導(dǎo)語：如何才能寫好一篇基本醫(yī)療和住院醫(yī)療，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號）。

（二）廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號）。

二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

三、異地就醫(yī)申報程序

（一）個人申報程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區(qū)社會保險事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險的須選擇公立醫(yī)院；

3.由所選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣級以上）確認(rèn)蓋章；

4.送自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核備案，從審核備案確認(rèn)即日起，參保人員在所選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定申請報銷；

5.若所選擇的任意1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續(xù)。

（二）單位申報程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.按個人申報程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》。

四、異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可申請報銷。

（二）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)，探親、休假臨時（3個月以內(nèi)、含3個月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用憑單位證明可申請報銷。

（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會保險事業(yè)局申請報銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費用未能及時在當(dāng)年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》，需長期連續(xù)住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結(jié)算一次）。

五、異地醫(yī)療費用報銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件；

3.病歷本；

4.門診費用明細(xì)清單（原件）；

5.參保人員本人醫(yī)?？?；

6.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時交復(fù)印件，通知報銷時交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結(jié)；

6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國產(chǎn)或進(jìn)口；

7.參保人員本人醫(yī)?？?；

8.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項目的費用必須單獨開具發(fā)票）；

2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復(fù)印件）；

3.門診慢性病費用明細(xì)清單（原件）；

4.參保人員本人醫(yī)?？?、門診慢性病治療卡；

5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結(jié)算。）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）遵循逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外

（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.診斷明確且可在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經(jīng)區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時，按有關(guān)規(guī)定辦理；

4.未經(jīng)自治區(qū)本級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)?？?，到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理報銷。

（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院進(jìn)一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

七、業(yè)務(wù)辦理地址

篇2

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《安徽省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實施十二項民生工程配套文件的通知》（皖政辦［2007］10號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制。

第三條本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險政策另行制定。

第四條市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督工作，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動保障部門所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督、管理和財政承擔(dān)資金的籌集工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民個人基本醫(yī)療保險費的征收工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策。

民政部門負(fù)責(zé)一類低保人員的身份確認(rèn)工作。

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

公安、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章基金籌集

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括：

（一）參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）其他渠道籌集的資金；

（五）基金利息收入。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在校學(xué)生（含非本市戶籍）及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年110元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元、市財政補助40元、區(qū)財政補助10元。

（二）符合參保條件的城鎮(zhèn)其他居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，省財政補助30元、市財政補助40元、區(qū)財政補助10元。

（三）市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，市財政補助55元、區(qū)財政補助25元。

（四）享受一類低保和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元，市財政補助85元，區(qū)財政補助55元。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入提高，可做相應(yīng)調(diào)整。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動保障部門會同財政部門提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)。

第三章參保繳費

第八條符合條件的城鎮(zhèn)居民以其戶籍所在社居委或村委會為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。其中，在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保時，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

城鎮(zhèn)居民參保登記時間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費按年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，在當(dāng)年6月30日前發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形時，其個人所繳納的基本醫(yī)療保險費可辦理退費；在當(dāng)年7月1日至次年6月30日發(fā)生的，不予退費。

第十條市財政部門應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第四章保障待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，可于當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受醫(yī)療保障待遇。

第十二條參保人員基本醫(yī)療保險的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體規(guī)定由市勞動保障部門組織制定。今后國家和省制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第十三條參保人員住院醫(yī)療費用由個人和基金按照下列規(guī)定共同承擔(dān)：

（一）參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在600元以下部分由個人承擔(dān)，超過600元以上部分按40％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)60％。

（二）參保人員在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在400元以下部分由個人承擔(dān)，超過400元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)50％。

（三）參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，其醫(yī)療費用在200元以下部分由個人承擔(dān)，超過200元以上部分按60％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)40％。

（四）參保人員因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用在600元以下部分由個人承擔(dān)，超過600元以上部分按30％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)70％。

第十四條參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個年度內(nèi)其治療費用在600元以下部分由個人承擔(dān)，超過600元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)50％?；鹉曜罡咧Ц断揞~3萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。

第十五條學(xué)生及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為10萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。城鎮(zhèn)其他居民和市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年基金最高支付限額為5萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。

第十六條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，不得從基金中支付。

第五章就醫(yī)管理

第十七條參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持本人社會保障卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第十八條參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)市三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費用自理。

第十九條參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且須在入院后3個工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的，費用自理。

第二十條門診特大病實行定點治療，參保人員1個年度內(nèi)只能選擇一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第六章費用結(jié)算

第二十一條參保人員住院和門診特大病治療個人應(yīng)承擔(dān)的費用，由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實結(jié)算。

參保人員在異地住院治療的，由個人全額支付住院醫(yī)療費用。出院后1個月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算醫(yī)療費后，屬于基金支付的部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付。

