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【關(guān)鍵詞】實驗教學(xué) 基礎(chǔ)護理 實驗準備 作用

基礎(chǔ)護理學(xué)在護理專業(yè)中處于基礎(chǔ)性的關(guān)鍵地位，要求很強的實踐性是其突出特點。通過實驗教學(xué)，能使學(xué)生掌握的理論技能上升到實踐的高度，并且能夠通過實踐過程，進一步印證、強化學(xué)生的理論知識，使他們能夠更加靈活、正確地使用理論來指導(dǎo)實踐，提高解決問題的能力。因此做好實驗教學(xué)的準備具有重要意義，它直接決定著實驗課能否順利開展，以及實驗教學(xué)質(zhì)量能否達到預(yù)期目標。做好實驗教學(xué)準備工作，除了應(yīng)對相關(guān)實驗器材做充分準備之外，還應(yīng)對相關(guān)實驗操作設(shè)計和項目改進等做好統(tǒng)籌規(guī)劃。

一、目前基礎(chǔ)護理實驗教學(xué)準備中存在的問題

1.教師理論與實踐相背離

長期以來，基礎(chǔ)護理實驗教學(xué)中存在重理論、輕實踐的現(xiàn)象，一方面與老師過于繁重的教學(xué)任務(wù)有關(guān)，另一方面也與教師自身知識更新慢，一旦從事教學(xué)工作后，導(dǎo)致與臨床實踐相背離，不能及時了解臨床新知識，在開展理論教學(xué)時得心應(yīng)手，但在開展實踐教學(xué)時卻是捉襟見肘。

2.缺乏專門的實驗室管理團隊

主要表現(xiàn)有：認為實驗室管理工作可有可無，可大可小，人員配置上帶有隨意性，更換頻率快。

3.實驗室管理模式落后

主要表現(xiàn)在各種制度規(guī)范欠缺，或即使制定了相關(guān)規(guī)章制度，也不過是一紙空文，沒有權(quán)責落實細則，落不到實處。

4.實驗儀器設(shè)備相對不足

實驗儀器不足是制約實驗教學(xué)工作的重要因素，是實驗室硬件條件中最重要組成部分，長期以來由于經(jīng)費不到位等原因，導(dǎo)致醫(yī)療實驗設(shè)備不能跟上醫(yī)療設(shè)備的更新步伐，設(shè)備陳舊落后。

二、基礎(chǔ)護理實驗教學(xué)準備注意事項

1.精心準備，高度負責

按照基礎(chǔ)護理的實驗教學(xué)大綱要求，至少有17項操作例如患者臥位、生理指標測量、注射、生活護理等均應(yīng)通過學(xué)生之間相互實踐完成。這也就要求在開展相關(guān)準備工作時，應(yīng)充分從細節(jié)著手，認真對待，仔細準備、清潔實驗用具，切不可因為繁瑣就草草了事。課前還應(yīng)充分做好預(yù)備實驗，以免實驗中出現(xiàn)意外，影響教學(xué)。例如在學(xué)習(xí)注射手法時，應(yīng)按要求準備好紗布、棉簽、酒精等器材，仔細做好殺菌工作，此外還應(yīng)認真檢查用藥、輸液器、注射器等是否過期失效。有利于培養(yǎng)學(xué)生嚴謹、細心的正確操作習(xí)慣和工作態(tài)度。

2.提高實驗技術(shù)人員自身素質(zhì)修養(yǎng)

要想做好實驗教學(xué)工作，首先要求實驗技術(shù)人員自身素質(zhì)修養(yǎng)也應(yīng)不斷提高。只有熟練掌握相關(guān)操作實踐技能，不斷學(xué)習(xí)和提高自身知識儲備和技術(shù)儲備，從事教學(xué)工作時才能夠游刃有余。這也就要求實驗技術(shù)人員在日常工作中應(yīng)積極實驗、主動學(xué)習(xí)、在實踐經(jīng)驗豐富的導(dǎo)師指導(dǎo)下，進行專業(yè)、嚴謹?shù)膶嶒灱寄苡?xùn)練，不斷提高和豐富自身實驗技能。在實驗開始之前做好準備工作：與任課老師密切聯(lián)系，溝通并確定實驗的主要內(nèi)容，并據(jù)此對實驗過程中可能出現(xiàn)的情況進行科學(xué)預(yù)測，提前采取預(yù)防性措施，這樣既提高實驗的針對性，又利于提高實踐效率。用到的實驗器材和一些輔助設(shè)備，應(yīng)該科學(xué)儲存、精心準備，放在指定位置備用。

3.敢于創(chuàng)新，探索實踐教學(xué)新方法

基礎(chǔ)護理實驗操作既是一項腦力活，又是一項體力活，在指導(dǎo)學(xué)生完成“鋪床法”翻轉(zhuǎn)床墊這一步驟時，大多數(shù)學(xué)生往往很難按照要求準確、快速地完成操作過程，并且也很容易損壞床墊。對此，我們在多年教學(xué)實踐基礎(chǔ)上，總結(jié)出了一套省時省力的新方法：在距離床頭、床尾40公分處，床沿20公分處，分別縫制4條“省力帶”于床墊的正反兩面。經(jīng)學(xué)生使用驗證，效果良好，問題得到圓滿解決。此外，我們還創(chuàng)新自制諸如“棉圈”、“冰帶”和“膝部約束帶”等教具，不僅可給學(xué)生直觀認識，促進學(xué)生掌握操作技能，還可啟發(fā)學(xué)生大膽應(yīng)用和創(chuàng)新，取得了良好的教學(xué)效果。

4.加強預(yù)實驗

在進行實驗教學(xué)之前，做好預(yù)實驗，具有重要意義：通過做預(yù)實驗，能夠及早發(fā)現(xiàn)和解決問題，及時加以總結(jié)和改進，從而可以有效避免實驗中出現(xiàn)偏差并導(dǎo)致實驗無法圓滿完成；通過做預(yù)實驗，也能夠讓學(xué)生熟悉實驗內(nèi)容，掌握一定的實驗技巧和實驗要領(lǐng)，從而有利于正式教學(xué)活動開展。需要注意的是應(yīng)該在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成，通過預(yù)實驗操作，先對實驗設(shè)計和實驗步驟的合理性有一個初步的認識和判斷，同時也有利于檢驗相關(guān)器材、用具、藥品等是否已妥善備齊，為上實驗課做好充分準備。

三、結(jié)語

實驗準備在實驗教學(xué)過程中占有重要地位，它直接決定著實驗課能否順利開展，以及實驗教學(xué)質(zhì)量能否達到預(yù)期目標，因此實驗準備工作得到日益重視。這就要求相關(guān)護理實驗員耐心細致地做好提前準備工作，從而為基礎(chǔ)護理實驗教學(xué)任務(wù)的圓滿完成打下堅實基礎(chǔ)。

【參考文獻】

[1]李玉卿，韓峻.提高實驗教學(xué)質(zhì)量不能忽略實驗準備工作[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（3）：1468-1469.

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【關(guān)鍵詞】 初產(chǎn)婦；焦慮；抑郁

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.185

分娩雖然屬于一個正常的生理過程， 但因其特殊性， 給眾多初產(chǎn)婦造成了很大的心理壓力， 長期以往， 就會形成抑郁焦慮情緒， 不僅威脅到母子的健康， 而且還可能延長產(chǎn)程， 甚至是并發(fā)產(chǎn)后出血等情況。為此， 給予初產(chǎn)婦必要的綜合護理干預(yù)， 是緩解其焦慮抑郁情緒的必然手段。文章抽選本院2013年2月～2014年1月收治的49例初產(chǎn)婦作為觀察對象， 具體探討綜合護理干預(yù)措施的應(yīng)用效果， 現(xiàn)作如下分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽選本院2013年2月～2014年1月收治的49例初產(chǎn)婦作為觀察對象， 年齡20～34歲， 平均年齡（26.1±3.3）歲， 孕周37～41周， 平均孕周（39.71±1.23）周。隨機分為A組（24例）與B組（25例）， 且兩組在年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組行常規(guī)分娩護理， 即動態(tài)觀察其產(chǎn)程、胎心與宮縮情況， 進行肛檢， 并做好會陰與產(chǎn)后的護理等相關(guān)工作， 而B組則在此基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)， 具體為：①心理引導(dǎo)及健康教育。產(chǎn)婦入院， 護士采用“一對一”的形式， 加強同其的溝通交流， 全面把握其妊娠過程、生活習(xí)慣與產(chǎn)檢情況、心理狀態(tài)以及本身對分娩的了解程度， 鼓勵產(chǎn)婦提出疑問， 并給予其及時回答， 引導(dǎo)其保持積極心態(tài)， 消除焦慮情緒[1]。同時， 由經(jīng)驗豐富的護師具體結(jié)合產(chǎn)婦文化程度與心理狀態(tài)等展開宣教工作， 如臨產(chǎn)知識的征象、緩解分娩疼痛的方法與自然分娩的過程介紹、母嬰喂養(yǎng)的知識以及嬰兒的護理措施、自我護理措施等， 同產(chǎn)婦間構(gòu)建良好的護患關(guān)系， 并采取針對性教育辦法， 讓每位產(chǎn)婦都能全面把握分娩的過程。此外， 在分娩室中， 責任助產(chǎn)士需發(fā)揮出執(zhí)行者、陪伴者與照顧者的作用， 實施“導(dǎo)樂分娩”， 比如給產(chǎn)婦腰骶部按摩以緩解疼痛， 在待產(chǎn)室中播放輕柔的音樂以緩解產(chǎn)婦焦慮心理， 并對那些需行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦必要的安慰， 告知其手術(shù)的一些注意事項與安全性， 以消除其焦慮[2]。②個性化護理。產(chǎn)婦入院后， 最大限度為其創(chuàng)設(shè)一個和諧、舒適的病房環(huán)境， 確保室內(nèi)溫度、濕度、光線的適宜， 確保床單的清潔， 讓患者產(chǎn)生在“家”的感覺， 以此來消除其抑郁情緒。同時， 引導(dǎo)產(chǎn)婦正確飲食， 避免食用刺激性食物， 多攝入富含高蛋白、營養(yǎng)且易消化的食物， 多食蔬果以保證營養(yǎng)的均衡， 特別是在產(chǎn)婦有了宮縮痛的時候， 更是應(yīng)鼓勵其進食， 以保存體力， 便于產(chǎn)程的順利進行。此外， 護士還可引導(dǎo)產(chǎn)婦進行一些放松訓(xùn)練， 以轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意， 緩解其抑郁焦慮情緒， 比如， 在產(chǎn)前， 告知產(chǎn)婦一些基本的放松動作， 比如腹部深呼吸、肌肉放松等， 而產(chǎn)時， 則引導(dǎo)產(chǎn)婦進行肌肉放松、情境性放松， 適當按摩等[3]。

1. 3 療效判定標準 于護理干預(yù)前后對兩組進行SAS（焦慮自評量表）與SDS（抑郁自評量表）評分， 問卷均由產(chǎn)婦自行填寫或是由測評者體溫而產(chǎn)婦回答， 若SAS評分>50分， 則為焦慮， 若SDS評分>50分， 則為抑郁[4]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結(jié)果

A組SDS評分由干預(yù)前的（57.25±6.83）分下降到干預(yù)后的（48.87±3.83）分， 而B組則由（58.15±6.91）分降至（40.25±4.53）分， 兩組干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.739， P

3 討論

一般來說， 分娩過程中的疼痛感主要來自于產(chǎn)婦子宮陣發(fā)性的收縮與胎兒自產(chǎn)道中分娩出來的過程， 而初產(chǎn)婦由于未經(jīng)歷過分娩， 極易出現(xiàn)恐懼、不安、焦慮、抑郁等不良情緒， 而這些負面情緒又會增加產(chǎn)婦腎上腺皮質(zhì)激素與兒茶酚類物皮質(zhì)醇等的分泌物， 進而使產(chǎn)婦出現(xiàn)“害怕-緊張-疼痛綜合征”[4， 5]。如今， 伴隨醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變， 在臨床護理實踐中， 心理護理的作用日益被重視， 特別是在產(chǎn)科中， 有效的心理護理， 可顯著緩解產(chǎn)婦的不良負面情況， 為母嬰的生命安全提供了有力的保障。為此， 本院結(jié)合初產(chǎn)婦的實際心理變化， 最大限度為初產(chǎn)婦營造了一個舒適的病房與分娩環(huán)境， 入院后對其展開全面的健康教育與必要的心理引導(dǎo)， 使初產(chǎn)婦能夠以積極樂觀的心態(tài)分娩， 同時， 引導(dǎo)產(chǎn)婦進行一些放松訓(xùn)練， 有效的緩解了初產(chǎn)婦的不良心理情緒[6]。而本次研究結(jié)果也顯示， 給予綜合護理干預(yù)的B組產(chǎn)婦， 其SAS與SDS評分要顯著低于給予常規(guī)分娩護理的A組產(chǎn)婦。

綜上所述， 綜合護理干預(yù)應(yīng)用于臨床初產(chǎn)婦的分娩過程中， 可顯著改善其分娩時的疼痛感， 改善其抑郁與焦慮情緒， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 趙化芹. 護理干預(yù)對初產(chǎn)婦焦慮抑郁的影響.實用心腦肺血管病雜志， 2011（4）：667-668.

[2] 傅蕾， 張楠瑩.護理干預(yù)對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的影響.中華現(xiàn)代護理雜志， 2013， 19（30）：3764-3765.

[3] 邢孟琴.舒適化護理對初產(chǎn)婦分娩疼痛及焦慮抑郁的影響.齊魯護理雜志， 2014， 20（4）：40-41.

[4] 萬里莉， 周瑞棋.護理干預(yù)對初產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮抑郁情緒的影響研究.臨床合理用藥雜志， 2013， 6（15）：29.

[5] 耿蘭， 王惠仔.舒適護理模式對初產(chǎn)婦心理和情緒的影響.中國婦幼健康研究， 2013， 24（4）：528-529， 560.

