過程中要注重學科的基本結(jié)構(gòu)與學生的知識結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系，引導學生根據(jù)自身的特點建構(gòu)與外科相符的知識結(jié)構(gòu)體系，使學生在學習過程中不斷地感知、觀察和理解，以自身的認知結(jié)構(gòu)與學科的基本結(jié)構(gòu)交互作用，豐富和修正自身的知識體系[7]。

另外，外科臨床教學中重視指導學生討論和交流。鼓勵學生之間的學習互助。利用計算機輔助教學技術(shù)實現(xiàn)人機交互及遠程交互，利用多媒體和手術(shù)實時視頻的方式讓學生直接看到疾病在體內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)。通過建構(gòu)的互動作用，使教師和學生的思維與智慧被整個群體共享，促進教師教學水平的提高和改進，提高學生的整體醫(yī)學知識水平[8]。

參考文獻

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3 Whitman N.A review of constructivism:understanding and using a relatively new theory，F(xiàn)am Med，1993，25(8):517-521.

4 沈慧，李敏.建構(gòu)主義理論對醫(yī)學教育的啟示.西北醫(yī)學教育，2007，6:68-69.

5 Colliver JA，Constructivism:the view of knowledge that ended philosophy or a theory of learning and instruction.Teach Learn Med，2002，14(1):49-51.

6 厲英超.建構(gòu)主義理論與臨床醫(yī)學教學設計.西北醫(yī)學教育，2003，3:84-86.

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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學思維；傳統(tǒng)醫(yī)學；臨床教學

收稿日期：2011-12-18

作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學和手術(shù)外科學教學中培養(yǎng)學生“循證醫(yī)學”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫(yī)學的概念

           循證醫(yī)學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學在20 世紀90年代取得了新的進展，現(xiàn)今循證醫(yī)學的教育觀念與教育模式已成為當今醫(yī)學教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。

        2  循證醫(yī)學的最新性原則

         傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學教學必須和科學技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學，搜集最新證據(jù)、科技文獻信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學中。

        3  培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

        3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

         要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學教學的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學教學思維注重創(chuàng)新能力與學生的自學能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學生能夠運用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維是應注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習，引導學生自我學習，把死學變?yōu)榍蓪W，提高學習效率； 不應只是把學生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學實踐。

教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。

        3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

         在手術(shù)外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。

        4  結(jié)論

         循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學不僅適合在手術(shù)外科教學，還值得在其他醫(yī)學領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。

        參考文獻：

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        [3]王建華.循證醫(yī)學教育應具備的教學觀與方式的探討[j].醫(yī)學教育探索,2006(1):63-64.

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特點一:我校招收的臨床醫(yī)學留學生大多受到良好的英語教育，具有較強的英語閱讀和寫作能力，但是這些學生的英語發(fā)音普遍帶有濃重的地方口音，成為師生交流的一大障礙，針對這一問題我們采取的最簡單有效的方法就是多溝通，逐漸使得留學生和授課教師能夠彼此熟悉和接受對方的語音語調(diào)及表達方式。特點二:留學生思維活躍，喜歡課堂提問，自備許多原版英文教材，善于使用計算機并能充分利用豐富的網(wǎng)絡資源進行補充學習，因此知識面相對較廣，這也給我們授課老師帶來了挑戰(zhàn)，解決這一問題的方法是注重帶教老師的培養(yǎng)及各方面能力的提升，例如認真?zhèn)湔n，制作圖文并茂，聲像俱佳，形象生動的教學課件。對于那些用文字難以表達的、動態(tài)的、要求直觀形象反映的對象，可以選擇或制作適當?shù)膭赢嫛⒁曨l，讓留學生更為直觀的理解和把握。例如，在講述胸外傷所導致的反常呼吸時，我們引入了一小段動畫，使本來生硬難懂的反常呼吸過程，變得簡單易懂;在講授胸外科基本臨床操作時，通過小片段的胸腔穿刺和胸腔閉式引流英文版錄像，為學生直觀地展示了臨床操作的方法和注意要點，從而加深了學生的記憶。特點三:留學生普遍自律性比較差、缺乏對職業(yè)行為規(guī)范和責任感的認識，鑒此，除了醫(yī)學知識和臨床技能的教育，我們也非常注意留學生職業(yè)道德和職業(yè)自豪感的培養(yǎng)，制定嚴格的管理制度，由醫(yī)院醫(yī)教科的管理老師負責對學生的見習、實習進行嚴格的考勤，凡嚴重遲到、早退超過三次的學生將被禁止后續(xù)的見習、實習課程，為了避免給患者留下不好的印象或拒絕問診和試教，我們要求學生在醫(yī)院學習期間必須穿著白大褂，凡著便裝或穿拖鞋的學生禁止進入病房進行見習或?qū)嵙暋Ｍㄟ^多年的嚴格管理，學生也逐漸意識到職業(yè)行為規(guī)范和責任感教育的重要性，態(tài)度也由原先的抵觸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的配合。

二、參與《醫(yī)學漢語》教學的必要性

為了讓留學生更好的適應后期臨床見習、實習，學院為留學生設置醫(yī)學漢語課程的學習，并安排部分臨床科室醫(yī)生參與該課程的授課。《醫(yī)學漢語———實習篇》教材的內(nèi)容主要是醫(yī)院住院部各科室常用的漢語，也涉及門診常用漢語，具體來說，包括醫(yī)院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結(jié)構(gòu)的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫(yī)生與病人的日常用語、實習醫(yī)生與指導醫(yī)生的日常用語。例如《醫(yī)學漢語———實習篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負責給留學生講授的，課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程，在授課過程中，我們要求學生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果所涉及的中文，例如，涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽，有時伴有心慌、胸悶等”，有關(guān)體征的中文“收縮期雜音”，我們還會給學生展示典型先天性心臟病患者的X光片，讓學生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學特點。通過參與該課程的教學、與學生的接觸交流，一方面逐步適應了學生的濃重語音，另一方面為學生后期進入心胸外科見習、實習過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發(fā)生發(fā)展的理解奠定更為堅實的基礎(chǔ)。

三、標準化病人在胸外科教學中的運用

標準化病人(standardizedpatient，SP)最早是由Barrows和Abrahamson提出的，現(xiàn)已廣泛應用于衛(wèi)生職業(yè)教育的各個領(lǐng)域。其定義為“經(jīng)過培訓的、能夠準確模擬某種特定疾病特征的正常人”。2004年美國首次在USMLE的考試中采用SP的方法。標準化病人自20世紀90年代初才引入我國，90年初華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學等幾所國內(nèi)知名醫(yī)學院校聯(lián)合嘗試培養(yǎng)了中國第一批標準化病人。10多年間，已有部分醫(yī)學院校將OSCE用于醫(yī)學生臨床技能評估，并已證實其評價醫(yī)學生臨床能力的有效性及可靠性，本院2010年1月起公開招聘“標準化病人”40人，經(jīng)過培訓后，留用15人。目前繼在卓越醫(yī)師班學生投入使用SP病人后，我院為進一步提高留學生臨床教學效果，根據(jù)各個科室自身情況，已在部分科室投入使用英文版標準化病人，這些標準化病人來自于有較好英語能力的國內(nèi)醫(yī)學生，并通過標準化病人英文版課程培訓，包括:(1)醫(yī)學英語尤其是心胸外科專業(yè)英語的培訓。(2)表演和溝通能力的培訓，主要包括病史表達、體格檢查、疾病尤其心胸外科常見疾病模仿以及與實習生的言語交流。

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日新月異的科技進步不斷促使人們對心血管疾病的認識更加深入,而且推動著相關(guān)學科日趨融合。在過去的2005年,國內(nèi)外心血管外科學同樣取得了長足進步,尤其體現(xiàn)在心力衰竭外科、微創(chuàng)心臟外科及復雜先心病外科等方面。

心力衰竭外科

心衰已日益成為一個嚴重的公眾健康問題。由北京阜外心血管病醫(yī)院進行的國人死因調(diào)查顯示,心血管疾病是中國成人的首要死因,而在因心臟病死亡的病種中,心衰位居第三位。但目前對于心衰的外科治療手段仍十分缺乏。隨著各種常規(guī)治療手段的普及,急重癥及晚期心臟病的治療,已經(jīng)成為心血管外科領(lǐng)域面臨的一大挑戰(zhàn)。