第七章基金管理

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行單獨核算，封閉運行，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率記息。

第二十五條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度。

第二十六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部審計制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

第八章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。符合城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市勞動保障部門提出申請，經(jīng)市勞動保障部門審核，符合條件的，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布。

第二十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員信息，做到人證統(tǒng)一，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范記載參保人員住院期間的各項費用，及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并向參保人員提供住院費用“日清單”，建立醫(yī)療費用計算機(jī)自助查詢系統(tǒng)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫(yī)用材料時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病人自費項目知情同意書》。參保人員出院時，其住院期間醫(yī)療費用結(jié)算清單須經(jīng)參保人員或人核實并簽字確認(rèn)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛開藥物和診療項目、將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥目錄以內(nèi)的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

第九章法律責(zé)任

第二十九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定第二十八條情形之一的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，其中違反第四款規(guī)定情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)拒付或追回所發(fā)生的相應(yīng)費用，同時暫緩基本醫(yī)療保險基金的撥付；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人由主管部門給予相應(yīng)行政處分直至降級、撤職。

篇3

    在新辦法實施前已經(jīng)按原辦法參加補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)，可享受原辦法規(guī)定的待遇。新辦法執(zhí)行后，在保險關(guān)系不中斷的情況下，可按新辦法規(guī)定接續(xù)保險關(guān)系并享受新待遇。

    據(jù)悉，新辦法主要對補充醫(yī)療保險的四個方面進(jìn)行了較大修改：只有參加了我市基本醫(yī)療保險的人員，才能參加補充醫(yī)療保險；對住院費用的報銷金額實行了封頂限制；取消了50人以上購買補充醫(yī)療保險能享受到的優(yōu)惠政策；將補充醫(yī)療保險三的繳費比例，根據(jù)年齡段進(jìn)行區(qū)分。

    參保人員一次性住院治療出院后，應(yīng)在60日內(nèi)憑補充醫(yī)療保險單、身份證、社保卡原件和復(fù)印件，以及出院證、住院費用收據(jù)、住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付結(jié)算表[參加省和區(qū)（市）縣的基本醫(yī)療保險的人員，還須持省和所屬區(qū)（市）縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險報銷后的情況證明和住院醫(yī)療費用清單]等相關(guān)資料，到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，逾期不予報銷。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險報銷后的20個工作日內(nèi)予以審核報銷。

    補險1：一次住院限用一份 封頂5萬元

    可以一次或多次辦理一份或者多份，但每次住院時只能使用一份。所繳費用不予退還，只限本人使用。本補充醫(yī)療保險終身有效，但每份只能使用一次。報銷一次性住院醫(yī)療費時，一次只能使用一份，報銷金額不超過5萬元。本補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、其他住院補充醫(yī)療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費總額時，超出部分不予支付。

    凡是屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，總額超過出院時上一年全市職工平均工資以上的部分可報銷30％。

    補險2：一次住院可報多份 封頂1萬元

    可以一次或多次辦理一份或多份，所繳費用不予退還，只限本人使用。凡是屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，總額超過出院時上一年全市職工3個月平均工資以上的部分，每份保險每年可按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷一次：繳費在1年至3年的報銷300元；3年至6年的報銷400元；6年至9年的報銷500元；9年至12 年的報銷600元；12年至15年的報銷700元；15年以上的報銷2000元。

    持有多份本補充醫(yī)療保險并符合報銷條件的，可以同時按上述標(biāo)準(zhǔn)合并計算報銷醫(yī)療費，但一次合并計算報銷的金額不超過1萬元。

    本補充醫(yī)療報銷終身有效。本補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、其他住院補充醫(yī)療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費總額時，超出部分不予支付。

    補險3：每人限一份 分年齡段繳費

    本補充醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)，以上一年全市職工平均工資的下列比例繳費：35周歲以下（含35周歲）按1.5％繳納，35周歲以上至55周歲以下按2％繳納，55周歲（含55周歲）按2.5％繳納。由用人單位為職工繳費的可按年度或月度繳納，個體人員按年度繳納。

    本補充醫(yī)療保險每人限辦理一份，限本人使用，且必須連續(xù)不間斷繳費，已繳費部分不予退還。

篇4

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購藥實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動保障事務(wù)所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟(jì)承受能力按繳費基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費，經(jīng)核定的繳費基數(shù)和選擇的繳費標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動關(guān)系的，基本醫(yī)療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關(guān)系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的不建立個人醫(yī)療帳戶，個人繳費全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，建立個人醫(yī)療帳戶，從繳費當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個人醫(yī)療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當(dāng)月繳費基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達(dá)職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費年限達(dá)10年以上（含10年）的以到達(dá)退休年齡時繳費基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個人醫(yī)療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當(dāng)年內(nèi)不做變動；