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[關(guān)鍵詞] 合作性學(xué)習(xí)；護理學(xué)基礎(chǔ)；能力培養(yǎng)

[中圖分類號]G642[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-106-03

合作性學(xué)習(xí)在20世紀70年代初興于美國，并在20世紀70年代中期至80年代中期取得了實質(zhì)性進展。目前，合作性學(xué)習(xí)已經(jīng)引起了世界各國的關(guān)注，并成為當代主流教學(xué)的理論與策略之一，被人們稱為近十幾年來最重要和最成功的教學(xué)改革。它不但可以提高學(xué)生學(xué)業(yè)成績，而且可以改善課堂氣氛、促進學(xué)生形成良好的非認知心理品質(zhì)和社會技能。隨著職業(yè)教育課程改革的深入，多種不同的教學(xué)方式運用于課堂中，其中合作性學(xué)習(xí)在提高學(xué)生的綜合能力方面取得了不可估量的作用，獲得了滿意的效果。

1 合作性學(xué)習(xí)的特點

①強調(diào)學(xué)習(xí)以小組形式進行，通過小組成員的分工、協(xié)作來完成。②小組成員需要積極合作，通過小組、組際、師生間的合作討論，各抒己見，互相交流信息，集思廣益，取長補短，共同解決新問題、掌握新知識，共同完成個人和小組任務(wù)。③個人成績與小組成績都有相應(yīng)的評價標準，并以小組成績的評價為依據(jù)。其目的是提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生良好的合作品質(zhì)、學(xué)習(xí)習(xí)慣和集體主義精神[1]。

2 合作性學(xué)習(xí)應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

2.1設(shè)置真實工作情境，運用工學(xué)結(jié)合的教學(xué)理念

職業(yè)教育課程的本質(zhì)特征是：學(xué)習(xí)的內(nèi)容是工作，通過工作實現(xiàn)學(xué)習(xí)。依據(jù)護理專業(yè)技能性較強的特點，以臨床真實項目為載體，設(shè)計工作任務(wù)，每項任務(wù)都是在設(shè)置的情境中完成的，以任務(wù)驅(qū)動、項目導(dǎo)向為切入點[2]，在氛圍上營造工學(xué)結(jié)合場景，讓學(xué)生感受到實際工作情境，如：實訓(xùn)室就是病區(qū)的真實場景，有護士站，站內(nèi)設(shè)置與醫(yī)院設(shè)置完全一樣，設(shè)置的模擬病房與醫(yī)院病房的設(shè)置完全一致，學(xué)生著裝就是護士的著裝要求，與臨床要求完全一樣，實訓(xùn)課上的護患角色扮演，真實體驗護士和患者，實訓(xùn)前的物品準備、實訓(xùn)后的物品整理都是按臨床要求完成，在考核上將學(xué)生的職業(yè)道德納入其中。

2.2 具備相應(yīng)的知識基礎(chǔ)

護理學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)涵蓋了3個學(xué)期，在此期間學(xué)生們學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及《護士人文修養(yǎng)》、《人際溝通能力訓(xùn)練》、《護理禮儀訓(xùn)練》、《護理倫理及法律》等社會人文課程，為學(xué)生們很好地運用合作性學(xué)習(xí)方式打好了基礎(chǔ)，并做到邊學(xué)習(xí)、邊運用，達到學(xué)以致用的目的，按照未來職業(yè)工作崗位對人才需求的標準來培養(yǎng)實用、高素質(zhì)的護理人才。

2.3 合理運用考核方式

合作性學(xué)習(xí)中，小組成員間有相互依賴的心理，考核方式運用得當，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力和熱情，護理學(xué)基礎(chǔ)的最終成績由過程性考核和終結(jié)性考核組成，過程性考核占總成績的70%，具體分配如下。①學(xué)習(xí)態(tài)度、出勤情況（5%）：采取靈活的考勤方式，并記錄于教師教學(xué)動態(tài)表（現(xiàn)記分冊）。②課上演示、討論情況（10%）：演示踴躍，動作規(guī)范，注重語言美、動作美，發(fā)言時能積極、主動及回答問題質(zhì)量較高。③吸收新知識能力（5%）：從搜集信息的數(shù)量與質(zhì)量角度考核。④任務(wù)完成情況（20%）：在小組完成任務(wù)過程中是否積極主動地參與，在任務(wù)完成中起到了什么角色，與組內(nèi)成員能否很好地合作、相互交流，教師平時檢查中也關(guān)注每人的到位情況。評出優(yōu)勝小組，以團體成績等級來確定個人成績。⑤單項訓(xùn)練（30%）：共有16項單項考核標準，在平時訓(xùn)練中采用抽查考核方式，按考核標準打分。在護理文件書寫中采用學(xué)生自評、互評、教師再評的方式。

3 合作性學(xué)習(xí)達到的能力目標

護理專業(yè)是高等職業(yè)教育領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)培訓(xùn)工程專業(yè)，也是我院教學(xué)改革試點專業(yè)。在護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，我們始終堅持基于未來職業(yè)工作崗位對人才需求的標準，采用工學(xué)結(jié)合、項目導(dǎo)向、任務(wù)驅(qū)動等教學(xué)模式。通過合作性學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生今后未來職業(yè)崗位所需的各種能力。①核心能力：是學(xué)生將所學(xué)的護理知識、技術(shù)在工作中運用，并不斷革新和創(chuàng)新的能力。②方法能力：分為學(xué)習(xí)能力和工作能力。學(xué)習(xí)能力是在完成工作任務(wù)中，能夠?qū)W習(xí)蘊含在任務(wù)中的一些知識。工作能力是除常規(guī)一般的工作外，還要鍛煉特殊的不可預(yù)知的工作能力。③社會能力：與人共處、合作、交流、相互幫助的能力。④綜合能力：獲取信息能力、交流表達能力、反應(yīng)能力、理解能力、創(chuàng)造能力、解決問題的能力。從而達到具有扎實的、系統(tǒng)的專業(yè)應(yīng)用知識，具有熟練的護理職業(yè)技能，具有良好的護理職業(yè)道德和護理職業(yè)素質(zhì)，走上職業(yè)崗位之后，具備可持續(xù)發(fā)展的能力，為學(xué)生未來的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

以上能力在校內(nèi)實訓(xùn)、單項訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練、護患角色體驗、課間見習(xí)及畢業(yè)臨床實訓(xùn)中，通過小組成員共同合作的學(xué)習(xí)方式，實現(xiàn)人才培養(yǎng)規(guī)格與職業(yè)崗位需求的零距離對接。

4 合作性學(xué)習(xí)的實施

4.1課程內(nèi)容的重組

將護理學(xué)基礎(chǔ)課程內(nèi)容重組，根據(jù)未來工作崗位需求分為幾個模塊項目：①護士具備的素質(zhì)；②舒適與安全的護理；③飲食與排泄的護理；④藥物治療的護理；⑤危重患者病情觀察及搶救的護理；⑥護理文件的書寫；⑦情境模擬綜合訓(xùn)練。

每個模塊項目又分為若干個工作任務(wù)，如，舒適與安全的護理模塊項目中分為以下幾個任務(wù)：①正確運用平車、輪椅、擔架運送患者。②在規(guī)定時間內(nèi)完成各種鋪床及臥有患者的床的整理及更換床單法，動作規(guī)范、輕快、利落、無灰塵。③按需要能安全、舒適安置臥位及更換臥位。④能正確適時地應(yīng)用保護具，用關(guān)心、體貼的態(tài)度及輕柔的動作完成口腔護理、頭發(fā)及皮膚護理操作。

4.2 “項目驅(qū)動、任務(wù)引領(lǐng)”式教學(xué)法

在護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中實行了“項目驅(qū)動”、任務(wù)引領(lǐng)”式學(xué)習(xí)模式[3]，將自主策劃、任務(wù)分解、“教-學(xué)-做”和總結(jié)有機結(jié)合。采用“教師課前將項目中的任務(wù)布置給各任務(wù)小組學(xué)生自主策劃任務(wù)完成的過程學(xué)生通過自學(xué)、討論、護理人體驗遇到困難時教師給予指導(dǎo)課上選取任務(wù)小組中的一名學(xué)生把任務(wù)完成情況向全班匯報其他學(xué)生評論優(yōu)缺點、應(yīng)具備的情感、態(tài)度、溝通技巧及需要改進的方面教師總結(jié)強調(diào)掌握的原則及注意事項，將涉及到的理論知識、應(yīng)具有的素質(zhì)，予以啟發(fā)、誘導(dǎo)、點評等形式完成合作性學(xué)習(xí)任務(wù)。

4.3在情境中各學(xué)習(xí)小組通過合作性學(xué)習(xí)方式完成護患角色體驗

在教學(xué)中，教師盡最大努力設(shè)置不同的情境，采用護患角色體驗、合作性學(xué)習(xí)的方式，按照護理程序的過程，要求各學(xué)習(xí)小組真實地完成操作。在熟練掌握操作技能的前提下，學(xué)會用肢體語言、柔和的語言與患者溝通，每次操作前“護士”必須自我介紹，合適稱呼“患者”。要求認真評估“患者”的狀況。語言要清晰，措辭要準確達意，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，然后按操作步驟進行。在操作規(guī)程中，根據(jù)不同情況完成操作前解釋、操作中指導(dǎo)、操作后囑咐，將美的姿態(tài)、美的語言融入到各項操作中。最后要讓“患者”對“護士”進行評價。通過合作性學(xué)習(xí)完成護患角色體驗任務(wù)，使學(xué)生在不同的情境體驗中內(nèi)化知識、升華情感、積累經(jīng)驗，在提高學(xué)習(xí)臨床護理實踐操作能力、提高學(xué)習(xí)能力的同時，培養(yǎng)了學(xué)生們的高尚醫(yī)德和“全心全意為病人服務(wù)”的道德情操。

4.4注重“綜合能力培養(yǎng)”教學(xué)法

教師設(shè)置情境，將模擬綜合訓(xùn)練項目交給各學(xué)習(xí)小組，如：在短時間內(nèi)接待“發(fā)熱待查”的患者，限定完成任務(wù)的時間。各學(xué)習(xí)小組分工合作，根據(jù)所學(xué)知識、技能及溝通技巧、收集資料的方法、護士禮儀，要求完成以下過程：①熱情接待新入院的服務(wù)對象。②完成服務(wù)對象健康資料的收集，并書寫入院評估單、護理診斷單、護理計劃單。③測量生命體征。④填寫體溫單各項內(nèi)容，并按要求繪制出體溫單并完成醫(yī)囑單的處理任務(wù)。⑤遵醫(yī)囑完成藥物治療的任務(wù)，如肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈輸液。⑥對護理對象的心理安慰和疏導(dǎo)等。

合作性學(xué)習(xí)小組先設(shè)計方案[4]：主要是任務(wù)完成中的整個流程，如先后順序、相互配合、需要的知識、技能、具備的素質(zhì)以演示匯報文稿的形式。首先向同學(xué)匯報講演，學(xué)生討論其方案的可行性，再進行模擬病房的護患角色扮演。這一項目的訓(xùn)練從查找文獻資料開始，在學(xué)生閱讀、思維、組織能力，計算機辦公軟件的應(yīng)用，口頭表達、反應(yīng)能力和文稿的書寫等方面綜合培養(yǎng)了學(xué)生的多方面能力。經(jīng)過實踐，學(xué)生對此項目都具有濃厚的興趣，均投入較大的精力進行準備，充分發(fā)揮自身潛力，取得了良好的效果。

4.5 “以考促學(xué)”和“以考促訓(xùn)”教學(xué)法

在進行課外任務(wù)完成及課上實訓(xùn)時，一般4~5人組成一個合作性學(xué)習(xí)小組，常會發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生有依賴思想，往往被依賴者得到較大程度的鍛煉，而依賴者的鍛煉程度降低，且會惡性循環(huán)。為了改變這種狀況，也為了增強學(xué)生們的團隊意識，規(guī)范和提高學(xué)生的操作技能，督促他們在課外勤學(xué)苦練，我們設(shè)定多項技能操作標準和相關(guān)知識問題，并建立了情境模擬綜合訓(xùn)練項目。考核為隨堂抽查和期末考核兩部分，教師嚴格評分標準，對學(xué)生個人和各小組評分。起到了“以考促學(xué)”和“以考促訓(xùn)”的作用，從實行技能平時抽查和期末考核后，學(xué)生明顯重視并加強了平時的個人技能訓(xùn)練和小組成員間的合作，從醫(yī)院對實習(xí)生的反映來看，一致認為學(xué)生技能操作能力和合作能力強，受到用人單位和患者的一致好評。

4.6 “鼓勵創(chuàng)新”教學(xué)法

在教學(xué)中，鼓勵各學(xué)習(xí)小組學(xué)生根據(jù)任務(wù)完成中碰到的問題，結(jié)合所學(xué)知識和實踐操作，通過課外查找資料，并結(jié)合自己的興趣、體會，運用批判性的思維，尋找解決問題的最好方法。例如：在學(xué)習(xí)壓瘡的預(yù)防和護理中，學(xué)生認為書上的方法有些不可取，去探索一個更好的解決問題的方法，使理論與實踐相結(jié)合，學(xué)以致用，據(jù)此，對突出的創(chuàng)新思路給予鼓勵并加分。

5 體會

5.1合作性學(xué)習(xí)模式可行有效

合作性學(xué)習(xí)對學(xué)生認知發(fā)展、動機激發(fā)及決策技能有著積極的影響，對學(xué)生的智力與非智力因素均產(chǎn)生促進作用，有助于提高護理專業(yè)學(xué)生的認知水平和溝通能力、培養(yǎng)其合作精神和個人責任感，尤其是小組學(xué)習(xí)過程的闡述、分析、角色模擬與評價、自我完善調(diào)整，以及護生的誠實、謙虛、勇敢等情感交流，促進了護生的評判性思維訓(xùn)練和人際之間的交往。

5.2小組成員相互學(xué)習(xí)，強調(diào)學(xué)習(xí)互動

學(xué)習(xí)小組成員在能力方面互補，每個小組各具特長，營造一個學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)的氛圍，在完成學(xué)習(xí)任務(wù)中，學(xué)生經(jīng)常與教師和其他學(xué)生交流，能夠相互學(xué)習(xí)及幫助，形成了很好的學(xué)習(xí)風氣和團隊精神，師生之間、學(xué)生之間教學(xué)相長，共同進步。

5.3激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強調(diào)能力的培養(yǎng)[5]

充分調(diào)動學(xué)生的積極性，每次小組討論學(xué)生們都全方位參與，不再出現(xiàn)傳統(tǒng)課堂上的“旁觀者”。以學(xué)生為主體，在工作任務(wù)設(shè)定時充分考慮發(fā)揮學(xué)生的主動性，提高學(xué)生的參與程度，讓學(xué)生感受到學(xué)習(xí)過程是一個動態(tài)過程，加深對護理知識的理解并提高靈活運用的能力，同時引導(dǎo)學(xué)生由被動到主動、由依賴到自主，由接受到創(chuàng)造性地體驗，極大地促進了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，從而促進學(xué)生知識、態(tài)度、情感、技能技巧的發(fā)展升華，最大限度地使學(xué)生所學(xué)的知識與臨床接軌，實現(xiàn)無縫對接。

5.4教師是學(xué)習(xí)過程的組織者、指導(dǎo)者和咨詢者

教師明確學(xué)生是學(xué)習(xí)和發(fā)展的主體，根據(jù)學(xué)生已有的護理知識、技能，以及人文知識的基礎(chǔ)，設(shè)置臨床情境進行護理，如：在最短的時間內(nèi)接待一名發(fā)熱患者和在最短的時間內(nèi)搶救心臟驟停的患者。著眼于學(xué)生潛能的喚醒、挖掘與提升，教師給學(xué)生營造出一種生動活潑的教學(xué)氛圍，關(guān)心、理解、熱愛、尊重學(xué)生，給學(xué)生創(chuàng)造機會，使每個學(xué)生都主動參與學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)遇到困難時及時得到老師的幫助，避免學(xué)生因失敗產(chǎn)生消極的心理，引導(dǎo)學(xué)生向更高的目標努力，不斷超越自我，強化學(xué)習(xí)動機，激發(fā)學(xué)生的主體性發(fā)展。

[參考文獻]

[1]胡昕，徐靜娟，蔣玉宇，等.合作學(xué)習(xí)的實施方法與評價[J].中華護理教育，2008，5(2)，141-143.

[2]袁義厘，耿桂靈.護理綜合性實驗教學(xué)中模擬臨床情境演練的實踐[J].中華護理雜志，2007，42（12）:1123-1124.

[3]戴士弘.職業(yè)教育課程教學(xué)改革[M]. 北京：清華大學(xué)出版社，2007.11-73.