心臟移植

作為晚期心衰治療的最終方案――心臟移植在國內(nèi)不僅移植數(shù)量明顯增多,而且療效和安全性大為提高。阜外醫(yī)院報告了1年半內(nèi)連續(xù)43例心臟移植病例無早期死亡的結(jié)果;北京安貞醫(yī)院報告,5年內(nèi)42例心臟移植術(shù)后患者早期死亡率約為2%;福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院報告,3年內(nèi)連續(xù)21例心臟移植病例早期無死亡。由于目前國內(nèi)器官移植供體還十分匱乏,所以相當部分供心需要遠距離取材,上海復旦大學附屬中山醫(yī)院報告了22例冷缺血時間超過4小時的供心保存經(jīng)驗。同樣由于缺乏供體,有可能無法嚴格按照現(xiàn)有的ABO血型標準,部分醫(yī)院進行了跨血型心臟移植的嘗試。

但國內(nèi)心臟移植術(shù)后患者的隨訪及中遠期生存狀態(tài)仍有待改善?？上驳氖?多數(shù)開展心臟移植的醫(yī)院已開展了術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫的建設,阜外醫(yī)院開展了心肌活檢結(jié)合血管超聲的隨訪研究,以提高移植術(shù)后患者遠期的生活質(zhì)量和生存率。

作為心衰或外科術(shù)后的支持,心室機械輔助和體外膜肺技術(shù)已成為國內(nèi)心臟中心努力發(fā)展的一個方向。阜外醫(yī)院1年內(nèi)連續(xù)安裝體外膜肺24例,包括嬰兒大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后心室鍛煉,擴張性心肌病移植前支持等;同期完成左心輔助設備安裝11例,其中1例輔助后接受心臟移植,輔助的成功撤離率達62%。

細胞移植

細胞移植作為一項心衰治療的輔助手段也得到開展。比利時Hasselt大學報告了冠脈搭橋術(shù)中直視下心肌內(nèi)注射骨髓單核細胞的隨機雙盲研究,顯示術(shù)后4個月細胞移植組心功能有更好的改善,但由于例數(shù)偏少(20例),細胞移植的有效性仍需接受更嚴格的臨床論證。國內(nèi)也有在搭橋術(shù)同時行骨髓單核細胞移植的報告,但目前在細胞移植的途徑、細胞選擇、移植后細胞示蹤等基礎(chǔ)研究方面還需做大量的工作,因此對細胞移植的臨床應用,應該持十分慎重的態(tài)度。

微創(chuàng)心臟外科

體外循環(huán)的避免和隱蔽切口的選擇是上世紀90年代以來微創(chuàng)心臟外科學的兩個標志性技術(shù)。最近幾年,隨著腔內(nèi)介入治療學和影像醫(yī)學的發(fā)展,另外一種微創(chuàng)技術(shù)應運而生,即外科和介入技術(shù)同期“復合(Hybrid)”手術(shù)。其核心理念就是在一個較特殊的手術(shù)室,外科醫(yī)師進行開胸術(shù)后在實時影像學指引下使用介入器械,結(jié)合其他常規(guī)心臟外科手術(shù)完成心臟病的治療。

美國哥倫布兒童醫(yī)院報告了使用Hybrid技術(shù)(開胸后雙側(cè)肺動脈捆綁+動脈導管支架置入+房間隔球囊擴大術(shù))Ⅰ期治療29例新生兒左心發(fā)育不良綜合征,由于避免了體外循環(huán),患兒術(shù)后的生存率較高。第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院報告了4年內(nèi)200例開胸后房間隔缺損封堵的經(jīng)驗。阜外醫(yī)院采用在實時超聲的引導下于1年內(nèi)實施各類Hybrid手術(shù)22例,包括新生兒室間隔完整型肺動脈閉鎖(經(jīng)右室肺動脈瓣球囊成形+體肺分流術(shù))、合并房缺的冠心病(經(jīng)房缺損封堵+非體外循環(huán)下冠脈搭橋)、嬰兒重度肺動脈瓣狹窄、多發(fā)性室間隔缺損術(shù)中封堵等。由于開胸后實施介入治療,所以沒有經(jīng)皮途徑對球囊和輸送鞘管大小的限制,同時由于直視下操作,可以同期對合并的心臟病變進行矯治。Hybrid技術(shù)還需要臨床積累更多經(jīng)驗。但因在很大程度上避免體外循環(huán),且在實時影像學的指引下可以實時評估手術(shù)療效, 所以Hybrid技術(shù)很可能成為未來微創(chuàng)心臟外科學發(fā)展的主要方向。

在上海召開的國際微創(chuàng)心臟外科協(xié)會冬季論壇上,阜外醫(yī)院首次提出了將傳統(tǒng)心外科技術(shù)與現(xiàn)代介入治療技術(shù)融為一體的“一站式復合技術(shù)”或“開胸后復合式心臟外科”的概念,引起了國內(nèi)外同行的關(guān)注。

先天性心臟病外科

我國新生兒及復雜先心病的外科水平與國際上尚有較大差距,尤其是近年一些國外兒童中心不僅在一些如大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等復雜先心病的手術(shù)成功率已經(jīng)接近簡單先心病的水平,而且開創(chuàng)了胎兒心臟外科的新時代和結(jié)合介入手段的各式“復合”手術(shù)。在過去的一年中,我國先心病外科也有明顯的進步。

上海新華醫(yī)院總結(jié)了4年內(nèi)107例實施大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒的冠脈解剖類型和治療結(jié)果,指出國內(nèi)患兒中合并室間隔缺損的完全性大動脈轉(zhuǎn)位冠脈畸形發(fā)生率高達40%,并對畸形的特點進行了描述,對我國動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的推廣具有很好的指導意義。阜外醫(yī)院報告了4年內(nèi)60例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)驗,同時針對國內(nèi)患兒就診晚、肺動脈壓力偏高的特點,討論了手術(shù)指征的選擇。雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)也在國內(nèi)得到開展,總醫(yī)院報告了7例以Senning+Rastelli術(shù)為主對矯正性大動脈轉(zhuǎn)位的外科治療。針對大動脈轉(zhuǎn)位患兒存在的左室流出道狹窄和(或)肺動脈狹窄,阜外醫(yī)院對常規(guī)REV和Nikaidoh術(shù)式進行改良,不僅患者可以獲得完全的解剖矯治,而且為提高其遠期生存質(zhì)量提供了更合理的治療手段。

合并室間隔缺損、主要體肺側(cè)支的肺動脈閉鎖的外科治療一直是先心病外科學的難點所在。對主要體肺側(cè)支進行融合重建肺固有動脈的UFO(unifocalization)手術(shù)被認為是此類患者為數(shù)不多的外科選擇之一。澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院對82例UFO術(shù)后的患兒進行了長達20 年的隨訪,認為由于重建后新的肺固有動脈易于發(fā)生堵塞而且缺乏生長性,所以UFO手術(shù)可能并不能使此類患者獲益。研究者指出,對此類患兒應盡早實施體肺分流術(shù)而非融合手術(shù)。由于該研究為回顧性研究,所以UFO手術(shù)是否有效仍有待于未來的研究驗證。

右室流出道重建是先心病外科的主要內(nèi)容之一,合適的血管替代材料則是流出道重建手術(shù)開展的要點。英國學者報告了經(jīng)皮支持型牛頸靜脈管道置入重建右室肺動脈連接的經(jīng)驗。阜外醫(yī)院、中南大學湘雅二院相繼報告了使用完整的國產(chǎn)牛頸靜脈管道和補片重建流出道的早期療效,提示其有著較好的血流動力學表現(xiàn),但長期療效尚待隨訪研究。

瓣膜外科

瓣膜外科在我國已經(jīng)日趨成熟,尤其是瓣膜置換術(shù)已經(jīng)成為相當普及的外科技術(shù)。上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院回顧了25年內(nèi)3416例單純二尖瓣置換手術(shù)病例,患者手術(shù)死亡率約3%,20年累計生存率為86%,他們認為,合理選擇手術(shù)時機,重視三尖瓣關(guān)閉不全和心律失常的處理,積極防治風濕病復發(fā)有助于改善預后。

目前對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征和術(shù)式仍存在一定的爭議,而各種非體外循環(huán)下經(jīng)皮或經(jīng)胸途徑的二尖瓣成形技術(shù)正逐步走向臨床應用。Coapsys瓣環(huán)成形系統(tǒng)的設計原理是通過在左室表面放置兩個小墊,然后在超聲引導下逐步拉緊兩者之間內(nèi)置于心內(nèi)左室肌水平的一條堅韌的聚乙烯線,從而使二尖瓣下左室壁距離縮短,達到閉攏二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期臨床研究中,19例患者在心臟跳動下接受了Coapsys系統(tǒng)二尖瓣成形和冠脈搭橋術(shù),術(shù)后二尖瓣反流程度明顯好轉(zhuǎn)。

人工瓣膜的開發(fā)是推動瓣膜外科發(fā)展的根本動力之一。在經(jīng)皮瓣膜置換進入臨床應用時候,一些學者感慨這將是心臟外科學最后一塊領(lǐng)地丟失的開始。但這些全新可撐開式瓣膜的應用,同樣給外科醫(yī)師提供新的機遇。對于二尖瓣和主動脈瓣病變,瑞士和美國學者已經(jīng)嘗試在大型動物模型上開胸后經(jīng)右房或心尖途徑植入可撐開式瓣膜。這些實驗進展有可能對未來瓣膜外科產(chǎn)生深遠的影響。

冠心病外科學

藥物洗脫支架的臨床應用在相當程度上改善了冠心病介入治療后的再狹窄率,那么在這個支架技術(shù)日新月異的時代,冠心病外科學將處于何種地位?應該如何提高自身的學科競爭力呢?