（五）個人醫(yī)療帳戶金額按個人繳費的進(jìn)度實時計入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進(jìn)行支付，互不擠占挪用。個人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個人醫(yī)療帳戶資金用于定點醫(yī)院的個人普通門診醫(yī)保醫(yī)療費用、定點零售藥店的個人醫(yī)保藥品費用、定點醫(yī)院個人自付的住院醫(yī)療費用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險的，按時足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后享受基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費后續(xù)保的，足額補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續(xù)保時，保險生效時間相應(yīng)推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達(dá)到男30年、女25年，年齡達(dá)到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。達(dá)到國家法定退休年齡，實際繳費年限達(dá)到15年以上的，按達(dá)到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數(shù)補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達(dá)不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數(shù)補繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

國有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費年限，達(dá)到國家法定退休年齡，實際繳費年限達(dá)到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達(dá)不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，與原單位解除勞動關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。

第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院定為700元，二級醫(yī)院定為600元，一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自付30%，其余的進(jìn)入統(tǒng)籌基金，按不同繳費方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門診特定病種進(jìn)行診治，發(fā)生的門診醫(yī)療費用，一個醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個人負(fù)擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬元。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實際運行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險及商業(yè)保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫(yī)療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現(xiàn)金支付。購處方藥須持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的專用處方，既可到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗核實《醫(yī)療保險證》及IC卡。未建立個人醫(yī)療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)未開通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫(yī)生及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖壹幼⒁庖姡瑘笫嗅t(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進(jìn)行診治，出院后持《醫(yī)療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機(jī)收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續(xù)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無償提供。

醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)開通后，參保人員憑《醫(yī)療保險證》、IC卡由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，切實為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金無力支付時，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫(yī)療費用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的；

（三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險管理辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大額醫(yī)療補助保險，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實際制定相應(yīng)的實施辦法。

篇5

一、全縣基本醫(yī)療保險情況

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機(jī)關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進(jìn)個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

（四）縣社保局要和銀行進(jìn)行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。

篇6

（一）任務(wù)目標(biāo)。根據(jù)省、市政府的文件要求，2008年將我縣原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，調(diào)整為與全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，實施新試點方案，調(diào)整后新方案將覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民，參保覆蓋面達(dá)到80%以上；2009年實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，完善以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

（二）基本原則。堅持低水平起步，重點保大病的醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)療保障制度之間的政策調(diào)整、銜接和完善；堅持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實行責(zé)任目標(biāo)管理；堅持統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度整體推進(jìn)。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

（四）繳費和補助。

1、繳費標(biāo)準(zhǔn)。2008年成年人每人每年180元；學(xué)生兒童每人每年80元（其中成年人每人每年個人繳納110元，學(xué)生兒童每人每年個人繳納10元）。2009年成年人每人每年190元；學(xué)生兒童每人每年90元。2009年新增部分由財政給予補貼，個人繳費不變。

2、補助標(biāo)準(zhǔn)。2008年成年人每人每年補助70元，其中，中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助12元，個人繳費110元，從2009年起成人每人每年補助80元。

（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，縣財政14元。個人不繳費。

（2）其他低保對象參保，按不低于繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補助，其中中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。

（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補助，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。

（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保。中央財政補助70元，省財政36元，縣財政24元。個人繳納50元。

（5）其他居民參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。個人繳納110元。

（6）學(xué)生和兒童參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。學(xué)生和兒童繳納10元。

以上各項補助原則上不能重復(fù)享受，具體補助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。國家調(diào)整補助標(biāo)準(zhǔn)時，隨國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

（五）待遇保障。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

1、醫(yī)療服務(wù)待遇。參保居民年度繳費后，在醫(yī)療保險待遇支付期內(nèi)，可享受住院和門診大?。ㄩT診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫(yī)療待遇，參保中小學(xué)生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)與全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)（即“三個目錄”）相一致。

2、費用支付待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付待遇包括住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高報銷限額、醫(yī)療服務(wù)等待期和醫(yī)療待遇支付期、報銷方法與比例。

起付標(biāo)準(zhǔn)。是指參保居民住院或門診大病時首先由個人自付費用部分。具體標(biāo)準(zhǔn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)400元，門診大病一個年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

我縣成人最高支付限額為4萬元，學(xué)生兒童最高支付限額為6萬元。

醫(yī)療待遇支付期。參保居民（包括學(xué)生兒童）的醫(yī)療待遇支付期統(tǒng)一為與繳費年度相一致的一個完整年度或一個治療周期。

醫(yī)療服務(wù)等待期。參保居民年度繳費后，醫(yī)療服務(wù)等待期為3個月，中小學(xué)生、兒童沒有等待期。

報銷方法與比例。在縣內(nèi)醫(yī)院住院治療的（包括門診大?。瑘箐N比例為：在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用按60%報銷，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或急診在非定點醫(yī)院、域外醫(yī)院治療發(fā)生的住院費用按50%報銷，學(xué)生兒童的住院和門診大?。òㄒ馔鈧Γ┽t(yī)療費用的報銷比例相應(yīng)提高20%。其它的醫(yī)療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（長政發(fā)〔2001〕30號）執(zhí)行。