[4]郭明賢，李煩繁，崔艷，等.合作性學(xué)習(xí)模式在“健康評估”教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2006，41（7）:643-644.

篇4

關(guān)鍵詞：合作學(xué)習(xí)；護理，教學(xué)方法；小組學(xué)習(xí)；教學(xué)效果

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）48-0279-03

合作學(xué)習(xí)（cooperative learning），是20世紀70年代開始在美國盛行的一種教學(xué)方法?！痘A(chǔ)護理學(xué)》是護理專業(yè)當中的重要的實踐課程，并且是護理專業(yè)的基礎(chǔ)課程。護理專業(yè)的學(xué)生對于專業(yè)的理解程度決定了學(xué)生的實際能力以及教學(xué)的綜合水平，同時與學(xué)校的教學(xué)方法也有著密切的關(guān)系。本文針對小組合作學(xué)習(xí)在《基礎(chǔ)護理學(xué)》實驗教學(xué)中的應(yīng)用效果進行相關(guān)分析，并結(jié)合實際的研究對象對其進行研究，探討小組學(xué)習(xí)對于護理專業(yè)的推動效果和對護理課程教學(xué)效率的提升效果，為實際的教學(xué)提供理論基礎(chǔ)。

一、研究對象與方法

1.研究對象。研究對象的選擇對于研究的實際成果具有十分重要的意義。在實際的研究當中，本文采用抽樣調(diào)查法對于本校2011級護理專業(yè)學(xué)生進行調(diào)查，并且選取了兩個護理專業(yè)本科班的學(xué)生為研究對象。在研究過程實施當中，應(yīng)該選取一個班進行小組學(xué)習(xí)方式的研究，另一個班級作為相應(yīng)的參照班進行對比研究，通過實際對比，觀察班級的學(xué)習(xí)效率和對知識的掌握情況，經(jīng)過對比分析，得出相應(yīng)的結(jié)論。

2.研究方法。①建立學(xué)習(xí)小組。本研究選擇了大學(xué)二年級第二學(xué)期的《基礎(chǔ)護理學(xué)》實驗教學(xué)過程中進行研究，根據(jù)第一學(xué)期《基礎(chǔ)護理學(xué)》實驗考核成績、實踐操作能力、人際交往能力以及性格方面的測試和評測，按照互補的原則進行小組的劃分，實現(xiàn)互補性的原則，對學(xué)生每10人分成一組，共分成六個小組進行教學(xué)任務(wù)的實施；并對小組成員采用隊長管理的方式，用投票的方式選取小組長，使得小組在實際教學(xué)中便于管理。組長要對組員負責，在實際的課程教學(xué)當中進行輔導(dǎo)和監(jiān)督，使得整體效率明顯提升。②實施小組合作的學(xué)習(xí)方式。對于實際的課程教學(xué)，基礎(chǔ)護理學(xué)具有一定的實踐意義，其在小組劃分之后，應(yīng)該進行小組之間的交流合作教學(xué)。在實際的聯(lián)系當中，每一個小組推選出小組當中的一名組員進行實際操作，其他同學(xué)觀看之后進行評價，指出當中出現(xiàn)的誤差和錯誤操作，避免錯誤的重復(fù)發(fā)生；并在課堂教學(xué)技術(shù)后，教師進行隨機的課堂考核，將實際的考核成績作為課程實際操作成績。③制定教學(xué)計劃和學(xué)習(xí)目標。組織授課教師集體學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí)理論知識，領(lǐng)會其主要的思想、意義、方法、注意事項以及教師在當中的角色和職責，制定教學(xué)計劃；并且在開課前，向?qū)W生介紹小組合作學(xué)習(xí)的計劃，說明小組活動在實際課堂教學(xué)當中的重要性，并介紹其具體的實施方法和實施的意義。在教學(xué)當中，教師要重視學(xué)生的自身的素質(zhì)，因材施教，完成護理教學(xué)的要求；制定學(xué)習(xí)目標，在教學(xué)過程中，應(yīng)該給學(xué)生制定相應(yīng)的目標，在課程結(jié)束后的一段時間里，要對學(xué)生掌握的知識進行考核，檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，督促學(xué)生完成學(xué)習(xí)目標。

二、教學(xué)效果評價

1.護理學(xué)教育實驗技能考核。在基礎(chǔ)護理學(xué)的實際教學(xué)當中，對于實驗課程的技能考核是組成實驗課程的重要方式。技能考核當中，主要包含兩種考核形式，一種是個人考核，另一種則是小組考核。針對實驗教學(xué)當中的重要內(nèi)容，采取個人考核的形式，將學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握做到更加全面。其中，考核內(nèi)容包括無菌技術(shù)、藥物過敏以及鋪床發(fā)，這些項目的特點都是護理學(xué)當中最基礎(chǔ)的試驗內(nèi)容，對此，教師應(yīng)該嚴格要求，對考核成績進行記錄。小組考核在實際教學(xué)當中同樣的重要，在實際小組考核當中，教師在小組當中選取一名組員進行實際操作，在操作的過程中，其他組員進行觀看；再進行操作，結(jié)束之后，最開始由操作者進行簡單介紹自己的操作科目，將操作內(nèi)容進行簡單評價；之后由自身的組員進行評價，分析并闡述當中存在的不足；最后，是教師的陳述和總結(jié)，將小組表現(xiàn)進行分數(shù)評定，記錄到每個組員身上。

2.問卷調(diào)查法。護理課程結(jié)束后，研究者集中研究組學(xué)生進行無記名問卷調(diào)查，先向?qū)W生說明調(diào)查的目的、意義及問卷填寫的要求，問卷填寫5至10分鐘，所有資料當場收回，發(fā)出調(diào)查問卷60份，回收問卷60份，其中有效問卷56份，有效回收率93.3%。

三、結(jié)果

1.兩組實驗考核成績比較。研究組實驗操作考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的期末理論考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.研究組對小組合作學(xué)習(xí)效果的反饋。有39名（69.64%）學(xué)生認為，合作學(xué)習(xí)方式對學(xué)習(xí)很有幫助；15名學(xué)生（26.79%）認為有幫助；只有2名學(xué)生（3.57%）認為，教學(xué)效果不是非常明顯；56名學(xué)生認為，小組合作方式的教學(xué)能夠有效地提升團隊默契程度。47名學(xué)生認為，小組學(xué)習(xí)能夠促進學(xué)生之間的交流；43名（76.79%）認為，可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣且提高分析、解決問題能力；47名（83.93%）認為，可提高協(xié)同學(xué)習(xí)能力；31名（55.36%）認為可增強競爭意識。

四、結(jié)論

1.小組合作學(xué)習(xí)在《基礎(chǔ)護理學(xué)》實驗教學(xué)中具有實效性。①小組合作學(xué)習(xí)有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在護理課程的實際教學(xué)當中，實現(xiàn)小組合作的模式，有助于學(xué)生在課堂當中找到自身的主體地位。受到傳統(tǒng)的教育方式的影響，學(xué)生在課堂當中一直是被動接受知識的角色，不利于學(xué)生的發(fā)展。護理專業(yè)的學(xué)習(xí)本身具有一定的實踐性特點，在課堂教學(xué)當中，開展小組學(xué)習(xí)的模式，能夠有效地提升學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識的興趣。在開展小組合作的教學(xué)模式的時，小組當中的成員應(yīng)該進行情景模式的設(shè)定，通過病例進行實際的情景模擬治療，使得護理過程更具真實性，增加課堂在實施過程中的趣味性，促進學(xué)生對于課程的理解。這能有效地調(diào)動學(xué)生的積極性，使得學(xué)生產(chǎn)生自主學(xué)習(xí)的興趣，活躍課堂的實際氛圍，使得傳統(tǒng)的教學(xué)模式能夠進行更新，發(fā)展出新的教學(xué)模式，適應(yīng)現(xiàn)代的教學(xué)水平，促進教育事業(yè)的發(fā)展。②小組合作學(xué)習(xí)有助于提高學(xué)生的綜合能力。臨床護理在實際的教學(xué)當中，應(yīng)該明確其中包含的重要意義。在臨床護理學(xué)的實施過程中，應(yīng)該重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，使得學(xué)生在課程結(jié)束走向社會的過程中能夠適應(yīng)社會的發(fā)展進程。在進行護理操作時，對于理論知識的掌握和操作技能的掌握要做到熟練運用，但是在實際的教學(xué)當中，也應(yīng)該重視學(xué)生之間的實際配合。整個臨床護理不是一個人進行操作，應(yīng)該形成團隊合作的意識。通過實際教學(xué)過程，將臨床護理的團隊合作提升到一定的高度。在綜合能力的培養(yǎng)當中，團隊合作模式固然重要。同時，對于臨床護理行業(yè)的理解也應(yīng)該得到一定的重視，通過對護理職業(yè)的熱愛，從而促進護理行業(yè)的發(fā)展，使得在進行實際的工作當中能夠出色地完成護理任務(wù)，提升學(xué)生的綜合能力，對于教師進行教育當中有著很大的難度，但是對于學(xué)生未來的發(fā)展有著重要的好處，小組學(xué)習(xí)模式的發(fā)展能夠?qū)ζ溥M行有效的推動。

2.小組合作學(xué)習(xí)有利于學(xué)生對護理內(nèi)涵的理解和認識。在小組合作的教學(xué)模式中，教師進行對于課程的情景模擬的教學(xué)形式。在實際教學(xué)當中，進行護理工作的實際演練，能夠有效地加深學(xué)生對于護理內(nèi)容的理解；再進行實際的教學(xué)當中，應(yīng)該重視每一個學(xué)生都能參與到模擬教學(xué)當中，使得每一個學(xué)生對于護理的內(nèi)容都能夠正確的理解，使其進一步了解護理行業(yè)的使命感，體現(xiàn)出護理行業(yè)以人為本的重要的概念。在實際的調(diào)查當中，大多數(shù)學(xué)生認為，小組合作教學(xué)對于護理學(xué)習(xí)有一定的幫助，能夠?qū)W習(xí)到護理行業(yè)當中書本上不能夠涉及到的知識。并且，護理行業(yè)高尚，是一項具有使命感的行業(yè)，要在護理專業(yè)的學(xué)生當中形成深刻的認可，并有效地加深了護理學(xué)生對護理專業(yè)深刻內(nèi)涵的理解，有效地提升學(xué)習(xí)效率。

3.更新教學(xué)觀念是實現(xiàn)小組合作學(xué)習(xí)的關(guān)鍵。小組合作學(xué)習(xí)模式能較好實施的關(guān)鍵，在于教師[7]，教師應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，更新教學(xué)觀念和教學(xué)方式，從單一的知識傳輸者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的組織者、指導(dǎo)者、促進者和協(xié)助者；構(gòu)建以學(xué)生為主體的新型合作式師生關(guān)系，營造寬松、和諧、民主的教學(xué)氛圍；對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，應(yīng)該進行更新，并應(yīng)該了解到傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能夠適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)模式的發(fā)展。因此，教師在課程實施當中改變教學(xué)觀念，能夠有效地提升教學(xué)效率，適應(yīng)新時代教育的發(fā)展。

五、研究過程中遇到的問題與體會

在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有部分學(xué)生反映，小組合作學(xué)習(xí)過程分組時消耗的時間過長，并且實際教學(xué)效率低下。這種反映的出現(xiàn)，主要是學(xué)生對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式的依賴，長期的傳統(tǒng)教學(xué)已經(jīng)深入人心，使得學(xué)生不能夠有效地接受新的教學(xué)模式，缺乏主動發(fā)展問題的能力。在進行小組合作教學(xué)時，學(xué)生應(yīng)該逐漸地適應(yīng)教學(xué)模式的變更，在課程當中找到自身的主體地位，善于發(fā)展問題并且進行有效操作，提升對于護理教學(xué)新型教學(xué)模式的理解。

總而言之，小組合作學(xué)習(xí)模式在《基礎(chǔ)護理學(xué)》實驗教學(xué)中的應(yīng)用能夠良好地推動護理教育的發(fā)展，順應(yīng)了當代教育改革的需要。有效地開展合作學(xué)習(xí)，不僅能提高學(xué)生的成績，對促進學(xué)生的主體性發(fā)展也有著積極的作用。

參考文獻：

[1]丁可.合作學(xué)習(xí)和女性教學(xué)法[J].國外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊，1998，19（2）：6-10.

[2]楊柳青.合作學(xué)習(xí)在目標教學(xué)中的運用效果[J].中等醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，18（4）：39-40.

[3]邱玉宇.本科護理學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)中存在的問題與對策[J].護理學(xué)雜志，2007，22（2）：33-34.

篇5

患者，男，42歲，內(nèi)科。臨床診斷：胃炎。處方：纈沙坦膠囊40 mg×1盒；用法：40 mg，1次/日。氯化鈉注射液500 ml+維生素B6注射液0.2 g+維生素C粉針2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+生脈注射液40 ml+氯化鉀注射液1 g，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 ①臨床診斷書寫不全。②氯化鉀輸液濃度常規(guī)不≤3.4 g/L(45 mmol/L)，即250 ml容器溶媒中氯化鉀≤0.85 g。③中藥注射劑組分復(fù)雜，未經(jīng)驗證加入強電解質(zhì)可能引起組分析出，微粒量大量增加，對病人不利?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》要求中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。④勿單純以“盒”替代藥品數(shù)量。

例2

患者，女，26歲，眼科。臨床診斷：右眼外傷性青光眼術(shù)后高眼壓。處方：甘露醇注射液250 ml:50 g+速尿注射液40 mg，1次/日，用1天，靜滴。

分析 ①甘露醇注射液為飽和溶液，加入其他物質(zhì)后易析出結(jié)晶危害患者健康，于室溫低時尤甚?！秶姨幏郊贰办o脈給藥注意事項”明確要求，不應(yīng)該將藥品加入到血液制品、甘露醇或碳酸氫鈉溶液中。②速尿建議使用通用名呋塞米。

例3

患者，女，25歲，外科。臨床診斷：蕁麻疹。處方：氯化鈉注射液250 ml+克林霉素磷酸酯粉針1.2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液100 ml+葡萄糖酸鈣注射液1 g+維生素C粉針3 g，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 ①皮炎、濕疹合并細菌感染的，可使用含抗生素的糖皮質(zhì)激素外用制劑。濕疹繼發(fā)感染面積較大者可酌情系統(tǒng)使用抗生素。但診斷應(yīng)該明確。②短半衰期時間依賴性抗菌藥物宜1天多次給藥。③克林霉素磷酸酯說明書明確說明本品與葡萄糖酸鈣為配伍禁忌，順序輸液應(yīng)沖管。

例4

患者，男，74歲，耳鼻喉科。臨床診斷：急性喉炎。處方：銀黃顆粒4 g×2盒；用法：4 g，3次/日。氯化鈉注射液250 ml+克林霉素磷酸酯粉針1.2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+維生素C粉針2 g+阿米卡星注射液0.3 g，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 ①氨基糖苷類與林可酰胺類抗菌藥物的聯(lián)用存在巨大爭議?！秼D產(chǎn)科學(xué)》記載，盆腔炎性疾病住院抗生素藥物治療常用的配伍方案之一是克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。而藥典2005年版《臨床用藥須知》則記載，克林霉素可增強骨骼肌松弛藥、氨基糖苷類抗生素的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免合用。氨基糖苷類與林可酰胺類抗菌藥物聯(lián)用致死的糾紛案例非常多見，聯(lián)用應(yīng)十分慎重。②克林霉素為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，宜1天劑量多次給藥。③氨基糖苷類藥物使用時，老年患者的腎功能有一定程度的生理性減退，即使腎功能的測定值在正常范圍內(nèi)，仍應(yīng)采用較小治療量。老年患者應(yīng)用本品后較易產(chǎn)生各種毒性反應(yīng)，應(yīng)盡可能在療程中監(jiān)測血藥濃度。④阿米卡星說明書記載，“氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類混合時可導(dǎo)致相互失活。本品與上述抗生素聯(lián)合應(yīng)用時必須分瓶滴注。阿米卡星亦不宜與其他藥物同瓶滴注”。建議阿米卡星勿與其他藥物混合輸液。