2005年5月的《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了紐約地區(qū)6萬例多支血管病變患者的療效分析結(jié)果。結(jié)果顯示,通過調(diào)整危險因素后,冠脈搭橋術(shù)后患者3年生存率仍高于支架置入術(shù)。8月份的JACC雜志上發(fā)表了2項多中心的5年隨機對照研究結(jié)果,無論是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)還是荷蘭、巴西等多國進行的ARTS研究(1205例)均表明,雖然兩種術(shù)式的5年生存率無顯著差異,但冠脈搭橋術(shù)具有更低的惡性心臟事件發(fā)生率和血運重建率。

在冠脈搭橋術(shù)中,更多地選擇動脈材料已經(jīng)成為冠心病外科學發(fā)展的主要趨勢之一。加拿大多倫多大學對非左前降支的血管病變實施了橈動脈或大隱靜脈為血管材料的隨機臨床對照研究(561例),術(shù)后1年的血管造影結(jié)果顯示橈動脈組具有更高的血管通暢率。意大利佛羅倫薩大學報告了右內(nèi)乳動脈在全動脈化搭橋術(shù)后26個月的隨訪結(jié)果(331例),顯示移植到回旋支系統(tǒng)的右側(cè)乳內(nèi)動脈通暢率約為94%,其結(jié)果與同期移植到左前降支的左側(cè)內(nèi)乳動脈無顯著差異。

由此可見,在多支血管病變的血運重建治療中,冠脈搭橋術(shù)仍具有不可替代的優(yōu)勢,而全動脈化搭橋技術(shù)的成熟可能會使這種優(yōu)勢日趨明顯。

其 他

阜外醫(yī)院對10年內(nèi)708例主動脈夾層的外科治療進行了總結(jié),并在Stanford分型的基礎(chǔ)上根據(jù)夾層的部位和病變程度再進行細化分型;同期對主動脈瓣葉及瓣環(huán)大致正常的主動脈根部瘤(29例)實施保留主動脈瓣的主動脈根部替換手術(shù)(David手術(shù)),取得較好療效。升主動脈和全弓替換后使用帶膜支架的“象鼻”手術(shù)已經(jīng)逐步成為一種較標準的Hybrid術(shù)式,應用于Stanford A型的夾層治療。上海長海醫(yī)院報告了使用自主開發(fā)的全弓帶分叉血管支架成功進行全弓置換的病例。

篇6

魯開化教授和艾玉峰教授主編的《臨床美容整形外科學》一書,已經(jīng)由世界圖書出版公司西安分公司出版發(fā)行。該書全面論述了美容整形外科的發(fā)展歷史及醫(yī)療范圍,闡述了美容整形外科的特點與要求,系統(tǒng)地介紹了美容整形外科手術(shù)器械的使用和美容整形外科的基本技術(shù),并按章具體介紹眼部、鼻部、耳部、口唇、面部、頸部、胸腹部、會及四肢等身體各部位的美容整形手術(shù)方法和注意事項。這是一部既全面又系統(tǒng)論述美容整形外科領(lǐng)域不可多得的著作。該書一問世,就深受美容整形外科廣大醫(yī)務人員的普遍好評與歡迎。無論是初學者,抑或是造詣較深的專家學者,均會獲益匪淺。該書的出版,它不僅是一部指導臨床、科研和教學的寶貴參考資料,而且對進一步發(fā)展我國美容整形外科事業(yè)也將起到極大的推動作用。筆者作為一位讀者及美容整形外科工作者對本書的內(nèi)容及其價值,作以下的分析和評述。

全書共23章,計有468頁82萬字,并附有有關(guān)應用解剖及手術(shù)方法插圖663幅,可謂是圖文并茂,實用性很強的著作。

該書的特點之一,是書中介紹的美容整形外科歷史資料、手術(shù)器械設備、基本技術(shù)和操作要求等內(nèi)容,還可以供青年外科醫(yī)師學習美容整形外科啟蒙之用。另一個特點是在有關(guān)各部位美容整形術(shù)的各個章節(jié)中,全面系統(tǒng)地論述與介紹應用解剖、手術(shù)適應證、手術(shù)方法、操作要領(lǐng)及注意事項等內(nèi)容,這些內(nèi)容可作為從事美容整形外科醫(yī)師經(jīng)常參考的資料,也是作為開展美容整形手術(shù)必須借鑒的文獻。

該書的第三個特點,該書主編魯開化教授、艾玉峰教授是我國美容整形外科界的知名教授,撰稿和參加編寫的也大部分是各方面的專家,如郭恩覃教授、鐘德才教授、劉建華教授、查元坤教授、陳紹宗教授等。撰寫的內(nèi)容,都是出自他們經(jīng)過醫(yī)療實踐親身體會和行之有效的研究心得,使該書具有相當?shù)纳疃群蛷V度,具有很高的學術(shù)價值和臨床實用價值。

該書的第四個特點是編者與作者能及時地把美容整形外科領(lǐng)域中的最新理論、新技術(shù)、新方法編入著作中,不僅能體現(xiàn)我國現(xiàn)階段美容整形外科的高水平和新動向,而且也體現(xiàn)該書具有新穎性、權(quán)威性和前瞻性。例如該書把計算機應用于美容整形外科,把顯微外科吻合血管的游離皮瓣移植應用于整形外科等,對于皮膚軟組織擴張術(shù),這項近20年來整形美容外科領(lǐng)域應用的新手段之一,該書也作重點論述及介紹。

篇7

一、研究方法

(一）研究對象

本研究采用整群抽樣的方法選取山西中醫(yī)學院護理學院2009級護理本科班225名學生為研究對象，對外科臨床護理集中見習教學進行了研究。本研究將研究對象隨機分為實驗組(112人)和對照組(113人),兩組學生均經(jīng)全國高等院校統(tǒng)一招生考試入學，性別、年齡、文化基礎(chǔ)課等方面的差異無統(tǒng)計學意義;研究使用的教材、授課計劃、授課時間及任課教師均相同。

本研究以4-6名學生為一個實驗小組，同時組內(nèi)選出一位小組長，負責本小組的儀容儀表、紀律、見習作業(yè)的完成情況、資料查詢與討論以及與見習帶教及時溝通和對見習效果評價的匯總等工作。集中見習小組的學生進行臨床見習，第二周回學校課堂實訓，隔周交換，共四周。對照組以15-20人為一個小組，每組設小組長，由任課教師或病區(qū)護士長作為帶教，負責各組的課堂紀律以及課后作業(yè)的收回工作。

(二)臨床護理教學的組織管理

1.臨床集中見習教學組織管理集中見習教師為《外科護理學》任課教師及各病區(qū)的帶教。同時，學校開展文獻檢索課程，并與數(shù)據(jù)庫負責人聯(lián)系，為學生查閱文獻提供條件。實驗組教師集體備課，備課內(nèi)容包括集中見習的內(nèi)容、見習目標以及針對不同科室、不同疾病學生所要關(guān)注的不同知識點。實驗組教師提前安排授課內(nèi)容，并對學生提出預習的要求，且明確學生的預習標準為發(fā)現(xiàn)問題、提出問題查閱資料、自行回答問題；課堂討論。

2.臨床護理分散見習教學組織管理

與集中見習不同，分散見習時間安排在每章的理論課程之后，約為2-3個學時。在開學前1周組織任課教師、見習帶教（病區(qū)代課教師在見習時臨時安排）集體討論大綱要求、理論授課和臨床見習的時間安排。