3、大額醫(yī)療保險。參保的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費超出封頂線以上部分可通過參加大額醫(yī)療保險報銷，即每人每年另交60元大額醫(yī)療保險費，年度內(nèi)（或一個治療周期內(nèi)）最高可報銷13萬元。學(xué)生兒童不設(shè)大額醫(yī)療保險。

三、管理和服務(wù)

（六）參保管理。

1、居民參保統(tǒng)一在規(guī)定的參保繳費時間內(nèi)，到指定的社區(qū)辦理參保手續(xù)。中小學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)各街道社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記參保、信息收集變更等服務(wù)管理。

2、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員可用本人個人賬戶結(jié)余資金為其家庭成員繳費，有條件的用人單位對其職工家屬參?？山o予繳費補助。

（七）基金管理與監(jiān)督。

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以支定收、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確保基金安全。實行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理核算、銀行、財政直接支付資金的管理辦法。

2、建立風(fēng)險儲備基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入5%的比例，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。風(fēng)險儲備金作為專項儲備資金主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險，一般情況下不得動用風(fēng)險儲備金，如確需要應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)縣勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準(zhǔn)并上報市勞動保障、財政部門備案后執(zhí)行。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。財政、勞動保障部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

4、建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。

（八）醫(yī)療服務(wù)管理。

1、“三個目錄”管理。根據(jù)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)相一致原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發(fā)的《關(guān)于明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的通知》（吉勞社醫(yī)字〔2007〕455號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)要建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的醫(yī)療管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦部門要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

3、醫(yī)療費用支出管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。要完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用，明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。加強(qiáng)對醫(yī)療費用支出的管理，積極推進(jìn)按總額預(yù)付結(jié)算方式和協(xié)議確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

（九）經(jīng)辦能力建設(shè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。街道社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）要增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦職能，突出延伸服務(wù)和上門服務(wù)，將服務(wù)重心向轄區(qū)內(nèi)重點人群和困難人群傾斜。街道社區(qū)專職工作人員的招聘及其待遇支付可通過增加編制和從社區(qū)公益性崗位等渠道解決。

四、制度銜接和深化改革

（十）對已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員及困難企業(yè)職工（含退休人員），要從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中進(jìn)行剝離，逐步納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，在剝離過渡期內(nèi)要確保上述人員的基本醫(yī)療待遇保障不中斷。

（十一）進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度。改變原有參保方式和結(jié)算方法，確保方便、快捷、準(zhǔn)確無誤，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十二）提高認(rèn)識。各相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度建設(shè)和試點工作列入重要工作日程組織實施，層層落實目標(biāo)責(zé)任制，縣政府成立以縣委常委、常務(wù)副縣長為組長，以縣勞動保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥監(jiān)、殘聯(lián)、老齡辦等部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣勞動和社會保障局，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)試點工作。

（十三）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。勞動保障部門要牽頭負(fù)責(zé)政策咨詢、綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)管理；發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療試點工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的審核、撥付、資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生必須全部參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要對城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接，協(xié)助做好社區(qū)居民特別是低保家庭成員的參保組織實施工作；藥監(jiān)部門要做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理工作；殘聯(lián)和老齡辦要做好有關(guān)補助對象的身份確認(rèn)、補助政策的宣傳和參保工作。

（十四）明確管理職責(zé)?？h勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，其他有關(guān)部門和單位協(xié)助。縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理和醫(yī)療服務(wù)管理等工作。社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作職能的擴(kuò)展和管理服務(wù)方式的延伸。

篇7

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；醫(yī)保待遇

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數(shù)、繳費率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。

一、有關(guān)繳費基數(shù)方面需要注意的問題

《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費基數(shù)，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費基數(shù)，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫(yī)療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。

二、有關(guān)繳費率方面的相關(guān)規(guī)定

通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險，降低繳費率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療報銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險。

三、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件

很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險。其實，享受醫(yī)療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個人當(dāng)月按時足額繳納醫(yī)療保險費后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫(yī)療保險費，被停止享受基本醫(yī)療保險，如果足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費以及滯納金之后，從補繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實在無法按時支付基本醫(yī)療保險費用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費后，沒有及時去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無法享受基本醫(yī)療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫(yī)療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說要續(xù)保的時候正好資金有困難，沒有及時續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費?！稌盒修k法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保，從足額補繳醫(yī)療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫(yī)療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。符合條件享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險待遇不再受到單位經(jīng)營好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

四、基本醫(yī)療保險待遇

一般都知道，繳納了醫(yī)療保險費之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫(yī)療保險除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報，經(jīng)過專家評審、認(rèn)定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)?？茖徍耍鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫(yī)問題。上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社?？ú⒉煌ㄓ茫@些城市之間同樣存在一個異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會保險事業(yè)局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時出示社?？?，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是全社會關(guān)注的熱點問題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》[Z].2014.