例5

患者，女，79歲，內(nèi)科。臨床診斷：神經(jīng)鞘瘤術(shù)后。處方：5%葡萄糖注射液250 ml+葡萄糖酸鈣注射液1 g+地塞米松注射液5 mg，1次/日；氯化鈉注射液250 ml+鹽酸曲馬多注射液0.1 g，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 ①葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉混合生成磷酸鈣沉淀，為理化配伍禁忌。②二類應(yīng)使用專用處方。

例6

患者，男，58歲，耳鼻喉科。臨床診斷：急性咽喉炎。處方：頭孢克肟片0.1 g×12片×2盒；用法：0.2 g，2次/日。維生素C片0.1 g×100片；用法：0.2 g，3次/日。維生素B2片5 mg×100片；用法：10 mg，3次/日。

分析 ①維生素C、維生素B2同服可發(fā)生氧化還原反應(yīng)降效，宜囑分服。②處方＞7天用量未注明理由。

例7

患者，男，9歲，內(nèi)科。臨床診斷：急性腸炎。處方：氯化鈉注射液250 ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g，1次/日；葡萄糖氯化鈉注射液250 ml+阿米卡星注射液0.2 g+氯化鉀注射液0.5 g，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 ①急性腸炎選用第三代頭孢+酶抑制劑用藥起點偏高。②頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，1天劑量宜分次給藥。③頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素之間存在物理性配伍禁忌，因此兩種藥液不能直接混合。如需聯(lián)合使用，可按順序分別靜脈注射這兩種藥物。注射時應(yīng)使用不同的靜脈輸液管，或在注射間期用另一種已獲批準的稀釋液充分沖洗先前使用過的靜脈輸液管。此外，應(yīng)盡可能延長兩種藥物給藥的間隔時間。④為規(guī)范處方書寫，建議頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉劑型注明，且不同制劑頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉配比各異，建議明確。

例8

患者，男，34歲，中醫(yī)科。臨床診斷：上呼吸道感染/喘息性支氣管炎。處方：茶堿緩釋片0.1 g×24片×2盒；用法：0.1 g，2次/日。乳酸左氧氟沙星分散片0.2 g×12片×2盒；用法：0.2 g，2次/日。酚麻美敏片10片×2盒；用法：1片，2次/日。頭孢羥氨芐膠囊0.5 g×12?！?盒；用法：0.5 g，3次/日。

分析 ①茶堿說明書記載，“某些抗菌藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素，喹諾酮類的依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星，克林霉素、林可霉素等可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度，尤以紅霉素和依諾沙星為著，當茶堿與上述藥物配伍使用時，應(yīng)適當減量”。左氧氟沙星說明書記載，“喹諾酮類抗菌藥與茶堿類合用時可能由于與細胞色素P 450結(jié)合部位的競爭性抑制，導(dǎo)致茶堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動、抽搐、心悸等。本品對茶堿的代謝雖影響較小，但合用時仍應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量”。長時間聯(lián)用應(yīng)十分慎重，相關(guān)糾紛時見報道。②處方＞7天用量未注明理由。

例9

患者，男，83歲，內(nèi)科。臨床診斷：慢性支氣管炎。處方：羅紅霉素膠囊0.3 g×12?！?盒；用法：0.3 g，2次/日。茶堿緩釋片0.1 g×24片×1盒；用法：0.1 g，2次/日。

分析 慢性支氣管炎非急性發(fā)作期間選用抗菌藥物必要性未明。

羅紅霉素日劑量過大，且患者為83歲老人，更應(yīng)慎重。

羅紅霉素對茶堿的代謝影響小。曾有報道1例“感冒”就診病人處方給予羅紅霉素與含氨茶堿復(fù)方制劑，后患者死亡，認為醫(yī)師處方存在過錯是導(dǎo)致患者死亡原因。醫(yī)學(xué)會鑒定認定診療過程中存在違反診療常規(guī)和規(guī)范過失行為，醫(yī)生存在的診療過失與該患者的死亡存在一定的因果關(guān)系。提醒臨床，勿以“影響小”而疏忽大意，小劑量聯(lián)用本身可能不至于引起嚴重問題，卻可能是糾紛的法律證據(jù)。

處方＞7天用量未注明理由。

例10

患者，男，48歲，內(nèi)科。臨床診斷：腸炎。處方：氯化鈉注射液500 ml+頭孢曲松鈉粉針4 g+地塞米松注射液5 mg+氯化鉀注射液1 g，1次/日；氯化鈉注射液500 ml+加替沙星粉針0.4 g，1次/日；復(fù)方氯化鈉注射液500 ml+氯化鉀注射液1 g，1次/日，均用1天，靜滴。

篇6

摘要：目的 研究選擇性Na+/H+ 交換抑制劑HOE642（Cariporide）預(yù)處理對未成熟心肌缺血/再灌注損傷的保護作用及機制。方法 20只健康新西蘭幼兔（3~4周齡），利用Langendorff左室做功模型灌注其離體心臟,建立全心缺血/再灌注模型。KH液自主動脈逆行灌注心臟，向球囊緩慢注入生理鹽水，調(diào)整至左室舒張末壓（LVEDP）為10mmHg, 做功20 min，隨機分為兩組，組Ⅰ: 對照組，繼續(xù)灌注15min；組Ⅱ：HOE642預(yù)處理組，用加入HOE642的KH液（濃度為5μmol/L）繼續(xù)灌注15min。然后兩組心臟均以St.Thomas停搏液誘導(dǎo)停跳，常溫（37℃）缺血45min（保濕保溫），再灌注60 min。記錄冠脈流量（CAF），多導(dǎo)生理記錄儀記錄左心功能指標， 原子吸收分光光度計測定心肌細胞內(nèi)鈣（Ca）含量,自動生化分析儀測量冠脈流出液中磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）漏出量含量，計算心肌含水量，透射電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)改變。結(jié)果 CAF、左室發(fā)展壓（LVDP）、左室壓力微分（±dp/dtmax）恢復(fù)率，心肌組織內(nèi)Ca 及心肌含水量，心肌超微結(jié)構(gòu)變化，HOE642預(yù)處理組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 HOE642預(yù)處理通過減少細胞內(nèi)鈣超載，模擬缺血預(yù)處理的心肌保護效果，對未成熟心肌缺血/再灌注損傷有明顯的保護作用。

關(guān)鍵詞：Na+/H+ 交換;預(yù)處理;未成熟心肌;缺血再灌注損傷;鈣超載

Selective Na+/H+ Exchanger Inhibitor HOE642 Preconditioning Exihibits Markedly Protective Effect on Immature Rabbit Hearts

Abstract: OBJECTIVE To investigate the protective effect of HOE642 Preconditioning against ischemia-reperfusion injury on immature myocardium and its mechanisms.METHODS The Langendorff perfused isolated working immature rabbit heart model was established. After perfused by Krebs-Henseleit buffer solusion bubbled with 95%O2~5%CO2 gas mixture at 70cmH2O for 20min, 20 isolated hearts of New Zealand healthy white immature rabbits (3~4 weeks old ,weighing 300g~350g) were randomly divided into 2 groups:the groupⅠ:the control group(n=10)；groupⅡ:HOE642 preconditioning group(n=10). In group Ⅰ,the hearts were perfused for 15min by Krebs-Henseleit buffer;In group Ⅱ, HOE642(5μmol/L)was added to Krebs-Henseleit buffer and the hearts were perfused for 15min .Then St.Thomas solution was used ,and all hearts were subjected to 45min global ischemia and 60min reperfusion. Perfusate temperature and ischemic heart temperature were both maintained at 37℃. Myocardial calcium content was examined . Hemodynamics　variables(LVDP, ±dp/dt),myocardial water content(WC), coronory artery flow (CAF),leakage of myocardial enzyme(CK,CK-MB,LDH)were also calculated. Myocardial and endothelial structures were observed under election microscope.RESULTS (1)Myocardial function: LVDP, ±dp/dt, CAF recovery was markedly higher in group Ⅱ than that in group Ⅰ(P<0.01 or P<0.05). (2) Myocardial calcium content was markedly lower in group Ⅱ(P<0.01).(3) Myocardial enzyme is significantly lower in group Ⅱ than group Ⅰ(P<0.05).(4)Myocardial water content(WC) was markedly lower in groupⅡ(P<0.01) .(5) Myocardial structure: group Ⅱ was optimal with better protective effect on myocardial structure and endothelium of coronary artery.CONCLUSION HOE642 Preconditioning provide a significantly protection against ischemia-reperfusion injury on immature myocardium, mostly through reducing myocardial calcium overload.

Key words：Na+/H+ exchanger; Preconditioning; immature myocardium ;Ischemia-reperfusion injury; Calcium overload

隨著心血管外科、體外循環(huán)及圍術(shù)期處理水平的提高，越來越多的先心病患兒在嬰幼兒期、新生兒期進行早期手術(shù)治療。術(shù)中良好的心肌保護是術(shù)后存活的關(guān)鍵，與未成熟心肌生理功能相適應(yīng)的、有別于成熟心肌保護措施的尋求是小兒心臟外科關(guān)注的焦點［1］。這也為將來胎兒體外循環(huán)的心肌保護提供依據(jù)。

防治心肌缺血/再灌注損傷是心肌保護的關(guān)鍵，藥物預(yù)處理是防治心肌缺血/再灌注損傷的有效措施。近年,心肌細胞鈉氫通道（Na+/H+ exchanger,NHE1） 介導(dǎo)缺血/再灌注損傷的機制逐漸受到重視，有研究報道Na+/H+ 交換抑制劑對成熟心肌有保護作用［2］ 。HOE642（cariporide）是第一個進入臨床研究的NHE1拮抗劑，本實驗探討了HOE642預(yù)處理防治未成熟心肌缺血/再灌注損傷的作用及機制。

1　材料與方法

1.1 實驗藥品及儀器

HOE642（Cariporide）(德國Aventis Pham公司惠贈), Langendorff灌流裝置,Powerlab多導(dǎo)生理記錄儀（Bridge AD Instrument PTY Ltd, Australia ,Chart v5.0），P-300生理壓力傳感器（北京金三江傳感技術(shù)有限公司），滾壓泵（Stockert,德國）,混合氣（O2:CO2=95%,北京普萊克斯公司），超純水（SZ-93自動雙重純凈水蒸餾器，上海亞容生化儀器廠），Krebs-Henseleit重碳酸鹽緩沖液（KH液）（mmol/L）:NaCl 118.5、NaHCO3 25.0 、KH2PO4 1.2 、KCL 4.8 、 MgSO4・7H2O 1.2、 CaCl2・2H2O 1.8 、葡萄糖11.0 ，pH (7.4±0.5)。

1.2 建立實驗?zāi)Ｐ?/p>

健康純種新西蘭大耳白兔，3~4周齡，雌雄不限，體重300~350g（阜外心血管病醫(yī)院實驗動物中心提供）。以戊巴比妥鈉（30mg/kg）腹腔麻醉，經(jīng)耳緣靜脈肝素化（150IU/kg）,由劍突剪開胸腔，迅速剪開壁層心包，快速摘取心臟并浸入4℃KH液中，主動脈修剪及輕擠心臟排盡心腔余血后立即將心臟懸掛于Langendorff灌流裝置上，用恒溫循環(huán)器預(yù)先恒溫到37℃、95%O2+5%CO2混合氣平衡20min的KH液，自主動脈根部逆行灌注心臟，冠脈流出液不參與循環(huán)，主動脈灌注壓（CPP）為70 cmH2O，剪開肺動脈根部以利冠脈回流通暢。剪開左心耳,將與多道生理記錄儀相連的小乳膠囊經(jīng)左心耳放于左室，通過Powerlab壓力換能器的換能作用，多道生理記錄儀能記錄心臟左室功能參數(shù)：左室發(fā)展壓（LVDP）、左室壓力微分（±dp/dtmax）。向球囊緩慢注入生理鹽水，調(diào)整至左室舒張末壓（LVEDP）為10mmHg，建立左室做功模型。

1.3　實驗分組

37℃KH液平衡灌注心臟，做功20 min，將20枚幼兔心臟隨機分為兩組，組Ⅰ:對照組, 繼續(xù)灌注15min； 組Ⅱ：HOE642預(yù)處理組，用加入HOE642的KH液（濃度為5μmol/L）繼續(xù)灌注15min。兩組心臟均以常溫St.Thomas停搏液20ml誘導(dǎo)停跳（灌注壓為80 cmH2O），常溫（37℃）缺血45min（保濕保溫），再灌注60 min，建立全心缺血/再灌注模型。

1.4 監(jiān)測指標

心臟做功20 min時，記錄冠脈（CAF）、 LVDP、±dp/dtmax作為基礎(chǔ)值，再分別記錄其再灌注10min、30min、60min測定值，計算其對基礎(chǔ)值的恢復(fù)率。取再灌注5 min的冠脈流出液，以自動生化分析儀測定磷酸肌酸激酶（CK）漏出量、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）漏出量。再灌注畢，快速取下心臟，濾紙吸盡心臟表面水分，取心尖部心肌置于戊二醛固定做透射電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)。切取左室心肌，電子天平（精度1×10-5）稱量心肌濕重，置于60烘箱烘烤24h后稱量其干重，心肌含水量為（1-干重/濕重）×100%，以百分比表示。留取干標本，用原子吸收分光光度計測定心肌細胞內(nèi)鈣含量（Ca）。

1.5 數(shù)據(jù)表達和統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)均以±s表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，組間比較采用t檢驗, P<0.05為組間差異有顯著性意義，P<0.01為差異有非常顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)值及恢復(fù)率

心臟做功20 min時，兩組心功能的基礎(chǔ)值和冠脈流量測定結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異。再灌注后10 min、30min 、60min，組Ⅱ的LVDP、 ±dp/dtmax的恢復(fù)率較組Ⅰ顯著性增高（P<0.05 或P<0.01）。見表1。表1 兩組心功能缺血前基礎(chǔ)值及再灌注10min、30min、60min恢復(fù)率（略）注：與同時點Ⅰ組比較 * P<0.05，* *P<0.01