(三)臨床護理的教學過程

1.臨床護理集中見習教學過程

學生進入病區(qū)見習之前，帶教首先要做好對學生的評估，了解見習小組學生的學習態(tài)度、對本次課程的預習程度等；對見習方式進行評估并評價，提出需要改進的部分；了解學生易接受的見習方式以及對見習的認識。同時，帶教要提前劃定學生本次課程學習的范圍或者簡單介紹病區(qū)的典型病例。如在消化外科病區(qū)，教師應首先將教學重點放在啟發(fā)學生認識消化系統(tǒng)器官的解剖、不同癥狀疼痛引發(fā)的原因、疾病發(fā)展的過程、護理方法及實施效果等方面，為學生見習過程中的思考環(huán)節(jié)打下基礎(chǔ)。學習小組的成員在小組長的帶領(lǐng)下積極提出問題、解決問題。

2.臨床護理分散見習教學過程

第一周主要進行理論課學習，任課教師講述各章節(jié)的重點疾病第二周由臨床帶教負責實踐教學，帶領(lǐng)學生進入科室，利用2-3個課時，運用講授法和演示法，針對病區(qū)環(huán)境、病區(qū)主要病種進行講述，學生的學習以聽課和觀察病人為主。

(四)臨床護理的教學方法

1.臨床護理集中見習教學方法

帶教根據(jù)教學大綱的要求在見習周的每天早上準時帶領(lǐng)學生到病房，由護士長接待并介紹病區(qū)情況，讓學生參加病區(qū)早交班、晨會，安排學生跟隨醫(yī)生查房，學會病史的采集、體格檢查以及診斷分析等；安排學生參加護士的交接班工作，了解交接班的程序和內(nèi)容，熟悉病人的病情，并在帶教的帶領(lǐng)下學會詢問、觀察病人的病情狀況了解疾病的護理問題和護理目標，學習詳細的護理措施海日下午，組織學生匯報當天所見病人的病情、護理診斷及護理情況，并就提出的問題進行資料查詢和討論。一周見習結(jié)束后，由各組組長匯報學生在見習中提出的主要問題,并反饋給帶教，由相應教師于第二周理論課上進行有針對性的教學。比如，當學生看到不同病情的患者采取不同臥位時，教師要提醒學生，不同臥位對體液的引流、血壓、呼吸均有較大影響，并指導學生查閱文獻，明確各種疾病的臥位情況，從而使學生能夠準確地把握該知識點。

2.臨床護理分散見習教學方法

學生在理論課之后，由帶教聯(lián)系臨床帶教負責人安排學生分小組進入相關(guān)科室。臨床帶教給學生講解本科室疾病的特點、用藥情況及典型疾病的護理措施。分散見習以教師講述為主，可以在病人允許的情況下進行病情觀察。

(五)效果評價法

1.問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查分為學生調(diào)查和教師調(diào)查兩部分。根據(jù)分組的不同，學生的調(diào)查問卷也不同。實驗組學生問卷的內(nèi)容包括：是否贊同開展集中見習教學；集中見習是否有利于理論知識的掌握；集中見習的時間安排是否合理；集中見習是否能夠達到認識疾病、熟悉護理流程的效果等。對照組學生調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否贊同開展分散見習教學；分散見習是否有利于理論知識的掌握；分散見習的時間安排是否合理；分散見習是否能夠達到認識疾病、熟悉護理流程的效果等。發(fā)放問卷之前，向?qū)W生說明問卷的主要內(nèi)容及調(diào)查的目的，要求學生客觀評論、匿名填寫。

帶教調(diào)查問卷主要是對每個學生在見習期間的表現(xiàn)和見習內(nèi)容的掌握程度進行考評，分為優(yōu)、良、中、差4個等級，具體內(nèi)容如下：學生學習的積極性提出問題的主動性；見習過程中紀律是否良好；學生對見習內(nèi)容是否準備充分,對見習內(nèi)容是否掌握。

2.考核

每節(jié)課后，教師在每組學生中隨機抽取一名學生進行現(xiàn)場考核，成績評價包括學習態(tài)度（占30分)、操作質(zhì)量（占50分)、操作報告（占20分),然后，分析和比較兩組考核成績的結(jié)果。

二、研究結(jié)果

(一）兩組學生考核成績的比較對兩組學生外科護理實訓課考核成績80-89分數(shù)段和70-79分數(shù)段的人數(shù)進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),實驗組90-100分數(shù)段的人數(shù)高于對照組，60-69分數(shù)段的人數(shù)低于對照組。另外，實驗組的平均成績高于對照組。

(二)實驗組學生對教學改革的評價實驗組學生選擇見習有收獲的占87.6%,選擇了培養(yǎng)了動手能力的占77%,選擇培養(yǎng)了小組合作精神的占56.6%,選擇激發(fā)了學習興趣的占49.6%,選擇培養(yǎng)了實踐創(chuàng)新思維的占31.9%?？傮w上，實驗組學生對教學改革的評價持肯定態(tài)度。

(三)實驗組學生對教學改革的滿意度實驗組教學改革得到了學生的肯定，其中集中見習的教學設施情況和對帶教素質(zhì)的滿意度較分散見習高。集中見習教學突出了相關(guān)學科的橫向聯(lián)系，學生面對的是具體的臨床問題，對所學理論知識有了綜合全面的認識。學生將各基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例中，各學科內(nèi)容相互滲透、融會貫通，同時，學生的發(fā)散思維和橫向思維也得到了培養(yǎng)。

三、討論

(一）集中見習教學有利于激發(fā)學生的學習興趣本研究基于桑代克提出的學習規(guī)律：當準備對某個刺激作出反應時，該反應就會使之感到滿足；當不準備對某個刺激作出反應時，強迫其作出反應則會使之產(chǎn)生苦惱。所以，集中見習在學生進入理論學習之前，給予了學生豐富的臨床見識，激發(fā)了學生學習興趣，學生為完成某項學習任務作出了充分的準備，能大大提高學生為此付出努力的興趣。

(二)集中見習教學有利于培養(yǎng)學生的綜合能力集中見習以小組為單位，形成了一個既獨立又協(xié)作的學習氛圍，并將單獨學習變?yōu)楹献鲗W習、被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習。

(三)集中見習教學有利于促進學生更快適應護理者的角色在集中見習的授課過程中，實驗組學生對臨床常見病例有了形象的認識。在課堂與臨床相結(jié)合的條件下，學生能夠更快地進入護理角色，并以護士的角色去思考問題。集中見習組織學生對臨床中出現(xiàn)的問題進行分析，嘗試用不同的方法鼓勵和激勵學生參與、發(fā)言、練習，為學生創(chuàng)造了思考問題的環(huán)境，培養(yǎng)了學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

(四)集中見習教學有利于教學成果的鞏固實驗組學生先臨床見習，然后回學校課堂實訓，隔周再交換。學生尚未取得執(zhí)業(yè)護理師資格，不具備獨立護理的能力，很多操作未能符合實際臨床工作的要求，需要在帶教的指導下進行。盡管這樣，由于學生直接接觸病例，經(jīng)過教師講解，學生反復實踐，其外科操作的熟練程度明顯提高，因此，實驗組學生對教學改革的評價逐漸提高，從而也鞏固了教學成果。

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1.1臨床資料

選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經(jīng)過病理檢查及手術(shù)證實確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術(shù)探查指征，經(jīng)術(shù)前實驗室檢查、彩超、CT等檢查，術(shù)前明確診斷26例(81.25％)，術(shù)前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術(shù)后證實22例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。

1.2手術(shù)方法

均全麻，術(shù)前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術(shù)時腔鏡由疝頸部進入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環(huán)視腹腔，術(shù)中循循序探查膽囊、肝、結(jié)腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應全面，避免漏診；在無開腹手術(shù)精細觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內(nèi)臟器病變。對于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎(chǔ)上應重點探查，特別術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發(fā)病，必要時應及時中轉(zhuǎn)開腹進一步探查[1]。中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)失敗[2]。探查明確診斷后，根據(jù)病灶位置選擇2～4個操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側(cè)肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥氏點下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進行操作。如果術(shù)中腹腔內(nèi)污染較重，則先吸引和沖洗，術(shù)畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復沖洗腹腔，以減少術(shù)后引流量及毒素吸收所致的不良后果。

2結(jié)果

32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹行遠端胃癌根治術(shù)；2例術(shù)前腹部增強CT明確診斷為腸系膜上動脈的一支回腸動脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動脈切開取栓。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。

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【關(guān)鍵詞】PBL；臨床醫(yī)學生；普通外科見習