篇8

*年我市被列入國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*〕20號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）、《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔*〕85號，以下簡稱《意見》），結(jié)合本市實際，現(xiàn)就試點工作提出如下實施意見，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹落實。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

*年全市三區(qū)四縣均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。到*年底全市參保人數(shù)達(dá)到12.5萬人以上，基本實現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則

堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導(dǎo)，調(diào)動城鎮(zhèn)居民參保積極性，鼓勵群眾連續(xù)參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點要求

（三）做好政策銜接

按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》的要求，對《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（黃政辦〔*〕23號）確定的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監(jiān)督等具體規(guī)定，進(jìn)行完善和銜接。

（四）試點要求

各地要嚴(yán)格按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于*年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現(xiàn)行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩(wěn)健運行。

三、對現(xiàn)行政策的調(diào)整

對現(xiàn)行政策調(diào)整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費的激勵機(jī)制；研究制定城鎮(zhèn)居民與其它保險制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

按上級政府相關(guān)規(guī)定將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

（六）基金籌集

學(xué)生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區(qū)：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額：市轄區(qū)：260元，市轄縣：245元。

實行全市統(tǒng)一的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮(zhèn)居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。

城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統(tǒng)籌地區(qū)財政給予全額補助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統(tǒng)籌地區(qū)財政按50%的比例給予補助。

城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

（七）保險待遇

實行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）

一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元（含市外二級以上醫(yī)院）。一個年度內(nèi)因患疾病，在二級及二級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫(yī)院多次住院，分次計算起付線。

學(xué)生、少年兒童患病在二級及二級以上醫(yī)院住院起付線為200元。

城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報銷比例

住院報銷比例：一級醫(yī)院65%；二級醫(yī)院60%；三級醫(yī)院55%。

特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）進(jìn)行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生的大額門診醫(yī)療費用按住院管理，6個月結(jié)算一次；患其它特殊疾病，醫(yī)療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規(guī)定的費用按50%的比例進(jìn)行報銷，年度報銷最高限額為2000元。

參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補償

學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費用實行“零起付線”，符合規(guī)定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。

學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費用按因病住院規(guī)定補償。

4．二次補償

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定基金管理使用，根據(jù)基金運行情況建立正常的待遇調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年度基金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過當(dāng)年籌資總額的20%時，應(yīng)實施二次補償。二次補償?shù)膶ο笾饕亲≡横t(yī)療費用個人支付部分超過當(dāng)?shù)鼐用衲甓热司芍涫杖耄ㄒ援?dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門前一年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）的大病患者。二次補償?shù)谋壤暬鸾Y(jié)余情況而定。

四、管理和服務(wù)

實行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)制度。

（八）確保財政補助資金落實

各級政府要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入，將補助資金足額納入預(yù)算，保證資金及時到位。市、區(qū)（縣）兩級財政補助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)保基金財政專戶。

（九）加強(qiáng)基金管理

醫(yī)?；饘嵭惺罩Фl線管理，嚴(yán)禁擠占挪用。各地要建立醫(yī)?；鹗罩Ч局贫?，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年6月份前將上年度醫(yī)?；鹗罩闆r向社會公布，接受社會監(jiān)督。

（十）規(guī)范參保登記時間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險集中登記參保時間：在校（包括學(xué)齡前兒童學(xué)校、幼兒園等）學(xué)生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規(guī)定時間登記參保的，參保時應(yīng)全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫(yī)療費用不予報銷。

（十一）做好與有關(guān)制度間的銜接

1．與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接

法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2．與社會救助制度的銜接

參保人員年度醫(yī)療費用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷和補償后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用過重或難以承擔(dān)的，可按規(guī)定程序向當(dāng)?shù)孛裾块T申請醫(yī)療救助。

3．與其它社會保險、商業(yè)保險的銜接

同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的居民患病發(fā)生醫(yī)療費用，可以憑患者醫(yī)療費用發(fā)票和費用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業(yè)保險的參保人員一致。對參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學(xué)生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時，對未納入新農(nóng)合補償范圍部分和新農(nóng)合補償后的余額部分進(jìn)行審核和結(jié)算。

4．與現(xiàn)行政策的銜接

本意見作為《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（黃政辦〔*〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

（十二）實施定點醫(yī)療

參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用實行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，其余費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（十三）強(qiáng)化公共服務(wù)和管理