2.2　心肌酶

再灌注5min后冠脈流出液中心肌酶值于組Ⅱ較組Ⅰ明顯降低（P<0.05 或P<0.01），見圖1。

2.3 心肌細胞鈣含量

見圖1。組Ⅱ細胞內(nèi)含鈣量(9.9±3.4μmol/g.dry wt)明顯低于組Ⅰ（16.4±4.8μmol/g.dry wt）（P<0.01）。

2.4 心肌細胞內(nèi)含水量

組Ⅰ、組Ⅱ心肌細胞內(nèi)含水量分別為85.（41±6.1）%、（82.3±7.5）%，組Ⅱ明顯低于組Ⅰ（P<0.01）。

2.5　心肌組織透射電鏡

觀察結(jié)果見圖2,3。組Ⅰ（圖2）：肌節(jié)長短不一，肌原纖維排列紊亂，收縮不規(guī)則；心肌細胞灶性肌漿凝集、灶性肌絲溶解壞死，有大泡形成；多數(shù)線粒體腫脹、空泡化，線粒體嵴斷裂，嵴減少；肌漿網(wǎng)擴張、空泡化；細胞核染色質(zhì)凝集；糖原顆粒明顯減少；內(nèi)皮細胞腫脹明顯。組Ⅱ（圖3）：肌細胞結(jié)構(gòu)正常，肌節(jié)清晰，I帶、A帶、M線、Z線清晰，少數(shù)肌絲灶性溶解；線粒體無腫脹，嵴清晰；少數(shù)肌漿網(wǎng)擴張；糖原顆粒較組Ⅰ明顯多。

3　討論

預(yù)處理是防治缺血/再灌注損傷的重要措施，可分為缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning ,IPC）和藥物預(yù)處理。IPC往往具有一定的致?lián)p性，臨床應(yīng)用是通過對IPC保護機制的理解，利用能激動IPC信號傳導(dǎo)某一階段的藥物來模擬其作用。IPC對心肌保護機制可歸納為內(nèi)源性保護物質(zhì)的釋放和離子及離子通道的變化，其中缺血/再灌注期間有害Ca2+內(nèi)流的減少是一重要途徑［3］。

Ca2+是調(diào)節(jié)心肌細胞收縮和舒張所必須的因素。心肌細胞漿內(nèi)Ca2+濃度主要由肌漿網(wǎng)、線粒體、質(zhì)膜上鈣泵的調(diào)節(jié)來維持其動態(tài)平衡。在成熟心肌，胞漿中Ca2+濃度主要靠肌漿網(wǎng)的釋放與隔離作用來調(diào)節(jié)。未成熟心肌細胞鈣調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚未成熟，肌漿網(wǎng)稀疏，鈣泵活性低，但其質(zhì)膜面積和細胞容積之比值較大，鈣通道數(shù)量及敏感性較成熟心肌高，與成熟心肌相比，未成熟心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度的維持和調(diào)節(jié)更依賴于質(zhì)膜上鈣通道數(shù)量及敏感性［1］。傳統(tǒng)的鈣通道阻斷劑通過阻斷質(zhì)膜上慢鈣通道使細胞外鈣的內(nèi)流減少，減輕細胞內(nèi)鈣超載，對成熟心肌有明顯的保護作用，然而對未成熟心肌則會因為減少質(zhì)膜上鈣通道數(shù)量及降低其活性而引起心肌細胞內(nèi)Ca2+降低，導(dǎo)致心肌收縮功能下降。固此，針對未成熟心肌缺血再灌注時鈣超載，有必要尋找傳統(tǒng)鈣通道阻斷劑以外的能減輕鈣超載藥物。

哺乳動物鈉氫通道［4］（Na+/H+ exchanger,NHE）有7種亞型，分別稱之為NHE1~7，而存在心肌細胞主要是NHE1，NHE1每排出一個H+就有一個Na+進入細胞。在正常情況下，心肌細胞NHE1 對調(diào)節(jié)心肌細胞內(nèi)pH和細胞內(nèi)Na+濃度具有十分重要的作用。當心肌細胞缺血時，糖酵解增加，產(chǎn)生大量H+，細胞內(nèi)酸度提高，NHE1被激活；再灌注時，細胞外液H+濃度迅速下降，造成細胞內(nèi)外H+濃度梯度增大，這會再度激活NHE1。NHE1激活后，大量Na+流入細胞內(nèi)，［pH］i 迅速恢復(fù)；與之伴隨的是細胞內(nèi)Na+濃度升高及細胞腫脹，Na+跨質(zhì)膜梯度降低和［pH］i 的升高又迅速 使Na+/K+-ATP酶和Na+-Ca2+通道激活，以便更好地清出細胞內(nèi)過高的Na+［4,5］；由于心肌缺血時ATP合成減少，Na+/K+-ATP酶活性降低，無法通過正常的Na+/K+交換將過多的Na+排出細胞外，Na+-Ca2+交換便活躍起來［5］。Na+-Ca2+通道以3個Na+交換1個Ca2+的方式進行， 引起Ca2+內(nèi)流增加，最終造成心肌細胞內(nèi)鈣超負荷 。

正常心肌細胞的鈣穩(wěn)態(tài)主要依靠質(zhì)膜鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng) /肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)、線粒體鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)［5］。質(zhì)膜上有兩個鈣通道：高親和力低容量的Ca2+泵（Ca2+-Mg2+ATP酶）和低親和力高容量的Na+-Ca2+通道，前者需要分解1分子ATP。未成熟心肌肌漿網(wǎng)稀疏，肌漿網(wǎng)鈣攝取與釋放功能在缺血再灌注損傷鈣超載機制中不起主要作用［1］；而缺血再灌注期，ATP合成減少，Ca2+-Mg2+ ATP酶 活性受到抑制，故NHE1激活這一始動環(huán)節(jié)是激活Na+-Ca2+通道從而導(dǎo)致未成熟心肌細胞內(nèi)鈣超載的重要途徑。鑒于未成熟心肌細胞糖原顆粒含量豐富和鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的特點［1］，特異性NHE1抑制劑抑制NHE1的激活，間接地抑制質(zhì)膜上Na+/Ca2+交換，既能防治鈣超載，又不影響質(zhì)膜上未成熟心肌鈣泵數(shù)量和活性，理論上是未成熟心肌保護的理想的藥物，但尚無研究深入證實這一點。

本實驗研究結(jié)果表明，NHE1拮抗劑HOE642預(yù)處理能模擬IPC的心肌保護作用，抗缺血/再灌注損傷的作用明顯。其主要機制是（1）降低缺血/再灌注后Ca2+內(nèi)流，進而防止細胞內(nèi)Ca2+過度增加引起細胞攣縮、壞死、心律失常，本實驗HOE642預(yù)處理組細胞內(nèi)鈣含量明顯低于對照組；（2）維持細胞內(nèi)Na+平衡，減輕微血管內(nèi)皮細胞腫脹和組織水腫［6］，本實驗HOE642預(yù)處理組細胞內(nèi)含水量明顯低于對照組；（3）調(diào)節(jié)細胞內(nèi)pH，調(diào)節(jié)心肌能量代謝，利于細胞內(nèi)糖原儲備，HOE642預(yù)處理組透射電鏡顯示，HOE642預(yù)處理組糖原顆粒含量明顯較對照組多。

NHE1拮抗劑HOE642預(yù)處理是否可以激發(fā)未成熟心肌其它內(nèi)源性保護物質(zhì)如G蛋白、蛋白激酶C、KTAP離子通道、熱休克蛋白等有待更進一步研究探討。

參考文獻：

［1］藍斌， 張希， 李木泉. 未成熟心肌保護的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志2001,17(3):1213-1215.

［2］Masereel B, Pochet L, Laeckmann D. An overview of inhibitors of Na(+)/H(+) exchanger［J］. Eur J Med Chem. 2003 Jun;38(6):547-554.

［3］龍村. 體外循環(huán)研究與實踐［M］. 北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000,191-198缺血預(yù)處理應(yīng)用的研究進展.

［4］Baetz D, Bernard M, Pinet C. Different pathways for sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reperfusion［J］. Mol Cell Biochem. 2003 Jan;242(1-2):115-120.

篇7

〔關(guān)鍵詞〕湖南花鼓戲 湘籍女歌唱家 作用

“隨風潛入夜，潤物細無聲”，花鼓戲悄無聲息的滋養(yǎng)著一代又一代的湘籍歌唱家，她們活躍于中國民族聲樂大舞臺，讓更多的人了解湖湘音樂文化，領(lǐng)略花鼓戲風采，也因此引發(fā)了我對花鼓戲中關(guān)于潤腔、氣息、共鳴、咬字、表演等方面的好的訓(xùn)練方法對提高湘籍女歌唱家演唱能力的作用的研究。

一、科學(xué)的呼吸方法訓(xùn)練了女歌唱家平穩(wěn)的歌唱氣息

湖南花鼓戲在氣息運用上采取“丹田運氣呼吸法”，即用小腹托住氣息，吸氣到肺的下部，利用橫膈膜的向下和收緊小腹腹肌產(chǎn)生對抗，使得氣息的壓力增大，速度增快并形成氣束沖擊聲帶，產(chǎn)生從小腹對抗支點到口咽再到眉心連成一條直線的感覺，發(fā)出明亮而集中的聲音。這與民族聲樂“胸腹式聯(lián)合呼吸法”對氣息運用的要求是一致的，都強調(diào)氣息深沉、穩(wěn)定、飽滿、持久。但在某種程度上，由于花鼓戲表演需要既唱又演，是在行動和表演中演唱，對氣息的要求比民族聲樂更高、更穩(wěn)定，練就了湘籍歌唱家扎實的氣息控制能力，能更輕松的保持氣息的協(xié)調(diào)，演唱起來得心應(yīng)手。另一方面，花鼓戲的音樂語言夸張，旋律音程的跳動較大，演員用氣必須適應(yīng)時上時下的曲調(diào)跳進，同時又必須具備高低音區(qū)時常轉(zhuǎn)換的能力，決定了演唱時用氣的最大特點就是靈活、彈性大。為了更好的達到用氣的效果，在演唱花鼓戲正調(diào)時，演員經(jīng)常以“提氣”、“沉氣”為主要方法，以彈、頓、送、收、揉、甩氣等其他呼吸方法作為輔助。因此，花鼓戲比起其他地方劇種，在特定氣息技術(shù)上更難一些。這些高難度技巧對于湘籍歌唱家氣息的流動性和靈活性十分有幫助，尤其在演唱高音部分達到聲強氣沉、聲高氣低的境界，輕松的展示作品。

如李谷一演唱歌曲《我和我的祖國》時，充分運用了花鼓戲的收、送、彈等用氣方法，如第一句“我和我的祖國”采用了“收”的方式運氣，用氣量少，營造語氣上“抑”的效果；第二句“一刻也不能分隔”采用了“送”的方式運氣，營造語氣上“揚”的效果；演唱“我歌唱每一條河”時采用“彈”的運氣方式將氣用力甩出，頭腔共鳴運用較多，營造大氣磅礴、輝煌光明的感覺；在副歌部分“啦…啦…”的演唱中，采用“頓氣”的方式，展現(xiàn)歡愉的情緒，腹肌仍保持松弛狀態(tài)小幅度上頂，后迅速歸位，為之后的上提做好準備，氣息得到了休息，綿綿不斷。

二、花鼓戲的共鳴方法形成了女歌唱家集中、高位置的歌唱共鳴

花鼓戲的共鳴方法主要采用“交替共鳴”，指的就是民族聲樂中真假混合聲的概念，由于語言和風格的差異，花鼓戲采用的是真聲偏多的混合聲，要求聲音位置靠上、靠前，形成清脆、甜美、明亮、靈巧的音色，這與民族聲樂對聲音的美學(xué)要求是不謀而合的。在花鼓戲中，由于潤腔上的裝飾音十分之多，旋律也經(jīng)常出現(xiàn)大跳，演唱者為了把這些跨度大且一字對多音的唱腔唱得靈活、輕巧、了無痕跡，就必須牢牢的掌握“交替共鳴”，在花鼓戲的“唱腔”和“念白”課程中“交替共鳴”得以充分訓(xùn)練。如韻白中的甩腔，采用“咿”、“啊”、“唔”等單元音，從低音甩到高音再落回到低音，這就要求發(fā)聲位置統(tǒng)一、不變，真假聲結(jié)合，一氣呵成。 “真假聲結(jié)合唱法可以使唱腔在高低聲域得到統(tǒng)一，真假聲不脫節(jié)，使音色明亮、剛?cè)嵯酀?，因此不僅能解決旋律大跳的問題；還能解決說唱性較強的曲調(diào)的語言加工問題；還能適應(yīng)改編曲調(diào)需要色彩變化多、氣勢宏大、情感變化復(fù)雜的要求，因而也擴展了演員的藝術(shù)表現(xiàn)能力?！雹傧婕璩依准言凇端媚铩返难莩?，用細膩委婉、清新甜美的聲音把江南水鄉(xiāng)溫婉柔情、活潑俏麗的水姑娘演繹得出神入化、活靈活現(xiàn)；又如王麗達，既能把小調(diào)唱得優(yōu)美、婉轉(zhuǎn)、柔情萬千，又能把《沂蒙山我的娘親親》這類高難度曲目唱得大氣磅礴、感人至深，戲劇性十足。

三、花鼓戲行腔咬字方法培養(yǎng)了女歌唱家獨特的歌唱語言

明代魏良輔在《曲律》中提出：“曲有三絕，字清為一絕，腔純?yōu)槎^，板正為三絕?！雹谒麑⒆智迮旁诹耸孜?，由此可見咬字、吐字清晰的重要地位。不論是花鼓戲還是民族聲樂，除了追求完美的聲音，更重要的是要把作品的內(nèi)容和表達的情感、情緒傳遞出來，而語言則是最好的載體。湖南花鼓戲和民族聲樂都十分講究咬字、吐字，遵循“字正腔圓、依字行腔”的美學(xué)準則。

由于湖南花鼓戲在語言上使用的是長沙話，它的聲調(diào)和發(fā)音均比普通話復(fù)雜，為了達到字正腔圓的目的，形成了一系列的訓(xùn)練方法和技巧：1、正音、正字訓(xùn)練：開設(shè)有專門的“念白”課程，用近乎朗誦的語言，在掌握了口齒、亮度、力度方法后，對語言進行抑揚頓挫、輕重緩急的處理，達到傳情傳神、悅耳動聽的藝術(shù)效果。念白要求放在高位置上進行，所以除了讓歌唱家掌握了規(guī)范的語言表達外，還達到了獲得高位置共鳴的目的。2、語句和氣口訓(xùn)練：花鼓戲十分講究“氣口”，運用多種換氣法巧用氣口，經(jīng)常不露痕跡、游刃有余地過渡和轉(zhuǎn)接字與字間的變化，這些方法的運用使得湘籍歌唱家在獲得圓潤的聲音、飽滿的唱腔時，也能更生動地傳情達意，情真意切。3、音樂化的字韻訓(xùn)練：字韻大概包括文體、詞意、聲韻、感情語氣、語調(diào)等內(nèi)容，也就是要使聲、韻、調(diào)成為一種既相互影響又相互促進的對立統(tǒng)一關(guān)系，才能達到“吞吐之間蘊情，咬合之中含意”的“聲韻”要求。③系統(tǒng)的訓(xùn)練方法讓湘籍歌唱家充分運用節(jié)奏、旋律、速度等變化，結(jié)合字重腔輕、以字帶聲、字聲流動的方法，找到聲韻美與字韻美的最佳契合點，唱出既滿足聲音審美要求又達到語言清晰標準的美妙動聽的歌聲。