普通外科是一門實踐性很強的臨床學科，而臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分。通過見習不但進一步鞏固課堂傳授的知識，還要能培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)，訓練基本臨床技能，積累大量臨床經(jīng)驗。傳統(tǒng)教學模式通常以傳授理論知識為主要任務，教學過程中學生往往處于一種單純、被動的學習狀態(tài)中。而以問題為基礎(chǔ)的教學法(Problem Based Learning，PBL)目前在國際上開始流行，它的優(yōu)點在于打破學科界限，以問題為引導，充分發(fā)揮學生在教學活動中的主體作用，實施學生自學與教師指導相結(jié)合的小組教學法，使學生在有限的時間里學到適合做醫(yī)生的知識和技能[1]。因此我們將PBL教學發(fā)應用于普通外科見習教學，并在見習結(jié)束后，評估教學效果，是醫(yī)學實踐教學的新嘗試。

1資料與方法

1.1研究對象與方法

1.1.1研究對象。在我院臨床見習的南方醫(yī)科大學2005級臨床醫(yī)學生共40名，其中男生26 名，女生14 名，年齡19~21 歲，平均年齡20.3 歲。

1.1.2制定見習計劃。針對普通外科的教學目的和特點制定見習計劃，見習重點放在普外科常見病(如急腹癥、消化道腫瘤等)的學習。

1.2教學實施。采用PBL教學法，每組學生由一位全脫產(chǎn)醫(yī)生集中帶教，見習時間為1周。在見習過程中，精心挑選較典型的教學病例。10人組成一個見習小組，學生分工合作，到患者床旁采集病史，進行體格檢查。學生在問病史時教師加以引導，如急性化膿性闌尾炎的病人，學生詢問患者腹痛的情況，從腹痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等多方面進行詢問，教師提出問題該病人腹痛的主要特點是什么？與進食有無關(guān)系？緩解方式是什么？學生發(fā)現(xiàn)問的不全面的地方可以繼續(xù)詢問病人，從而加深印象。檢查完成后，由一名學生代表發(fā)言報告病例，其他學生補充。教師在這一過程中引導學生的思路，穿插講解相關(guān)疾病的知識。教師對學生發(fā)生的遺漏以問題的形式提出，然后由學生自己發(fā)現(xiàn)問題所在，進一步檢查補充，從而加深對這一體征的印象。另外，在見習教學過程中，并不是先把病人的輔助檢查資料告訴學生，而是在學生們獲得了詳細的病史和體格檢查資料后，提出問題為明確診斷還需要哪些輔助檢查、這些輔助檢查的意義何在，再由學生進一步討論，加深認識，最后由教師加以分析總結(jié)。

1.3教學效果評估。采用調(diào)查問卷的方式。調(diào)查問卷共包括24個問題[2] 。問題(1)-(3)為對PBL教學的總體評價，問題(4)-(9)旨在調(diào)查知識掌握的情況，問題(10)-(11)旨在了解學生是否具有“老師對我好，謝謝您”的積極評價傾向，問題(12)-(21)調(diào)查學習興趣和綜合能力的提高情況，問題(22)調(diào)查PBL學習的效率(效率:掌握的知識/學習時間)，問題(23)-(24)為了考查學生對PBL的適應情況。調(diào)查以不記名的形式進行，每個問題包括“是”(2分)、“一般或不肯定”(1分)、“否”(0分)3個答案。這份調(diào)查問卷力求從多方面反映PBL的教學效果。

3討論

從調(diào)查問卷中我們發(fā)現(xiàn)，學生對教師和PBL教學的總體評價較高，學生認為PBL教學的學習效率較高，對PBL教學的適應情況良好，PBL教學能提高學習興趣和綜合能力，但部分學生通過PBL教學對知識的掌握情況得分相對較低，與其他研究結(jié)論相同[3]。分析原因可能與所學理論知識短時間內(nèi)較難應用于臨床有關(guān)。

通過教學實踐，我們認為PBL教學方式能夠激發(fā)師生的學習興趣，培養(yǎng)科研探索精神，培養(yǎng)學生自主學習的能力，并能夠拓寬學生的思路和思維方式，有利于學生加強人際交往能力和語言表達能力。在PBL教學中，學生是學習的主體，教師和學生相互平等，從而形成毫無偏見的學習氣氛。在這種環(huán)境中，對所設計的問題進行實際操作，其學習的滿意度自然很高，也就大大激發(fā)了學生的學習興趣。教學實踐證明，PBL教學采用“先問題，后學習”，使教學活動處于活躍、融洽的氛圍，使師生互動，教師有更多的機會了解學生的個性、學習能力與動機等，強化了專業(yè)思想教育。

實施過程中我們也發(fā)現(xiàn)試行和推廣PBL教學法對硬件設施和師資要求較高，且對學生要求較高，對于已經(jīng)習慣于應試教育的學生，需行必要的心理和技能上的準備。

PBL教學耗費時間相對較多，但學習效率高，學生反響好。在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實用型醫(yī)學人才的過程中，有傳統(tǒng)教學法無可比擬的優(yōu)點，值得在醫(yī)學教育領(lǐng)域推廣。

參考文獻

[1]曹博，程志，曹德品等. PBL教學模式在醫(yī)學教學改革中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，7(7):1-2

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結(jié)直腸癌位于全世界常見惡性腫瘤的第三位，在我國消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第二位；結(jié)直腸癌已經(jīng)逐步成為了我國重要的疾病負擔之一。而結(jié)直腸癌的應用技術(shù)的創(chuàng)新與規(guī)范一直是本領(lǐng)域重要的探討課題。為進一步建立一套系統(tǒng)化的結(jié)直腸癌外科治療模式，四川大學華西醫(yī)院在基于功能化、微創(chuàng)化、合理化、規(guī)范化與個體化的理念上，經(jīng)過了超過5000例患者的臨床實踐應用，推出了適合于本區(qū)域內(nèi)直腸癌患者外科治療的系列應用技術(shù)規(guī)范；并向國內(nèi)同仁作一概要介紹。

    1  界  定

    直腸癌原發(fā)惡性腫瘤根據(jù)雙手合診、節(jié)段捫診、腸管上提、血供觀察、區(qū)域劃分等方法共同界定的不同臨床解剖位置分為：

    1.1  乙狀結(jié)腸癌  起始部位在乙狀結(jié)腸處。

    1.2  直乙交界處癌  腫瘤跨過直乙交界部。

    1.3  中上段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折到直乙交界部之間。

    1.4  腹膜返折部直腸癌  融合系膜與游離系膜分界線處為腫瘤開始端。

    1.5  下段直腸癌  腫瘤位于腹膜返折下。

    1.6  超低位直腸癌  腫瘤下緣距離齒線1～3 cm內(nèi)。

    1.7  直腸肛管癌  接近或侵及齒狀線或以下的腫瘤。

    1.8  肛管癌  局限于肛管，肛管齒狀線以下為主，較少浸潤直腸。

    2  體  位

    2.1  不確定性左側(cè)結(jié)腸和選擇經(jīng)腹手術(shù)的直腸腫瘤主要采用改良膀胱截石位。

    2.2  選擇經(jīng)肛或經(jīng)骶尾部手術(shù)的直腸腫瘤主要采用右側(cè)俯臥位、折刀位。

    2.3  確定性的左側(cè)結(jié)腸和右半結(jié)腸腫瘤主要采用平臥位。

    3  切  口

    3.1  大切口  適用于d3、d4的擴大切除的正中切口，長度>25 cm。

    3.2  傳統(tǒng)切口  即傳統(tǒng)旁正中切口，長度22～25 cm。

    3.3  標準切口  下腹正中切口，長度18～20 cm。

    3.4  短切口  從恥骨上部至臍下部，長度13～15 cm。

    3.5  小切口  從恥骨上部至下腹部，長度8～12 cm。

    4  入  路

    根據(jù)術(shù)前評估與術(shù)中評估，可分為：

    4.1  前入路  適用于經(jīng)腹根治性/姑息性手術(shù)，單純造口手術(shù)。

    4.2  后入路  適用于經(jīng)肛手術(shù)，經(jīng)骶尾部手術(shù)。

    4.3  聯(lián)合入路  適用于前后入路聯(lián)合手術(shù)。

    5  術(shù)式選擇

    5.1  早期癌

    5.1.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇局部楔型切除，局部腸段切除，內(nèi)鏡切除。

    5.1.2  腹膜返折部直腸癌，直腸下段癌  可選擇前切除術(shù)，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.1.3  直腸下段癌，超低位直腸癌  可選擇直腸肛管癌，后入路，內(nèi)鏡切除。

    5.2  進展期癌

    5.2.1  乙狀結(jié)腸癌，直乙交界部癌，直腸中上段癌  可選擇高位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。

    5.2.2  腹膜反折部癌  可選擇低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)±盆腹膜擴大切除±tme。

    5.2.3  直腸下段癌  可選擇超低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)+tme±isr。