充分發(fā)揮街道、社區(qū)、學(xué)校等組織的作用，建立健全醫(yī)療保險公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍。通過降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動態(tài)管理，對違法違規(guī)或不履行定點義務(wù)的堅決予以嚴(yán)肅處理。要探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制以及門診費用統(tǒng)籌辦法。有條件的區(qū)縣可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。

（十四）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度

要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度框架內(nèi)，著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險問題。進(jìn)一步完善現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，解決好非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學(xué)和生活的農(nóng)民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫(yī)療保障問題。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十五）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)組織

市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各地要根據(jù)實際情況，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，研究制定相關(guān)政策措施，加強(qiáng)政策落實情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。

（十六）制定工作計劃，實施動態(tài)調(diào)度

各區(qū)縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現(xiàn)全覆蓋”和“及早實施新方案平穩(wěn)過渡”的目標(biāo)任務(wù)，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進(jìn)步驟、宣傳培訓(xùn)、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預(yù)算等作出詳細(xì)安排，并實施動態(tài)調(diào)度，確保今年7月底參保擴(kuò)面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴(kuò)面任務(wù)，確保試點取得圓滿成功。

（十七）提高經(jīng)辦和服務(wù)能力

根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的需要，加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。研究建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立健全統(tǒng)計報表體系，拓展和完善計算機(jī)管理系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力，逐步實現(xiàn)服務(wù)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。

（十八）加強(qiáng)部門配合

勞動保障部門要切實擔(dān)負(fù)起組織實施職責(zé)，組織制定有關(guān)政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)藥價管理，做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。財政部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金納入預(yù)算，支持醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺的建設(shè)，加強(qiáng)基金的監(jiān)督管理。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)學(xué)生參加社會醫(yī)療保險。民政部門要協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實施工作以及醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接工作，形成做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的合力。

篇9

為切實緩解城市貧困群眾的醫(yī)療困難，提高我市社會救助工作水平，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（〔*〕10號）和市委、市政府《關(guān)于構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化社會救助體系的意見》（成委發(fā)〔*〕34號）精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市城市醫(yī)療救助工作提出如下意見：

一、基本原則

（一）政府主導(dǎo)，社會參與。加強(qiáng)對城市醫(yī)療救助工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會參與的城市醫(yī)療救助機(jī)制。

（二）因地制宜，量入為出。城市醫(yī)療救助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和財政支付能力相適應(yīng)，盡量幫助城市貧困群眾解決最基本的醫(yī)療服務(wù)問題。

（三）多方籌資，多途救助。通過建立城市醫(yī)療救助基金給予適當(dāng)補助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠、社會力量資助等形式對救助對象進(jìn)行醫(yī)療救助。

二、救助對象

（一）城市低保對象中未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人員；

（二）城市低保對象中已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員；

（三）各級政府確定的城市其他困難群眾。

三、救助辦法

城市醫(yī)療救助采取門診救助、住院救助和一次性臨時救助的方式進(jìn)行。

醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的規(guī)定，為救助對象提供基本醫(yī)療服務(wù)。城市醫(yī)療救助按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理模式運作，實行分帳管理、分帳核算。

救助對象憑《*市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》到醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)療救助服務(wù)。

（一）關(guān)于門診救助。由各區(qū)（市）縣確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為門診救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

救助對象中未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，每人每年累計門診救助金額為30—100元，家庭成員可以共享，年度包干使用。救助對象中已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，不享受門診救助。

（二）關(guān)于住院救助（含社區(qū)家庭病床）。市和區(qū)（市）縣按照方便群眾、方便管理的原則確定的醫(yī)療救助定點醫(yī)院，要實施“六免、八減、三優(yōu)惠、一方便”等優(yōu)惠政策。由市衛(wèi)生局批準(zhǔn)設(shè)立的惠民醫(yī)院為提供特殊優(yōu)惠服務(wù)的特約定點醫(yī)院。

1．未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的救助對象在醫(yī)療救助定點醫(yī)院發(fā)生的并符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，扣除各種商業(yè)保險賠付的醫(yī)療保險金、相關(guān)部門補助和社會各界捐贈的資金后，按醫(yī)院級別予以救助。救助比例為：一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院40%、三級醫(yī)院30%、惠民醫(yī)院50%。救助對象每人每年累計最高住院救助金額原則上為5000—10000元，僅限救助對象本人住院使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

2．未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的救助對象，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，需經(jīng)戶口所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確認(rèn)，轉(zhuǎn)診到醫(yī)療救助定點醫(yī)院住院治療，個人按規(guī)定比例承擔(dān)自付費用，其余費用通過結(jié)算方式解決。