四、花鼓戲的“四功五法”塑造了女歌唱家完美的舞臺形象

湖南花鼓戲十分重視表演，在訓(xùn)練中注重“唱、念、做、打”和“手、眼、身、法、步”， 稱之為“四功五法”。它們都必須遵循一定的程式，以此達到形體和神韻上的協(xié)調(diào)、豐富?！斑@種表演程式是舞臺表演動作的一種規(guī)范化，是一種可以使觀眾理解的相對固定的格式和相對穩(wěn)定的表演語匯，它既是生活動作的美化和節(jié)奏化，也可以說是生活動作的舞蹈化，它是戲曲藝術(shù)家在實踐中不斷積累、創(chuàng)新、發(fā)展和完善的?！雹苡?xùn)練過程中程式化的東西是不變的，如在步法上，表現(xiàn)焦急時，邁步速度要快；在面部表情上，表現(xiàn)受到驚嚇和驚恐時，張開嘴巴并向側(cè)后方拉長，雙眼睜大、睜圓的同時抬高眉毛并聚攏；在眼神上，表現(xiàn)驚訝時，調(diào)整視線變虛、弱，眼瞼微垂，突向上提眼瞼快速匯聚目光，雙眼一亮。湘籍歌唱家經(jīng)過系統(tǒng)的程式性動作訓(xùn)練，有效的規(guī)范了舞臺上的舉手投足，表演收放自如，入木三分地刻畫出栩栩如生的人物形象，達到以形傳神、情景交融，形神兼?zhèn)涞淖罡呔辰??；ü膽虻谋硌葜?，講究演員的內(nèi)心情感體驗要喜怒形于色，將喜、怒、哀、樂真切夸張的傳遞給觀眾，引起情感上的共鳴，表演上要求貼近群眾，注重與觀眾的眼神、肢體語言等的交流，這樣的表演特色造就了湘籍歌唱家獨特的親和力，大大拉近了與觀眾的距離。在民族歌劇《花木蘭》中，湘籍歌唱家雷佳每一個眼神、步伐、手勢都恰到好處，身段剛?cè)嵯酀?，體現(xiàn)著不同的美感，表演駕輕就熟、爐火純青，唱腔上優(yōu)美動聽、韻味雋永、位置統(tǒng)一，在靈動的表演中做到了氣息穩(wěn)定、深沉又不失靈活，不同場景用不同的音色來刻畫、營造氛圍，用無懈可擊的聲腔和入木三分的表演將花木蘭英勇的男兒形象和溫柔多情的女兒身刻畫得淋漓盡致，這與她深厚的花鼓戲表演功底密不可分。

總之，湖南花鼓戲的咬字行腔特點及訓(xùn)練方法對湘籍女歌唱家演唱風格的形成和演唱基本功的提高起到了極大的作用。戲曲演唱方法在聲樂演唱中的運用是值得我們研究和探索的有效途徑，這將對我國民族聲樂的發(fā)展起到積極的推動作用。

注釋：

①溫泉.聲樂教學(xué)中主客觀因素及其關(guān)系研究.河南大學(xué)，2006.（5）

②金鐵霖.金鐵霖聲樂教學(xué)藝術(shù).人民音樂出版社.2008年12月版，第94頁

③梁瑛.湖南花鼓戲演唱技法訓(xùn)練之探究.中國戲曲學(xué)院學(xué)報，第30卷第3期，2009.8

④金鐵霖.金鐵霖聲樂教學(xué)藝術(shù).人民音樂出版社，2008.12第一版，114頁

參考文獻：

[1]李蘋.淺析中國民族歌劇中戲曲板式的運用及演唱.湖南師范大學(xué)，2008.（3）

[2]溫泉.聲樂教學(xué)中主客觀因素及其關(guān)系研究.河南大學(xué)，2006.（5）

[3]金鐵霖.金鐵霖聲樂教學(xué)藝術(shù).人民音樂出版社.2008年12月版.

[4]賈古.湖南花鼓戲音樂研究.人民音樂出版社

篇8

作者：韓從輝 鄭巍 董秉政 郝林 詹鳴 李懷富 張明 閔志廉 鄭克立

【摘要】 目的 研究可溶性腫瘤壞死因子受體（sTNFR）基因直接體外灌注轉(zhuǎn)染供者器官的效果，利用小鼠異位心臟移植模型探討sTNFR基因轉(zhuǎn)染對供心缺血/再灌注損傷的保護機制。方法 實驗分3組，每組C57/BL6（H-2Kb）供體鼠和BalB/c（H-2Kd）受體鼠各10只，在0～4℃溶液中對3組C57/BL6（H-2Kb）小鼠的供心分別經(jīng)主動脈緩慢灌注含編碼小鼠sTNFR-p55基因的復(fù)制缺陷重組腺病毒載體（AdmsTNFR組）、復(fù)制缺陷重組腺病毒載體AdHCVsp1LacZ（AdmLacZ組）的PBS和單純PBS(對照組)，灌注1 h后，將供心移植給BalB/c（H-2Kd）受體鼠。檢測各組移植受體鼠外周血血清sTNFR的表達水平和移植物浸潤細胞(GIC)的數(shù)量，并分析AdmsTNFR基因修飾后GIC的同種反應(yīng)活性（MLR）。結(jié)果 以2×1012 pfu/L的滴度轉(zhuǎn)染移植心臟后，12 h即可在AdmsTNFR組小鼠的血清中檢測到高水平的sTNFR-p55表達，24 h達到分泌高峰，為(59.5±6.5 )μg/L；而AdmLacZ組24 h的sTNFR-p55水平為(1.5±0.56 ) μg/L（P

【關(guān)鍵詞】 sTNFR；轉(zhuǎn)基因；器官移植；心臟；缺血/再灌注損傷；小鼠

Abstract: Objective To investigate the transfection effects of sTNFR gene directly perfused to donor hearts in vitro， and to explore the protective mechanism of sTNFR gene transduction to donor hearts against ischemia-reperfusion injury using the model of heterotopic heart transplantation in mice. Methods The experiment was carried out in three groups， with each group containing 10 donor mice and 10 recipient mice. The donor hearts were infused with iced saline containing replication-defective recombinant adenovirus encoding murine sTNFR-p55 (for AdmLacZ sTNFR gene group)， replication-defective adenovirus vector AdHCVsp1LacZ (for AdmLacZ vector group) and PBS (for control group) respectively， for 1 h， before the donor hearts were transplanted to the recipients using cervical heterotopic heart transplantation method. The sTNFR-p55 level in serum and the graft infiltrating cell (GIC) count in each recipient group were examined， with the allogeneic MLR in GIC analyzed as well. Results High level of sTNFR-p55 was detected in the serum of the AdmsTNFR gene group 12 hours after the transfection at MOI 2×1012 pfu/L， which reached its peak (59.5±6.5) μg/L 24 hours after the transfection. In contrast， the sTNFR-p55 level in AdmLacZ vector group was staying at a much lower level (1.5±0.56) μg/L (P< 0.05) 24 hours after the transfection. The sTNFR expression could still be kept at high level in the serum 14 days after transplantation in AdmsTNFR gene group. The GIC count in AdmsTNFR gene groups was (0.5±0.12) ×106 /well， much lower than that in AdmLacZ vector group (5.0±2.2) ×106/well (P

Key words: sTNFR; gene transduction; organ transplantation; heart; ischemia/reperfusion injury; mice

器官保存在維持離體器官的功能方面起著最為重要的作用。在器官切取后等待移植手術(shù)的時間內(nèi)，供器官質(zhì)量的好壞直接影響到外科手術(shù)后移植器官的功能恢復(fù)。缺血/再灌注損傷(ischemia/reperfusion injury， I/RI)是影響移植器官早期功能恢復(fù)的主要因素之一，近期的研究已經(jīng)證實炎癥反應(yīng)在缺血/再灌注損傷中的重要作用，因此我們試圖從抑制炎癥反應(yīng)的角度探索防治缺血/再灌注損傷的措施。腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor，TNF)是此I/RI過程中的關(guān)鍵性的致炎因子，其表達增高是該過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本試驗利用腺病毒載體分別向切取后低溫保存的動物器官組織中轉(zhuǎn)入TNF的可溶性受體（soluble TNF receptor， sTNFR）基因，通過灌洗和保存使供器官局部表達sTNFR，在移植物局部抑制和減輕TNF-α的致炎癥反應(yīng)作用，減少缺血/再灌注損傷的風險，從而達到有利于移植器官功能恢復(fù)的目的。

1 材料和方法

1.1 動物

8～12周雄性BalB/c（H-2Kd）和C57/BL6（H-2Kb）小鼠，體重20～22 g（±1.5 g），購自第二軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心，在無病原的環(huán)境中飼養(yǎng)。

1.2 試劑、儀器和細胞系

IFN-γ、IL-4、 IL-10和 IL-2的ELISA 檢測試劑盒購于Endogen公司 (Woburn MA Co， USA)，sTNFR-p55的ELISA 檢測試劑盒購于 BioSource Europe S.A公司(Belgium)，編碼小鼠sTNFR-p55基因的復(fù)制缺陷重組腺病毒載體（AdmsTNFR-p55）由加拿大McGill大學(xué)路遙博士惠贈，復(fù)制缺陷重組腺病毒載體AdHCVsp1LacZ（AdmLacZ）為靶病毒對照。AdmsTNFR-p55 和AdHCVsp1LacZ分別用 293 腫瘤細胞株（人胚腎腫瘤細胞株）擴增，感染細胞經(jīng)反復(fù)凍融3次，收獲上清，置－70℃保存，待用。病毒滴度檢測由標準病毒滴度檢測程序檢測，以空斑形成單位pfu/L表示。Ⅳ型膠原酶購于Sigma 公司，完全細胞培養(yǎng)液由RPMI 1640加入體積分數(shù)為10%的滅活FCS (購于美國Gibco公司)、2 mmol/L 谷氨酰胺、1×105 U/L青霉素和100 mg/L 鏈霉素配制，PBS購于上海第一醫(yī)藥公司。所有細胞均在37℃、5% CO2和飽和濕度的環(huán)境下，懸浮于完全細胞培養(yǎng)液培養(yǎng)。液閃計數(shù)儀購于美國Wallac公司，80-1臺式低速離心機購于上海醫(yī)療設(shè)備公司。

1.3 供體心臟體外灌注和實驗分組

在0～4℃乳酸林格液的冰水混合物中進行供心〔C57/BL6（H-2Kb）鼠〕的體外灌注。2×1012 pfu/L的AdmsTNFR或AdmLacZ溶于總體積為0.5 ml、0～4℃的PBS中，經(jīng)供心的主動脈緩慢灌注，1 h后將供心移植給BalB/c（H-2Kd）受體鼠。對照組灌注0.5 ml不含病毒的PBS。

實驗分3組，每組10只C57/BL6（H-2Kb）供體鼠和10只BalB/c（H-2Kd）受體鼠，第1組為應(yīng)用AdmsTNFR灌注過的C57/BL6（H-2Kb）小鼠供心進行移植（AdmsTNFR組），第2組為應(yīng)用AdmLacZ灌注過的C57/BL6（H-2Kb）小鼠供心進行移植（AdmLacZ組），第3組為不含病毒的PBS灌注過的C57/BL6（H-2Kb）小鼠供心進行移植(對照組)。按照不同的實驗?zāi)康倪M行取樣和觀察。

1.4 小鼠心臟異體移植模型制備

參照文獻報道的頸部套管法建立小鼠異位心臟移植模型［1］，并作簡要改進。整個操作在手術(shù)顯微鏡下進行，放大倍數(shù)為10倍。供鼠以苯巴比妥鈉腹腔注射麻醉，開胸后經(jīng)下腔靜脈向心臟注入5×104 U/L的4℃肝素生理鹽水0.5 ml，立即將心臟連同雙肺完整切下，置4℃生理鹽水中修整。切斷左肺動脈裝套管，游離主動脈至頭臂干處切斷。其余血管及雙肺結(jié)扎切除。受體鼠〔BalB/c（H-2Kd）〕麻醉完成后切開右側(cè)頸部皮膚，在血管夾阻斷下切斷右側(cè)頸外靜脈及頸總動脈，頸總動脈上套管，將供心的左肺動脈套管裝入受體頸外靜脈，受體頸總動脈套管裝入供心主動脈，分別結(jié)扎固定后開放血管夾。術(shù)后每天觸摸移植心臟觀察存活情況。

1.5 移植受體鼠外周血血清sTNFR表達水平檢測

于移植后的不同時間，從3組受體鼠的尾靜脈獲取外周血清50 μl，用sTNFR-p55的ELISA試劑盒檢測各組外周血血清sTNFR-p55水平。

1.6 移植物浸潤細胞(grafts infiltrating cells，GIC)的分離

于移植后第7天，處死受體小鼠，獲取3組的移植心臟，浸于質(zhì)量濃度為100 mg/L的Ⅳ型膠原酶溶液中，37℃消化30 min。收集消化后的心肌細胞，用PBS洗2遍，用Percoll 細胞分離液進行梯度離心(80-1臺式低速離心機，2 000 r/min，30 min)，收集懸于頂層(含消化的間充質(zhì)細胞和殘余心肌細胞) 和界面的細胞（即GIC）。PBS洗2遍，用RPMI 1640完全培養(yǎng)基將收獲的細胞計數(shù)調(diào)至2×109/L，待用。

1.7 GIC的同種混合淋巴細胞反應(yīng)（mixed lymphocyte reaction，MLR）分析

將收獲的GIC以不同的比例(分別為2.5∶1、5∶1、10∶1、20∶1)與γ射線(20 Gy)滅活的C57/BL6鼠脾T細胞作72 h混合培養(yǎng)?；旌吓囵B(yǎng)在圓底96孔板內(nèi)進行，每個比例設(shè)3個復(fù)孔。在培養(yǎng)的最后12 h，加入［3H］-胸腺嘧啶脫氧核苷（TdR）37 kBq/孔，用液閃計數(shù)儀測定［3H］-TdR 摻入，以每分鐘脈沖數(shù)（counts/min）表示。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果以±s表示，采用t檢驗和方差分析檢驗各組均數(shù)間的差異，檢驗水準：α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 受體鼠sTNFR-p55表達水平

以2×1012 pfu/L的滴度轉(zhuǎn)染移植心臟后，sTNFR-p55的表達水平較為理想，12 h即可在AdmsTNFR組的血清中檢測到高水平的sTNFR-p55的表達，24 h達到分泌高峰 (59.5±6.5)μg/L；AdmLacZ 組24 h產(chǎn)生sTNFR-p55的水平僅為(1.5±0.56)μg/L，而對照組結(jié)果更低；AdmsTNFR組與AdmLacZ 組、對照組相比差異有顯著性（P

2.2 AdmsTNFR基因轉(zhuǎn)染對GIC的MLR抑制作用

移植各組的GIC的數(shù)目存在明顯差別，AdmsTNFR組移植心臟的GIC數(shù)目為(0.5±0.12)×106/孔，明顯低于對照組和AdmLacZ 組的(5.0±2.2)×106/孔（P

將不同組的GIC與γ射線(20 Gy)滅活的供體鼠來源的T細胞作72 h的MLR（表1），AdmsTNFR組的GIC增殖受到了明顯的抑制，AdmLacZ 組和對照組的GIC顯示較強的對同種刺激的增殖活性。說明AdmsTNFR基因轉(zhuǎn)染通過減少炎性細胞浸潤和抑制GIC同種特異性反應(yīng)性來抑制局部免疫應(yīng)答反應(yīng)。表1 AdmsTNFR基因轉(zhuǎn)染對GIC的MLR抑制作用（略）