    5.2.4  超低位直腸癌，直腸肛管癌，肛管癌  可采用超低位前切除、結(jié)肛管/吻合術(shù)+tme±isr。

    5.3  晚期癌

    5.3.1  原發(fā)病灶可以切除者，按照進展期癌的處理方式。

    5.3.2  原發(fā)病灶不可以切除者，進行姑息性結(jié)腸造瘺。

    5.3.3  對于二者的轉(zhuǎn)移灶，可切除轉(zhuǎn)移灶者進行新/輔助治療±多期手術(shù)；不可切除者，進行新輔助治療。

    6  前入路術(shù)式原則

    6.1  前切除術(shù)

    手術(shù)指征  位于齒狀線以上且括約肌未受累的直腸癌均可實施各類前切除術(shù)。

    6.2  基本方案  術(shù)式選擇＋常用手術(shù)技術(shù)±新輔助/輔助治療。

    6.3  分類

    高位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( hi gh anterior resection,har)。

    低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(low anterior resection,lar)。

    超低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)( ultralow anterior resection,ular)。

    超低位前切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)(colonanal canal anastomosis,caca)。

    超低位前切除、結(jié)腸吻合術(shù)(colonanus anastomosis,caa)。

    6.4  直腸系膜切除

    選擇性/部分直腸系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。

    大部/次全直腸系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。

    全直腸系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。

    直腸系膜擴大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。

    6.5  遠端切除距離

    高中分化早中期局限型癌，遠端切除距離為1～2 cm。

    低分化黏液浸潤型癌，遠端切除距離為2～3 cm，且為r0切除。

    潰瘍型局限癌，遠端切除距離為0.5～1 cm±caca/caa, isr。

    6.6  預防性橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口應用條件

    6.6.1  腸道  病理性腸管；腫瘤外侵明顯的r0或r1切除。

    6.6.2  吻合口  吻合口不滿意；吻合口存在危險因素。

    6.6.3  全身條件  存在不利愈合因素。

    6.7  無瘤技術(shù)

    6.7.1  阻斷  血管阻斷;腸管阻斷; 溢出游離物阻斷; 淋巴阻斷; 腫瘤預先阻斷。

    6.7.2  隔離  術(shù)野隔離; 腫瘤隔離; 避免擠壓腫瘤,不穿破腫瘤,不觸摸或少觸摸腫瘤。

    6.7.3  化療  術(shù)中區(qū)域性強化聯(lián)合全程灌注式化療,包括入腹后即以5fu 0.5  g噴灑盆腔,腸腔注入5fu 0.5  g,直腸上動脈灌注5fu 0.5  g,術(shù)畢骶前沖洗后盆腔留置5fu 0.5  g,含化療藥物的載體留置,術(shù)后盆腔引流管灌注5fu 1～2  g等。

    6.7.4  沖洗  手術(shù)中應盡快沖洗可能發(fā)生癌性污染的所有預測部位,包括預切端、創(chuàng)面、主血管根部、吻合口、盆腔、腫瘤切除前直腸腔遠端沖洗及腹部會陰切口。推薦小量、多次、局部、即刻和吸盡的沖洗原則。

    6.7.5  清理  手術(shù)結(jié)束后的清理,包括可疑點及危險部位再次電凝或結(jié)扎止血,散在血塊清除,殘留壞死組織清除,創(chuàng)面地毯式燒灼,尋找和清除殘余病灶等。

    6.7.6  標記  任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可見的r2 姑息性切除,對疑癌及殘癌進行鈦夾或銀夾標記并留置緩釋化療載體,有利后續(xù)的立體定向外放療或局灶性內(nèi)放療,主要部位應是膀胱前列腺周圍和盆側(cè)壁閉孔周圍組織。

    6.7.7  清掃  謹慎思考對摘除、切除、清掃、清除等淋巴結(jié)清掃的技術(shù)細節(jié); 對淋巴結(jié)清除持有的態(tài)度包括淋巴結(jié)功能、那些該去除、怎樣去清除、殘留與清掃會怎樣,但無論術(shù)者采用何種清掃術(shù),首要條件是不破裂淋巴囊袋; 且還應明白淋巴轉(zhuǎn)移形式具有多樣性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隱匿性微灶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、小淋巴結(jié)、大淋巴結(jié)、可檢出陽性的淋巴結(jié)、孤立癌結(jié)節(jié)及融合癌塊。

    6.7.8  游離  無論如何,快速的、輕柔的、一次性的、規(guī)律性的、全程直視下的無血化解剖學游離技術(shù)和完整無損的整塊切除才是最重要的核心。

    6.8  選擇性側(cè)方清掃

    6.8.1  腫瘤分期  t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸潤明顯或環(huán)周邊緣受累者。

    6.8.2  腫瘤部位  首選低位尤其是超低位直腸癌以及直腸肛管癌。

    6.8.3  腫瘤方位  主要位于側(cè)壁的腹膜返折下外浸型癌。

    6.8.4  病理類型  潰瘍浸潤型，黏膜下廣泛浸潤型癌，低分化癌。

    6.8.5  轉(zhuǎn)移可能  術(shù)中發(fā)現(xiàn)有側(cè)方轉(zhuǎn)移跡象；淋巴示蹤技術(shù)顯示側(cè)方淋巴結(jié)異常。

    6.9  盆底及盆腹膜重建  原則為盆底徹底止血，腸系膜緣對右側(cè)偏上方，腸管張力適度、系膜張力松弛，腸管張力太松弛可能加重排便困難和墜脹感；前方盆底腹膜關(guān)閉應盡量低，將腹膜返折處下的腸管拉起至膀胱或子宮頸處加強縫合，但勿造成腸管的扭轉(zhuǎn)或壓迫狹窄，即前方適當懸吊上提；腸系膜的兩側(cè)方與兩側(cè)對應腹膜的下方縫合,即系膜兩側(cè)方下移；腸系膜后方與腹下神經(jīng)干前的骶前筋膜縫合，封閉后方盆腔并以縮小盆腔間隙為要點,即后方骶前封閉；通過縫合來還納植物神經(jīng)與直腸系膜原有的相鄰位置；將左側(cè)腸系膜根部折疊縫合重建一個小的新乙狀結(jié)腸。

    7  吻  合

    7.1  吻合前常規(guī)檢查  血運; 張力; 損傷; 裸化。

    7.2  預吻合常規(guī)確認  兩端收攏靠緊前確認無腸壁外組織或腸脂垂或陰道壁夾入; 確認系膜根部和吻合口處系膜方向均位于右側(cè)偏上方; 預吻合前將吻合器桿方向朝向下方稍頂起,待腸管靠攏時吻合器再向外退回呈松弛狀,確認預吻合兩端處于厚實松弛狀。

    7.3  吻合后常規(guī)檢查  檢查切割圈完整程度,有無切割圈中斷,是否帶有完整的荷包縫合線,均勻厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含較多,一般均可靠,肌肉層是否完整無損是關(guān)鍵,若吻合圈不完整,修補任何發(fā)現(xiàn)的缺陷,低位可修補,而超低位應更改術(shù)式。不要認為吻合圈完整就安全。需要檢查標本; 檢查吻合口; 檢查新直腸。

    8  內(nèi)括約肌切除術(shù)

    8.1  適應證與禁忌證

    適應證:外括約肌和/或恥骨直腸肌未受明顯浸潤；括約肌功能測定良好；直腸肛管區(qū)域多發(fā)、廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤惡變超過齒線范圍廣泛者；部分t3期超低位直腸癌和直腸肛管癌；術(shù)前病理診斷不明確臨床高度懷疑的極低位腫瘤；直腸惡性間質(zhì)瘤；癌灶距離有一定距離的低位直腸癌，但因盆腔極度狹窄或腫瘤巨大系膜肥厚而前切除術(shù)無法經(jīng)腹內(nèi)閉合者。禁忌證：巨大潰瘍型的t3期側(cè)壁和前壁癌侵及齒線者；已明顯浸潤盆側(cè)壁/盆底肛提肌和外括約肌,此類患者應選擇新腹會陰局部擴大切除術(shù)；部分陰道壁浸潤者,可行擴大isr，一般不推薦；高齡體弱伴有大便失禁者；術(shù)前病理檢查證實腫瘤為低分化或黏液腺癌者,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下肌層廣泛浸潤僵硬者，是isr最主要禁忌證。

    8.2  isr類型

    8.2.1  局部isr（isr1）  適應對象為t1期和t2期放療后的肛管/直腸肛管癌的經(jīng)肛極低位局部切除術(shù)，技術(shù)要求：內(nèi)外括約肌間隙分離＋術(shù)前定位放療。