3．未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的救助對象在非醫(yī)療救助定點醫(yī)院住院的，住院費用由救助對象本人全額墊付后，按規(guī)定程序辦理醫(yī)療救助。救助對象發(fā)生急病，不能按正常救助程序轉(zhuǎn)診的，可先到就近醫(yī)院急診治療，但在急診處置后，3天內(nèi)要及時轉(zhuǎn)到醫(yī)療救助定點醫(yī)院住院治療；如確屬病情不允許轉(zhuǎn)院等特殊情況，需到所在區(qū)（市）縣城市醫(yī)療救助辦公室辦理相關(guān)手續(xù)，并在病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助定點醫(yī)院治療。

4．資助城市低保家庭中的中小學(xué)生、嬰幼兒參加少兒住院互助金，并享受少兒住院互助金報銷政策。

5．資助城市低保對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并享受相關(guān)的保險待遇。

（三）關(guān)于一次性救助。對因患重大疾病影響基本生活的救助對象，一個自然年度內(nèi)給予不超過1000元的一次性救助；對救助對象中的孕產(chǎn)婦給予500元的一次性救助，用于產(chǎn)前檢查及住院分娩。

四、資金管理

（一）建立城市醫(yī)療救助基金。通過財政預(yù)算撥款、大病統(tǒng)籌基金結(jié)余、專項彩票公益金、社會各界捐贈等渠道建立城市醫(yī)療救助基金。城市醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶醫(yī)療救助基金分戶專帳管理、專款專用，不得提取管理費或其他任何費用。市級建立的城市醫(yī)療救助基金，主要用于對財政困難區(qū)（市）縣進(jìn)行補助。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療救助基金的管理。民政、財政、監(jiān)察、審計等部門要加強(qiáng)對基金使用情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，并及時向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告。要定期向社會公布醫(yī)療救助基金的籌集和使用情況，接受社會監(jiān)督。對虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違法違紀(jì)行為，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

（三）救助資金結(jié)算方式。根據(jù)各地情況，各醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)墊付的救助資金采取預(yù)撥部分，滾動結(jié)帳，每月結(jié)算1次。

1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療救助定點醫(yī)院每月10日前憑統(tǒng)計表及原始單據(jù)到當(dāng)?shù)氐某鞘嗅t(yī)療救助辦公室結(jié)算上月發(fā)生的救助資金；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助辦公室審核后，由民政部門在每月20日前據(jù)實向各醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)撥付上月墊付的資金。

2．在非醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)發(fā)生了費用的救助對象，需憑出院收據(jù)、日費用清單、病歷資料、《*市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、急診住院證明等相關(guān)資料，于出院后的1個月內(nèi)到當(dāng)?shù)爻鞘嗅t(yī)療救助辦公室申請醫(yī)療救助。

3．各區(qū)（市）縣城市醫(yī)療救助辦公室每月25日前將醫(yī)療救助情況錄入救助體系信息系統(tǒng)，并報市城市醫(yī)療救助辦公室，以利于醫(yī)療救助工作的統(tǒng)計和監(jiān)督。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，抓好落實。將城市醫(yī)療救助工作納入城鄉(xiāng)一體化社會救助體系統(tǒng)一管理。城市醫(yī)療救助辦公室設(shè)在民政部門，具體負(fù)責(zé)城市醫(yī)療救助日常工作，并進(jìn)一步完善醫(yī)療救助各項運行、監(jiān)督、管理制度和工作流程。

（二）明確職責(zé)，分工協(xié)作。民政部門負(fù)責(zé)牽頭建立健全城市醫(yī)療救助管理有關(guān)規(guī)章制度，按照公開、公平、公正的原則，組織實施城市醫(yī)療救助。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)其提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，落實優(yōu)惠政策。勞動保障部門要配合做好城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)銜接工作，及時、準(zhǔn)確地向民政部門提供申請醫(yī)療救助對象享受基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險的報銷憑證及相關(guān)證明材料。針對已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的困難人員，制定具體醫(yī)療補助辦法。財政部門要會同民政部門制定城市醫(yī)療救助資金管理制度，編制年度醫(yī)療救助資金預(yù)算，做到專戶管理，?？顚Ｓ?。審計部門要會同財政部門加大對城市醫(yī)療救助資金的財務(wù)監(jiān)管和審計力度，確保醫(yī)療救助資金的安全使用，杜絕挪用等情況發(fā)生。

篇10

本辦法適用范圍和對象為：市開發(fā)區(qū)，新區(qū)以及區(qū)街道范圍內(nèi)的學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的學(xué)生，戶籍在上述范圍內(nèi)的其他未成年人。

本辦法所稱學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)教育行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、中小學(xué)校、中專校、職校和技校、特殊教育學(xué)校等教學(xué)教育單位。

二、基本原則

堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點補償住院和門診大病醫(yī)療費用；堅持立足市情，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；堅持互助共濟(jì)，財政補助與家庭繳費相結(jié)合；堅持以收定支、實現(xiàn)基金收支基本平衡。