3 討 論

缺血/再灌注損傷的本質(zhì)是一種炎癥反應(yīng)，促進炎癥反應(yīng)的細胞因子有白細胞介素-1(IL-1)、TNF、IL-6等。TNF-α 在缺血/再灌注損傷炎癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)上起著至關(guān)重要的作用［2］，細胞因子中，TNF-α1是對炎癥最有影響的起直接作用的物質(zhì)之一。許多炎癥都可由TNF-α受體拮抗劑來預(yù)防和消除，通過阻斷TNF-α的釋放、抑制TNF-α的生成能防止或消除炎癥［3-4］。在無免疫反應(yīng)的情況下，器官缺血/再灌注后早期組織內(nèi)TNF-α的mRNA表達即迅速升高，其中一部分是由缺血/再灌注誘導(dǎo)組織產(chǎn)生，另一部分則是由浸潤的炎性細胞所產(chǎn)生［5］。因此，在移植物局部抑制TNF-α的作用將會極大地有利于缺血/再灌注損傷的防治［6］。

TNF-α的生物學(xué)功能由膜型TNF受體（TNFR）所介導(dǎo)，對應(yīng)于膜型TNFR，存在2種可溶性TNF受體（sTNFR），即sTNFR-p55和sTNFR-p75，主要功能是中和以及拮抗過多的TNF，減少TNF造成的損傷，中止炎癥反應(yīng)。sTNFR與多種疾病，如腫瘤、感染、自身免疫性疾病、移植排斥反應(yīng)等的診斷和治療密切相關(guān)［7］。炎癥反應(yīng)時，機體通過膜受體脫落及蛋白合成機制產(chǎn)生sTNFR。膜受體脫落產(chǎn)生的sTNFR可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的強度和區(qū)域，起機體自我保護作用。sTNFR-p55的基因轉(zhuǎn)移已被證明可通過阻斷TNF-α毒性抑制各種炎癥反應(yīng)［8-9］，并可延長同種異體胰島移植物的存活，同時阻斷抗腺病毒的免疫應(yīng)答［10］。但是這種轉(zhuǎn)基因治療在大器官移植中的研究及其在抗移植器官缺血/再灌注損傷中保護效果的研究都比較少。

本實驗結(jié)果表明，在低溫（0～4℃）的條件下可以將編碼sTNFR基因的腺病毒成功地轉(zhuǎn)入心臟移植物，通過基因表達可以長時間維持局部有效的sTNFR-p55的濃度。通過對AdmsTNFR基因轉(zhuǎn)染后移植心臟內(nèi)浸潤細胞的數(shù)目和活性的分析發(fā)現(xiàn)，AdmsTNFR組的移植心臟內(nèi)的炎性細胞浸潤明顯減少。通過分析GIC同種刺激下的增生活性，提示AdmsTNFR基因表達對浸潤的CD4（＋）T和CD8（＋）T細胞活性均產(chǎn)生了抑制作用。因此，sTNFR作為TNF-α拮抗劑在移植器官的基因轉(zhuǎn)染可以于局部微環(huán)境內(nèi)抑制針對同種抗原的免疫應(yīng)答反應(yīng)，表現(xiàn)為減輕移植物內(nèi)的炎性細胞浸潤、抑制GIC的同種反應(yīng)活性。

我們認為，利用灌洗和保存供器官轉(zhuǎn)基因方法具有與其他轉(zhuǎn)基因治療方法不同的特點：供器官缺血/再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)范圍局限在供器官內(nèi)，基因表達產(chǎn)物大量表達在供器官局部，隨血流散布全身的產(chǎn)物極少，使得維持較長時間的轉(zhuǎn)基因治療成為可能，避免其他轉(zhuǎn)基因治療全身給藥在局部往往尚未達到應(yīng)有濃度時副作用已大得難以承受的缺陷。在下一步的研究中，我們還將對直接基因載體灌注修飾供器官后對移植物局部的免疫調(diào)節(jié)和宿主系統(tǒng)免疫反應(yīng)狀態(tài)產(chǎn)生的影響和受體小鼠移植物存活的狀況進行進一步的觀察，以便更加深入地探討AdmsTNFR基因直接灌注轉(zhuǎn)染供器官的免疫學(xué)機制。

【參考文獻】

［1］Luo H， Chen H， Qi S， et al. De novo-developed T cells have compromised response to existing alloantigens: using Ld-specific transgenic 2C T cells as tracers in a mouse heart transplantation model ［J］. J Immunol， 1998， 161(1): 73-82.

［2］Zager RA， Johnson AC， Hanson SY， et al. Ischemic proximal tubular injury primes mice to endotoxin-induced TNF-α generation and systemic release ［J］. Am J Physiol Renal Physiol， 2005， 289(2): F289-F297.

［3］Wolf AM， Wolf D， Rumpold H， et al. The kinase inhibitor imatinib mesylate inhibits TNF-α production in vitro and prevents TNF-dependent acute hepatic inflammation ［J］. Proc Natl Acad Sci USA， 2005， 102(38): 13622-13627.

［4］Matsuno H， Yudoh K， Katayama R， et al. The role of TNF-α in the pathogenesis of inflammation and joint destruction in rheumatoid arthritis (RA): a study using a human RA/SCID mouse chimera ［J］. Rheumatology， 2002， 41(3): 329-337.

［5］Zhang C， Xu X， Potter BJ， et al. TNF-α contributes to endothelial dysfunction in ischemia/reperfusion injury ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2006， 26(3): 475-480.

［6］Gao X， Xu X， Belmadani S， et al. TNF-α contributes to endothelial dysfunction by upregulating arginase in ischemia/reperfusion injury ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2007， 27(6): 1269-1275.

［7］Rosenberg JJ， Martin SW， Seely JE， et al. Development of a novel， nonimmunogenic， soluble human TNF receptor type I (sTNFR-I) construct in the baboon ［J］. J Appl Physiol， 2001， 91(5): 2213-2223.

［8］Wang Q， Liu Y， Wang J， et al. Induction of allospecific tolerance by immature dendritic cells genetically modified to express soluble TNF receptor ［J］. J Immunol， 2006， 177(4): 2175-2185.

［9］Rogy MA， Auffenberg T， Espat NJ， et al. Human tumor necrosis factor receptor (p55) and interleukin 10 gene transfer in the mouse reduces mortality to lethal endotoxemia and also attenuates local inflammatory responses ［J］. J Exp Med， 1995， 181(6): 2289-2293.

篇9

【關(guān)鍵詞】  老年;缺血預(yù)適應(yīng);一氧化氮;二氮嗪

【摘要】  目的 探討二氮嗪(dz)對經(jīng)缺血預(yù)適應(yīng)(ipc)后的老年大鼠缺血再灌注(i/r)心肌的影響及可能機制。方法 取老年和青年wistar大鼠，建立離體心臟langendorff灌注模型，分7組(每組8只)：青年對照組、青年i/r組、青年ipc組、老年對照組、老年i/r組、老年ipc組、老年dz組。對照組全心灌流90 min。i/r組心臟灌流30 min后，缺血30 min，再復(fù)灌30 min。ipc組灌流10 min，經(jīng)2次缺血5 min再灌注5 min后，缺血30 min，再復(fù)灌30 min。dz組灌流10 min，給予含dz(100 μmol/l)的kh液灌注20 min，余同ipc組。比較各組復(fù)灌30 min后心排血量(co)、左室發(fā)展壓 (lvdp)、左室內(nèi)壓最大上升和下降速率 (±dp/dtmax) 的恢復(fù)率;檢測缺血前及復(fù)灌30min后冠脈流出液中肌酸激酶 (ck) 活性及一氧化氮(no)含量和心肌中丙二醛 (mda)、超氧化物歧化酶 (sod) 的含量。結(jié)果 青年大鼠中，ipc組與i/r組比較，ck生成明顯減少，no含量明顯增加，mda含量明顯降低，sod含量明顯增加，co、lvdp、+dp/dtmax、dp/dtmax恢復(fù)率明顯增加(p<0.01)。而在老年大鼠中，ipc組與i/r組比較上述指標無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)，dz組與i/r組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異 (p<0.05或p<0.01)。結(jié)論 ipc對老年大鼠i/r心肌保護作用減弱，其機制可能與no信號通路表達受抑制有關(guān)，dz可恢復(fù)ipc對老年大鼠i/r心肌保護作用。

【關(guān)鍵詞】  老年;缺血預(yù)適應(yīng);一氧化氮;二氮嗪

murry等〔1〕首次提出心肌缺血預(yù)適應(yīng)(ipc)的觀點，其對心肌的保護作用是迄今為止最強的機體內(nèi)源性保護機制。但目前ipc對于老年大鼠心肌的作用如何觀點不一致〔2〕，臨床上也缺乏合理、有效的保護，所以該領(lǐng)域的研究具有十分重要的理論和臨床意義。本文前期研究〔3〕表明，二氮嗪(dz)預(yù)處理可以產(chǎn)生與ipc近似的心肌保護作用;ipc對老年大鼠心肌保護作用減弱〔4〕。而dz對老年大鼠心肌的影響尚不清楚。本研究通過離體大鼠心臟灌注模型，給予dz干預(yù)措施，探討dz干預(yù)對老年大鼠經(jīng)ipc后心肌的影響，以探討老年大鼠ipc作用減弱的機制。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 藥品與試劑

dz(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京賽德維康醫(yī)藥研究院惠贈)。肌酸激酶 (ck)試劑盒 (beckman)，一氧化氮(no)試劑盒、丙二醛(mda)和超氧化物歧化酶(sod)測定試劑盒 (南京建成生物工程研究所)。其余試劑均為國產(chǎn)分析純。心功能檢測采用biopac 16導(dǎo)生理記錄儀(cbi8000，usa)。全自動生化分析儀 (beckman)。

1.1.2 建立離體心臟langendorff灌注模型

麻醉采用腹腔內(nèi)注射戊巴比妥 (5 mg/kg)，開胸前5min腹腔注射肝素500 u/kg，開胸后迅速取出心臟，置于4℃改良krebshenseleit (kh) 液中洗凈血液，迅速轉(zhuǎn)移、固定于langendorff灌流裝置。結(jié)扎雙側(cè)肺靜脈，以改良kh液行常規(guī)恒壓 (80 mmhg) 灌流。改良kh 液成分 (mmol/l )：氯化鈉118.0、氯化鉀14.7、磷酸鉀1.2、硫酸鎂1.2、碳酸氫鈉25.0、氯化鈣1.25、葡萄糖10.0，ph 7.3～7.4，以95% o2～5% co2飽和，維持灌流液溫度37℃。缺血再灌注(i/r)組心臟平衡灌流30 min后，缺血30 min，再復(fù)灌30 min。ipc組心臟平衡灌流10 min，經(jīng)2次缺血5 min再灌注5 min后，缺血30 min，再復(fù)灌30 min。dz組心臟平衡灌流10 min，給予含dz(100 μmol/l)的kh液灌注20 min，余同ipc組。對照組全心灌流90 min，不做任何處理。

1.2 方法

1.2.1 實驗動物及分組

wistar大鼠56只(購自中國醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心)，其中21～23月齡(老年鼠)24只和4～5月齡(青年鼠)32只。分為7組(每組8只)：青年對照組、青年i/r組、青年ipc組、老年對照組、老年i/r組、老年ipc組、老年dz組。

1.2.2 左心功能恢復(fù)率

切開左心耳,將充水乳膠囊由此插入至左心室,囊內(nèi)壓力經(jīng)特氟綸管傳遞至壓力傳感器，通過壓力換能器輸入biopac 16導(dǎo)生理記錄儀。記錄缺血前的左室發(fā)展壓 (lvdp)、左室內(nèi)壓最大上升和下降速率(±dp/dtmax)，主動脈流量 (af) 和冠脈流量 (cf) 分別通過收集主動脈和冠脈流出液來獲得，并計算心排血量 (co=af+cf) 作為正常對照，復(fù)灌30min后再次記錄以上指標，并與心臟缺血前值進行比較。心功能恢復(fù)率以復(fù)灌后相對應(yīng)缺血前對照值的百分率表示，即變化的百分率(%) = 復(fù)灌后值/缺血前值×100%。

1.2.3 冠脈流出液ck活性

取缺氧前和復(fù)灌30 min后的冠脈流出液,12 h內(nèi)用全自動生化分析儀測定ck的活性，按使用說明書操作。

1.2.4 冠脈流出液no含量

采用硝酸還原酶法。應(yīng)用721型分光光度計于波長530 nm處測量上清吸光度，據(jù)吸光度大小計算no含量，結(jié)果用每克勻漿蛋白中μmol數(shù)(μmol/gprot)表示。

1.2.5 心肌組織中mda、sod含量

取0.5 g心室肌制成10%組織勻漿，mda采用硫代巴比妥酸比色法，sod采用黃嘌呤氧化酶法，具體操作步驟按mda 和sod 測試盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率表示;計量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 左心功能恢復(fù)率

各組缺血前基礎(chǔ)值經(jīng)方差分析無顯著性差異(p>0.05)。在青年大鼠中，ipc組的co、lvdp、+dp/dtmax、dp/dtmax恢復(fù)率均優(yōu)于i/r組，兩組比較有顯著性差異(p<0.01)。在老年大鼠中，ipc組與i/r組比較，左心功能恢復(fù)率無顯著性差異(p>0.05),而dz組與i/r組比較有顯著性差異(p<0.01)。見表1。

2.2 冠脈流出液ck活性的變化

各組缺血前基礎(chǔ)值經(jīng)方差分析無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)。青年大鼠中，ipc組ck活性與i/r組比較明顯降低(p<0.01)。在老年大鼠中，ipc組與i/r組ck活性比較無明顯降低(p>0.05)，而dz組與i/r組比較有顯著性差異(p<0.01)。見表2。

2.3 冠脈流出液no含量變化

青年大鼠中，ipc組與i/r組比較，no含量明顯增加(p<0.01)。在老年大鼠中，ipc組與i/r組比較no含量無明顯增加(p>0.05),而dz組與i/r組比較，no含量明顯增加(p<0.01)。見表2。

2.4 心肌組織中mda、sod含量的變化

青年大鼠中，ipc組與i/r組比較，mda活性明顯降低、sod含量明顯增加(p<0.01)。在老年大鼠中，ipc組與i/r組比較無明顯變化(p>0.05),而dz組與i/r組比較，mda活性明顯降低(p<0.05)、sod含量明顯增加(p<0.01)。見表2。表1 左心功能恢復(fù)率表2 冠脈流出液中ck活性和心肌組織中mda、sod含量

3 討 論

心肌i/r的重要機制是氧自由基損傷和鈣超載學(xué)說，i/r發(fā)生后，氧自由基的產(chǎn)生與抗氧化系統(tǒng)失去動態(tài)平衡,氧自由基清除系統(tǒng)受到損傷，sod等活性下降,細胞內(nèi)鈣超負荷以致細胞膜受損,氧自由基生成增多,而氧自由基具有很強的氧化能力,可使膜脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物mda產(chǎn)生增加，加重細胞損傷、心肌細胞腫脹、線粒體產(chǎn)能障礙〔5〕。心肌組織中mda升高，sod活性下降常用來衡量細胞損傷的程度。本研究結(jié)果顯示：ipc使青年大鼠經(jīng)i/r后的心肌損傷明顯減輕，表現(xiàn)為冠脈流出液ck生成明顯減少，心肌組織mda含量明顯降低，sod含量明顯增加，左心功能恢復(fù)率明顯增加。而在老年大鼠中，ipc未使i/r后的心肌損傷減輕，而dz干預(yù)使i/r后的老年大鼠心肌損傷減輕。提示ipc對青年大鼠有抗再灌注損傷作用，可以降低心肌酶活性，改善再灌注期間的心功能，促進心功能的恢復(fù)，還能提高清除氧自由基的能力，減少脂質(zhì)過氧化物的形成,從而抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌細胞損害減輕缺血再灌注損傷;而同等條件的ipc對老年大鼠i/r心肌無明顯的保護作用，dz可以恢復(fù)ipc對老年大鼠i/r心肌的保護作用。