    8.2.2  部分isr（isr2）  適應對象為腫瘤下緣距離齒線上2～3 cm的超低位進展期直腸癌者或情況特殊的距齒線4～5 cm的低位進展期直腸癌。技術(shù)要求：主要為齒狀線上聯(lián)合dst內(nèi)閉合式結(jié)肛吻合(isr2a)；聯(lián)合rdst外閉合式結(jié)肛吻合(isr2b)；聯(lián)合套扎式結(jié)肛管吻合術(shù)(isr2c)；聯(lián)合腹腔鏡輔助經(jīng)肛切除結(jié)肛吻合(isr2d)；聯(lián)合完全腹腔鏡切除術(shù)。

    8.2.3  全部isr(isr3)  腫瘤下緣距離齒線2 cm甚至侵及超越齒線的進展期直腸肛管癌者(包括前壁侵潤性癌)。技術(shù)要求：齒狀線下聯(lián)合rsst外翻切除式結(jié)腸吻合(isr3a)；聯(lián)合新結(jié)吻合術(shù)(isr3b)；聯(lián)合經(jīng)腹肛聯(lián)合切除改良parks結(jié)吻合術(shù)(isr3c,即rullier手術(shù))。

    8.2.4  擴大isr(isr4)  適應對象為t3t4期的局部晚期直腸肛管癌局部擴大切除術(shù)，技術(shù)要求為分外括約肌尤其是會陰體前方匯合肌束。

    9  新直腸肛管吻合技術(shù)

    適應證:開放式微創(chuàng)化術(shù)式、全大腸功能性切除、所有低位直腸癌或超低位直腸癌或直腸肛管癌或部分肛管癌及能夠作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狹窄、肛管畸形、短小超肥胖體型、前壁浸潤型癌等手術(shù)困難者，主要手術(shù)方式有：（1）直腸外翻技術(shù)：直腸殘端翻轉(zhuǎn)、結(jié)直腸遠端翻出肛管直腸全段外翻及肛管緣外翻；（2）結(jié)腸拉下/拖出技術(shù)：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剝離技術(shù)：經(jīng)剝離、外翻肛管直視下剝離及經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合剝離。

    10  前切除術(shù)質(zhì)量評估標準

    10.1  手術(shù)評估  直腸游離技術(shù)必須是全直視下全銳性解剖進行；除極少數(shù)晚期癌外應完全保留植物神經(jīng)；r0 術(shù)式均應保留；無術(shù)中并發(fā)癥,無血化手術(shù)，其出血量應在10～100 ml之間，手術(shù)時間一般不超過2 h。

    10.2  標本評估  切除標本可見光滑的直腸固有筋膜將腫瘤及腸管完整包繞,經(jīng)腸系膜下動脈或直腸上動脈注入美藍過程中無系膜外滲漏; 癌腫及近遠端腸壁無破潰; 癌遠端切除距離不低于1 cm;淋巴結(jié)解剖不少于15 枚。

    10.3  病理評估  腸壁遠切緣及遠切割圈均無殘留癌細胞,直腸系膜環(huán)周切緣無殘留癌細胞。

    10.4  療效評估  標準tme及其衍生術(shù)式應使距肛緣5 cm下的t2、t3期極低位直腸癌保肛率達到90%以上,無神經(jīng)性膀胱功能障礙,維持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢復至可接受程度,局部復發(fā)率低至1%～5%。

    11  后入路

    11.1  經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)

    11.1.1  手術(shù)指征  ①腫瘤距肛緣<7 cm 是中低位局部切除的適應證，多在5 cm 以內(nèi)，超過腹膜返折部則需借助內(nèi)窺鏡。②癌細胞限于黏膜及黏膜下層,部分t2 期癌。③腫塊移動性良好, 尤其是基底部活動良好,指檢時能夠在基底部推動,手指可將腫瘤上、下、左、右方向掌控。④腫瘤直徑≤3 cm、占腸壁周徑1/ 4 以內(nèi),腫瘤大小本身并不是限制,有蒂腫瘤超過4 cm手術(shù)也不困難,短蒂腫瘤達到3 cm就很難操作,無蒂腫瘤基底若超過2 cm則要考慮放棄經(jīng)肛途徑。⑤腫瘤大體類型隆起型和淺表潰瘍型都是適宜的,直徑> 1. 5 cm 的質(zhì)地較硬、潰瘍較深的癌,多是t2～ t3期且伴有區(qū)域性轉(zhuǎn)移者已不是根治性局部切除指征。⑥組織學類型為高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒細胞癌,惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預后差者是絕對禁忌。⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管神經(jīng)浸潤征象。⑧因高齡、體弱、伴重要臟器功能不全而不能耐受開腹微創(chuàng)手術(shù)的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相對適應證,術(shù)后輔以中藥或免疫治療。⑨新輔助綜合治療有效前提下，適宜于某些低位腫瘤直徑超過4 cm、腫瘤浸透腸壁( t3) 及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n1)，同時合并極度肥胖、盆腔明顯狹窄、下腹部多次手術(shù)史等生理病理異常條件,即使前切除術(shù)也難以保證保留而患者對此又過于看重者。

    11.1.2  局部切除類型  ①高位局部切除：適用于腹膜反折以上直腸癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔鏡輔助的emr。②中低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以上至腹膜返折附近直腸癌，按照tmt 手術(shù)的范圍進行。③低位局部切除：適用于距齒線5 cm 以下直腸癌，常規(guī)各種經(jīng)肛術(shù)式完成：鉗夾快速剪除法；切割縫合器快速切除法；邊切邊縫法；盤狀切除法；黏膜下切除法。④極低位局部切除：適用于齒狀線附近或肛管病變，以內(nèi)括約肌切除和齒線上黏膜剝離術(shù)為代表。

    11.1.3  術(shù)后評估  ①手術(shù)質(zhì)量：理想的早期直腸癌局部切除術(shù)要求完整無損切除腫物、安全切緣距腫瘤至少1 cm、安全基底部切除至少達到肌層、無術(shù)后出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥、安全縫合無腸腔狹窄、括約肌功能完好無損。②病理質(zhì)量：包括常規(guī)術(shù)中冰凍和術(shù)后準確全面的全瘤活檢病理報告, 高危組病理包括:ha g gitt 4 級或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脈管內(nèi)侵犯; 不完整病理報告。③病例質(zhì)量：高危組病例包括: 不規(guī)范手術(shù); 非專業(yè)手術(shù); 復發(fā)癌灶; 年輕患者; 部位較高的t2 期癌; 潰瘍面深大的低位癌等。④治療質(zhì)量：術(shù)前是否進行過新輔助放化療,術(shù)中是否進行治療,腫瘤是否破潰,是否沖洗,是否貫徹實施無瘤技術(shù)等。

    11.2  經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)

    11.2.1  手術(shù)指征  ①腫瘤部位:部位是選擇tsr 的決定性因素之一,原則上腹膜返折以下的早期直腸癌均可通過tsr完成,但理想部位是,距齒狀線4～6 cm的直腸癌,切口可直達病灶,在咬除尾骨后游離直腸范圍較小,腫瘤得以輕松顯露。腫瘤接近腹膜返折甚至距肛緣8～10 cm 的直腸中段腫瘤。②腫瘤方位:tsr 最適合的還是直腸后壁或后側(cè)壁病變,前壁或前側(cè)壁腫瘤的直腸游離要做到界面層次清晰則需要術(shù)者具備相當?shù)慕?jīng)驗。③腫瘤大小:無論瘤體大小(瘤體直徑<3 cm),腫瘤基底直徑應<2 cm,尤其是淺潰瘍型腫瘤,還要考慮到直腸壺腹的寬窄大小。④腫瘤形態(tài):tsr僅適合于息肉隆起型或扁平隆起型病變,也包括淺潰瘍型癌。⑤腫瘤浸潤深度:腸腔內(nèi)窺鏡超聲檢查理應成為術(shù)前分期的常規(guī)檢測手段和臨床指南,臨床上通過仔細檢查腫瘤基底活動度來判斷其浸潤。⑥腫瘤分化程度:初次病理活檢準確率不高,腺瘤癌變不一定都是局部切除適應證,腺瘤癌變也可能是高惡性癌,術(shù)者只能將其作為參考因素。若是經(jīng)肛局部切除術(shù)所提供的全瘤活檢報告存在不良預后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌層甚至系膜、血管及神經(jīng)受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化療前提下可追加tsr。⑦經(jīng)肛局部切除不能達到預期目的或失敗的病例,如瘤體較大、基底較寬、活動度較差、肛管肥厚、括約肌痙孿、直腸腔狹小、腫瘤部位較高、術(shù)者的經(jīng)肛切除經(jīng)驗較少等。⑧高危手術(shù)的t3 期癌: 如患者全身情況差而又無法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直腸黏膜下或腸壁內(nèi)或腸壁外系膜內(nèi)的局部病變。