三、基金籌集

繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元。其中：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾的中小學(xué)生及其他未成年人，財政每人每年補助60元，家庭繳納10元；其他中小學(xué)生和未成年人，財政每人每年補助40元，家庭繳納30元。

財政補助資金由市和亭湖區(qū)、區(qū)、市開發(fā)區(qū)按照5∶25∶15∶1的比例進(jìn)行分擔(dān)。

市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險基金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。

四、補償待遇

市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險的補償實行“住院為主、兼顧門診，大病為主、分段補償”。其基本醫(yī)療保險年度為當(dāng)年的9月1日至下年的8月31日。年度內(nèi)符合藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院以及大病門診醫(yī)療費用，在200000元以下的按比例給予補償。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

300元以下（含300元）的不予補償；

300元至2000元（含2000元），補償60%；

2000元至5000元（含5000元），補償65%；

5000元至10000元（含10000元），補償70%；

10000元至30000元（含30000元），補償80%；

30000元至200000元（含200000元），補償90%。

大病門診醫(yī)療費用是指白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤以及器官移植后發(fā)生的專項門診費用。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按以上規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)的90%予以補償。外診醫(yī)療費用結(jié)報時，憑《市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》、轉(zhuǎn)院證明、結(jié)算憑證，住院的還需憑出院小結(jié)、費用清單等相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險基金中心結(jié)算。

五、補償范圍

（一）可予補償?shù)尼t(yī)療費用：

1符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的藥品費、檢查費、化驗費、注射費、治療費、護(hù)理費、手術(shù)費、麻醉費、搶救費、床位費、化療費、放射費、吸氧費，以及勞動保障部門補充增加的兒科藥品目錄、兒科診療項目和兒科醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用；

2不可抗拒或避免的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費用；

3確因病情需要的器官組織移植、輸血、安裝人工器官等費用。

（二）不予補償?shù)尼t(yī)療費用：

1掛號、自購藥品、?。ㄑ校┳痔査幤?、滋補品、特殊治療、特殊護(hù)理費用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費用，救護(hù)車、家屬陪護(hù)、取暖、冷氣以及自用的設(shè)備器械費用等；

2未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市區(qū)內(nèi)非定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費用，以及超出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和勞動保障部門補充增加的兒科藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用；

3服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)療費用；

4市勞動保障部門規(guī)定的其他不予補償?shù)尼t(yī)療費用。

六、參保程序

學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)、街道辦事處和社區(qū)居委會是市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險代辦單位，負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動和參保繳費登記、統(tǒng)計等工作，動員鼓勵市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人積極參保。在冊學(xué)生由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一登記、造冊，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，9月30日前將學(xué)生參保信息及轉(zhuǎn)賬支票送達(dá)市醫(yī)療保險基金中心。其他未成年人由各街道辦事處、社區(qū)居委會辦理參保、登記手續(xù)，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，8月31日前由街道勞動保障事務(wù)所集中將基本信息及轉(zhuǎn)賬支票送達(dá)市醫(yī)療保險基金中心。新生幼兒由社區(qū)居委會及時辦理登記繳費手續(xù)。

學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和街道勞動保障事務(wù)所具體負(fù)責(zé)《市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》的發(fā)放及醫(yī)療救助相關(guān)手續(xù)的辦理。

七、就診規(guī)定

（一）患有納入住院補償范圍門診特殊病種的參保中小學(xué)生和其他未成年人，憑《市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，在市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）須住院的憑醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的入院通知單和學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社區(qū)居委會出具的身份證明，到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記手續(xù)。

（三）疑難病例需轉(zhuǎn)外地治療的，由市區(qū)二級以上專科醫(yī)院或三級綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)市醫(yī)療保險基金中心批準(zhǔn)。

（四）急診可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但住院的須在5個工作日內(nèi)憑《市市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社區(qū)居委會出具的身份證明到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記手續(xù)。

八、管理服務(wù)

市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險的政策宣傳、組織實施、監(jiān)督管理工作。參保登記、保費征收、醫(yī)療保險證發(fā)放、費用結(jié)報、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作由市醫(yī)療保險基金中心負(fù)責(zé)。

亭湖區(qū)、區(qū)政府和市開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)組織所屬街道辦事處、社區(qū)居委會以及學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)開展中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險政策的宣傳，做好轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)生和其他未成年人參保登記、保費收繳和相關(guān)業(yè)務(wù)管理工作。

市財政部門負(fù)責(zé)對市區(qū)中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險補助資金、救助資金的預(yù)算安排和基金的管理、監(jiān)督。

市教育部門負(fù)責(zé)組織、督促相關(guān)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，積極做好中小學(xué)生和其他未成年人基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳、動員家長為其子女參保和參保登記、保費收繳工作。