    11.2.2  tsr 禁忌證  合并有重度直腸炎或直腸周圍感染,基底巨大或多發(fā)性絨毛狀瘤,大劑量新輔助放療后近期。

    11.2.3  tsr 腫瘤切除術(shù)的類型  ①局部切除tsr：位于直腸后壁的m癌,在距離腫瘤邊緣黏膜0.5 cm、腸壁外1 cm處全層直視下切除已經(jīng)足夠,切口作橫行或縱行縫合均可。②筒狀切除tsr：m癌位于前壁時,于腫瘤相對應處縱行切開直腸后壁約3 cm ,距腫瘤周圍0.5 cm 以上切開腸壁,逐步分離全層,切除腫瘤,前壁切口縱行縫合,后壁切口橫行縫合,注意勿切除過深以免傷及尿道或陰道后壁。③楔形切除tsr：位于直腸后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距腫瘤邊界切除黏膜1 cm、直腸壁2 cm,向上可擴大切除直腸系膜3 cm,切口作橫行縫合。④不規(guī)則切除tsr：若腫瘤基底部較寬或位于側(cè)壁時,在充分游離直腸的前提下作不規(guī)則的擴大腸壁切除,此時腸壁缺損多,可作縱橫交替的整形縫合以保證腸腔無明顯狹窄。⑤管狀切除tsr: 一種擴大的tsr 切除,適合于t2 期癌、腫瘤部位較高接近腹膜返折處者、腫瘤基底部較寬無法整形縫合者及可疑系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌, 節(jié)段性tsr 手術(shù)技巧要求較高, 操作要相當耐心,需要游離足夠切除含有病灶并能吻合的腸段,并采取手法技術(shù)作直腸與直腸間的端端全層吻合。⑥經(jīng)括約肌途徑tsr: morson 手術(shù)。即在肛縫后方分層切開內(nèi)、外括約肌環(huán),以擴大術(shù)野顯露,術(shù)畢括約肌纖維予以仔細對攏縫合,適合于腫瘤部位較低者,據(jù)稱此術(shù)式較單純經(jīng)肛途徑或經(jīng)骶途徑手術(shù)操作空間更大,病灶切除更徹底。⑦聯(lián)合途徑tsr: 即best 術(shù)或localio 直腸切除吻合術(shù),與現(xiàn)代前切除術(shù)相比,聯(lián)合途徑tsr 手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,并發(fā)癥相對較多,基本上已棄用,僅可作為tsr 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤漿肌層并伴有明顯n2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的補救手術(shù)方式之一。⑧改良tsr擴大切除術(shù): 即直接原位結(jié)腸造口、經(jīng)骶會陰腫瘤擴大切除、直腸殘端封閉術(shù),主要用于各種類型局部復發(fā)癌的后入路切除。

    11.3  后入路復發(fā)癌切除術(shù)

    11.3.1  手術(shù)指征  ①腫瘤上緣或浸潤邊緣距離肛緣5 cm以下的超低位吻合口和結(jié)腸肛管/吻合口復發(fā)或吻合口周圍復發(fā),部分低位前切除病例可在7 cm內(nèi),但首次手術(shù)盆腹膜已經(jīng)封閉。②局灶性復發(fā)：可實施局部根治性切除,包括吻合口周圍組織局限性浸潤的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除術(shù)后復發(fā),直腸周圍有深度浸潤或不完全固定者,可實施局部擴大切除術(shù),包括miles 手術(shù)后會陰骶前復發(fā)。④經(jīng)骶尾早期直腸癌切除術(shù)后局部復發(fā)者。⑤進展期超低位直腸癌或直腸肛管癌,因高齡、體弱、內(nèi)科性禁忌證不適宜經(jīng)腹手術(shù),或局部晚期尚可切除但已有遠處轉(zhuǎn)移者。⑥區(qū)域性晚期癌降期后行二期切除術(shù)。遠處轉(zhuǎn)移或潛在腹腔轉(zhuǎn)移非禁忌,但伴有雙下肢水腫、尿路梗阻、嚴重神經(jīng)性疼痛者則不具備手術(shù)指征。

    11.3.2  手術(shù)原則  ①安全第一原則：由于復發(fā)癌存在局部解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)绺鞣N間隙模糊或消失、直腸周圍支持結(jié)構(gòu)如韌帶和筋膜消失、盆腔結(jié)構(gòu)改變?nèi)缗璧紫麓挂莆?、輸尿管及神?jīng)叢移位變形易損傷、新直腸扭曲變形等; 組織粘連如小腸與盆底粘連、直腸與骶前及盆壁臟器的致密粘連、骶前靜脈叢直接與周圍組織粘連易產(chǎn)生致命性大出血等; 癌腫浸潤如浸潤前列腺尿道膀胱等周圍器官、浸潤盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸潤血管等3 大特征,因此,手術(shù)不僅具有風險明顯增加而獲益明顯減少的特點,而且具有術(shù)式非定型和預后不確定性的特點,術(shù)前更應該強化決策溝通,實情告知可能的結(jié)局,切不可夸大無把握的根治效果和弱化并發(fā)癥等副作用。②綜合治療原則：客觀看待外科干預的作用,正確選擇干預的時機,嘗試新輔助綜合治療可能獲得最大的成本效果。③術(shù)前檢查與決策評估原則：骨掃描檢查、64 排高精度全身ct檢查及盆腔mri 檢查應列入常規(guī),應研究pet、仿真結(jié)腸鏡和三維成像ct 對復發(fā)灶的定位價值,應研究復發(fā)癌手術(shù)風險預測系統(tǒng)。④平衡原則：如果整體根治可能性大或術(shù)者很有把握,對經(jīng)過仔細評估的有價值的謹慎的病例,應采取不破壞平衡的根治性擴大切除,如復發(fā)癌的腹會陰切除術(shù)擴大切除術(shù); 如果局部根治可能性大,則應保持機體與腫瘤微環(huán)境平衡,盡量選擇整體微創(chuàng)條件下的局部擴大切除,如后入路復發(fā)癌切除術(shù); 力求避免不徹底的再手術(shù)或盲目擴大術(shù)式,放棄挖心削皮式的所謂姑息性減瘤術(shù)。⑤留有余地原則：局部減瘤一定是一個相對不破壞整體的徹底減瘤,標記殘余腫瘤部位和范圍,減少瘤體圍組織損傷,爭取術(shù)后盡早進行綜合治療。⑥多學科協(xié)作手術(shù)原則：由結(jié)直腸外科、血管外科、骨科、泌尿外科、婦科、麻醉科等構(gòu)成的多學科協(xié)作小組進行手術(shù)討論和協(xié)作手術(shù),術(shù)前強化準備包括充足的手術(shù)時間計劃、粗尿管、輸尿管插管、備血、熱鹽水大紗墊、止血紗布、止血膠、骶骨釘、盆腹腔修復重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分擔手術(shù)風險。⑦手術(shù)史分析原則：對首次手術(shù)歷史的了解非常重要,比如盆腹膜是否關(guān)閉,是一側(cè)還是兩側(cè); 是電凝切除還是銳性剪刀剝離還是鈍性分離; 是pme 還是tme 還是stme; 手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)手術(shù)經(jīng)驗如何; 腫瘤在切除過程中有無破潰,有無盆腹膜種植;吻合器單吻合還是雙吻合,有無貯袋成形; 外翻切除還是前方閉合; 有無吻合口漏發(fā)生,術(shù)后是否有吻合口周圍盆腔感染等。

    12  腹腔鏡技術(shù)

    12.1  術(shù)式

    12.1.1  腹腔鏡tme  直腸前切除術(shù)。

    12.1.2  腹腔鏡tme  腹會陰直腸切除術(shù)。

    12.2  禁忌證

    12.2.1  不能耐受長時間氣腹的疾病  腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)，過度地調(diào)整，加上持續(xù)的氣腹壓力，使腔靜脈回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活動受限，導致血流動力學改變。

    12.2.2  可能導致難以控制出血的情況  腹腔鏡手術(shù)對出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風險。腹腔鏡手術(shù)對出血尤為敏感,極少的出血都可使視野亮度降低、解剖層次不清、術(shù)野模糊。對于常見凝血功能障礙，如門靜脈高壓癥等要及時治療，盡可能于術(shù)前予以糾正，降低手術(shù)風險。