本研究還觀察到青年大鼠中，ipc組與i/r組比較，no含量明顯增加。在老年大鼠中，ipc組與i/r組比較no含量無明顯增加,而dz組與i/r組比較，no含量明顯增加。no作為重要的信號分子，參與了心肌肥大、心肌細胞凋亡、i/r以及ipc等過程，在調(diào)節(jié)心臟功能中起重要作用〔6〕。因此推測ipc對老年大鼠i/r心肌保護作用減弱，其機制可能與no信號通路表達受抑制有關(guān)，缺血前給予dz干預(yù)可能激活no信號通路，繼而恢復(fù)ipc對老年大鼠i/r心肌的保護作用。

ipc信號傳導(dǎo)途徑機制即觸發(fā)物質(zhì)中介物質(zhì)效應(yīng)物質(zhì)已被人們所接受〔7〕。既往研究〔3〕表明，ipc對心肌線粒體有保護作用，這一作用可能與線粒體輔激活因子過氧化物酶體增生激活受體γ協(xié)同刺激因子1α(pgc1α)激活及高表達有關(guān)。pgc1α的表達主要表達于耗氧較多且能量需求較高的器官和組織,如心、骨骼肌、棕色脂肪組織、腎、肝、腦等,在適應(yīng)性產(chǎn)熱、線粒體生成、脂肪酸β氧化及肝糖異生均有重要作用〔8〕。stpierre等〔9〕發(fā)現(xiàn)，在心肌細胞中體內(nèi)pgc1α強表達可激活線粒體生物合成、氧化磷酸化及呼吸作用。leone等〔10〕證實，敲除pgc1α的裸鼠，其體內(nèi)組織中氧化代謝功能有明顯的缺陷，心肌收縮功能下降，還觀察到心率異常及左心室功能受損。這些研究均表明pgc1α在心肌細胞中能量內(nèi)環(huán)境平衡是必需的。pgc1α與心臟的能量代謝以及與心臟能量代謝紊亂所致病變的關(guān)聯(lián)研究開始引起人們的極大關(guān)注〔11〕。近來研究〔12〕證實，no可通過可溶性鳥苷酸環(huán)化酶信號途徑提供棕色脂肪細胞中pgc1α的表達，進而促進線粒體的生物合成，但no在心肌細胞中是否具有同樣作用還不清楚。no還可通過調(diào)節(jié)興奮收縮耦聯(lián)和線粒體呼吸直接調(diào)節(jié)心肌細胞的收縮功能〔13〕。最近的研究認為，線粒體自身也存在no合酶，可產(chǎn)生no，也提示了no在調(diào)節(jié)線粒體功能方面的重要作用〔14〕。不同的代謝通路中，pgc1α上游受不同蛋白或其他信號分子作用,下游又能作用于其他的轉(zhuǎn)錄因子及rna 加工因子。推測no可能是心肌細胞pgc1α的上游信號物質(zhì)，參與dz心肌保護機制的觸發(fā)過程，pgc1α激活后與線粒體一系列受體結(jié)合，并與其他信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路產(chǎn)生交叉作用，激活線粒體呼吸鏈改善線粒體能量代謝而產(chǎn)生心肌保護作用。而老年心肌細胞no信號通路表達受抑制，進而影響pgc1α的表達，使ipc對老年大鼠心肌的保護作用減弱，而dz干預(yù)可能使老年大鼠心肌線粒體敏感性鉀通道處于較為理想的狀態(tài)，或通過其他機制提高老年心肌對ipc的敏感性，從而恢復(fù)ipc對老年大鼠i/r心肌保護作用。至于其中的具體機制及相互聯(lián)系尚需進一步實驗證實。

【參考文獻】

  　1 murry ce，jennings rb，reimer ka.preconditioning with ischemia：a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium〔j〕.circulation，1986;74(5)：112436.

2 juhaszova m,rabuel c，zovov db，el al.protection in the aged heart：preventing the heartbreak of old age〔j〕? cardiovasc res，2005;66(2)：23344.

3 韓勁松，閻德民，汪曾煒，等.缺血及二氮嗪預(yù)適應(yīng)對大鼠缺血再灌注心肌的保護作用〔j〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008;88(8)：5558.

4 韓勁松，汪曾煒，朱洪玉.缺血預(yù)適應(yīng)對老年大鼠缺血再灌注心肌的影響〔j〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2009;16(5)：3804.

5 bandyopadhyay d，chatopadyay a，ghosh g,et al.oxidative stressinduced ischemic heart disease：protection by antioxidants〔j〕.curr med chem，2004;11(3)：36987.

6 brown gc，borutaite v.nitric oxide and mitochondrial respiration in the heart〔j〕.cardiovasc res，2007;75(2)：28390.

7 murphy e.primary and secondary signaling pathways in early preconditioning that converge on the mitochondria to produce cardioprotection〔j〕. circ res，2004;94(1)：716.

8 puigserver p，spiegelman bm.peroxisome proliferatoractivated receptorγ coactivator 1α (pgc1α):transcriptional coactivator and metabolic regulator〔j〕.endocr rev，2003;24(1):7890.

9 stpierre j，lin j，krauss s,et al.biogenergetic analysis of peroxisome proliferatoractivated receptor gamma coactivators 1 alpha and 1 beta (pgc1 alpha and pgc1 beta) in muscle cells〔j〕.j biol chem，2003;278(29)：26597603.

10 leone tc，lehman jj，finck bn,et al.pgc1 alpha deficiency causes multisystem energy metabolic derangements：muscle dysfunction，abnormal weight control and hepatic steatosis〔j〕.plos biol，2005;3(4)：101.

11 van den bosch bj，van den burg cm，schoonderwoerd k,et al.reginal absence of mitochondria causing energy depletion in the myocardium of muscle lim protein knockout mice〔j〕.cardiovasc res，2005;65(2)：4118.

12 nisoli e，clementi e，paolucci c,et al.mitochondrial biogenesis in mammals：the role of endogenous nitric oxide〔j〕.science，2003;299(5608)：8969.

篇10

[關(guān)鍵詞] 遠端缺血處理；miRNA；心肌損傷；再灌注；心律失常

[中圖分類號] R363 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）30-0005-04

體外循環(huán)技術(shù)使心臟手術(shù)成為可能，但其同時會造成心肌細胞的缺血、缺血及再灌注損傷，進而引起心肌細胞凋亡，損傷心功能[1]。為改善體外循環(huán)過程中對心肌保護，部分藥物被用來減少心肌細胞的缺血再灌注損傷，但迄今為止尚無明確的方法來改善體外循環(huán)的心肌保o過程[2]。缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning，IPC）是一項內(nèi)源性的適應(yīng)性反應(yīng)保護策略，它是通過簡短交替實行缺血/再灌注，以提高隨后缺血損傷的抵抗能力[3]?！疤幚怼焙蟮幕颊咝呐K可以更長時間的耐受缺血再灌注所產(chǎn)生的損傷，已在臨床證實為一種有效的內(nèi)源性心肌保護策略。隨后發(fā)現(xiàn)在遠離心臟的組織及器官進行缺血預(yù)處理亦能產(chǎn)生同樣的心肌保護作用，將其稱為遠端預(yù)處理（remote ischemic preconditioning，RIPC）[4]，而microRNA[5]是一類長度在20～23個核苷酸片段的非編碼小RNA分子，具有負性調(diào)節(jié)基因的作用，本研究旨在觀察遠端缺血預(yù)處理對瓣膜性心臟病患者血清中miRNA表達水平及心肌保護作用的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。選擇2012年7月～2013年12月本院收治的合并心力衰竭的瓣膜病患者60例，患者均完善術(shù)前檢查及準備，進行心功能及運動耐量評估。心功能評價依靠MRI和超聲心動圖檢測，固定MRI操作醫(yī)生和超聲心動圖操作醫(yī)生；運動耐量應(yīng)用6 min步行試驗。患者知曉本實驗研究，簽署知情同意。納入標準[6]：患者為瓣膜性心臟病，符合美國2006年瓣膜性心臟病指南的Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)證；嚴重左室功能低下，MRI顯示左室EF≤30%，超聲心動圖顯示左室EF≤40%；既往無頻發(fā)室性心律失常，或存在惡性室性心律失常病史；患者無認知障礙，依從性佳，可配合治療以及參與系列功能檢查，愿意參加術(shù)后隨訪。排除標準：3個月內(nèi)出現(xiàn)急性心梗；合并惡性腫瘤，合并血液系統(tǒng)疾病，血液檢查異常：白細胞計數(shù)≤4 000/μL或≥10 000/μL，血紅蛋白≤10 g/dL，血小板計數(shù)≤100 000/μL；或凝血功能異常；不能進行MRI檢查；1年內(nèi)參加其他藥物的臨床試驗；嚴重肝腎疾病[AST（GOT）>100 IU/L，或ALT（GPT）>100 IU/L]，不能耐受試驗；孕婦或處于哺乳期；即往有嚴重的過敏反應(yīng)病史；具有其他不適合臨床試驗的情況。將60例患者分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、性別、病程、瓣膜病變類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 采用維庫溴銨、咪達唑侖誘導(dǎo)，行氣管插管，中心靜脈及橈動脈分別置管，連續(xù)監(jiān)測患者生命指征及動脈血壓，同時監(jiān)測體溫。手術(shù)時給予異丙酚，速度維持在（4～6）μg/（kg?h），間斷給予芬太尼，速度維持在（8～10）μg/（kg?h），同時吸入七氟醚。

1.2.2 遠端缺血預(yù)處理方法[7] 麻醉誘導(dǎo)后，將患者左側(cè)上臂進行遠端缺血預(yù)處理，用特用壓力袖帶包繞左上臂，每次5 min，共重復(fù)3次，壓力200 mmHg。檢測指尖氧飽和度下降到80%以下為陽性。5 min間期進行再灌注。對照組同樣放置壓力帶，但不進行充氣，共30 min?；颊呒笆中g(shù)醫(yī)生進行雙盲操作。

1.2.3 體外循環(huán)的建立及手術(shù)[8] 采用正中胸骨切口，于升主動脈遠端插入灌注管，上下腔靜脈分別插腔靜脈引流管，單純主動脈瓣置換插房腔管，右上肺靜脈置管行左心引流，建立體外循環(huán)。兩組患者均在常規(guī)淺低溫、中度稀釋體外循環(huán)下行心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù)，采用冷晶心肌保護液順灌保護心肌。體外循環(huán)：采用常規(guī)預(yù)充復(fù)方氯化鈉500 mL，羥乙基淀粉或拍酷明膠1000 mL，甘露醇200 mL，肝素30 mg，硫酸鎂1 g?？刹捎盟倌蚓S持晶膠比范圍在0.6～0.7，必要時使用濃縮紅細胞或血漿維持術(shù)中紅細胞比容為0.20～0.25。術(shù)中抗凝使用肝素。心臟停跳期間維持體溫31℃。灌注流量維持（2.2～2.6）L/（min?m2）體表面積。阻斷升主動脈后，采用1∶4冷晶-血液20 mL/kg，以250 mL/min的速度從主動脈根部灌注，每隔半個小時用1∶8冷晶-血液10 mL/kg復(fù)灌。全部手術(shù)均由相同的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3評價指標[9，10]

（1）采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者手術(shù)前、手術(shù)24 h后的血清肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉素（BNP）、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）的變化。（2）前期研究已采用miRNA芯片檢測RIPC后患者血清miRNA表達譜改變，獲得變化倍數(shù)大于2倍可能參與遠端缺血預(yù)處理的miRNA（miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a），采用實時定量熒光PCR（qRT-PCR）來測定上述miRNA的表達，檢測過程按照上海康成公司提供試劑盒說明來進行。（3）采用超聲心動圖儀器監(jiān)測兩組患者手術(shù)中心臟復(fù)跳后左心室射血分數(shù)（LVEF）。（4）記錄兩組患者術(shù)后心律失常評分及自動復(fù)跳例數(shù)，參照 Curtis-Walker標準[4]評價術(shù)后患者心律失常評分，標準如下：未出現(xiàn)心律失常計0分；房性心律失常，偶發(fā)室早計1分；室早二聯(lián)律、三聯(lián)律、頻發(fā)室早、二度房室傳導(dǎo)阻滯計2分；短陣室速，多源室早計3分；室速，三度房室傳導(dǎo)阻滯計4分；室顫計5分。自動復(fù)跳率=自動復(fù)跳例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較進行t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，比較進行χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后24 h心肌壞死標志物的比較

手術(shù)前，兩組患者cTnI、BNP、CK-MB比較無明顯差異（P>0.05），手術(shù)24 h后，兩組患者上述指標較手術(shù)前均有所升高，但觀察組升高程度不及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組患者手術(shù)前后miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a的檢測表達比較

手術(shù)前，兩組患者miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)24 h后，兩組患者上述指標較手術(shù)前均有所升高，觀察組miRNA-1升高程度不及對照組，miRNA-21、miRNA133a升高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組患者手術(shù)中心臟復(fù)跳后LVEF、心律失常評分及自動復(fù)跳率比較

觀察組患者心律失常評分均小于對照組，手術(shù)中心臟復(fù)跳后LVEF及自動復(fù)跳率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

遠端缺血預(yù)處理（RIPC）是一種無創(chuàng)性[11，12]的由機體自身啟動內(nèi)源性的保護機制，能對機體器官的缺血再灌注損傷進行保護。對該過程的機制研究有助于心肌缺血再灌注損傷及其他器官如腦、肝臟等器官的缺血再灌注損傷的保護，并且對于器官移植過程中造成的缺血再灌注損傷也有一定的作用。近年來，越來越多研究顯示[13，14]遠程預(yù)處理無論應(yīng)用在心臟或心臟外其他器官均能減少再灌注損傷，且通過非心臟的其他器官（如腎、肝或腸）或組織（上下肢骨骼?。┑娜毖A(yù)處理來保護遠處的心肌缺血損傷。遠程心臟保護作用也可以不通過缺血刺激，而是通過遠膈器官如肢體的缺血刺激、局部使用辣椒素和非創(chuàng)傷外周傷害性切口來實現(xiàn)心臟保護作用。RIPC的機制[15，16]：主要由三部分組成。遠端組織激活或產(chǎn)生促動子、遠端組織和心臟之間的交流、心肌內(nèi)保護現(xiàn)象的誘導(dǎo)[17]。當前研究多將其機制與缺血預(yù)處理的研究機制聯(lián)系在一起。譬如，包括腺苷、緩激肽、鴉片體被認為是可能的遠端啟動子。但是，至今尚未找到明確的作用機制。近期，研究人員在一些模型實驗中發(fā)現(xiàn)RIPC可能包括某種未明確的“小的疏水分子”的血源性體液因子參與反應(yīng)[18]。

現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)miRNAs幾乎能夠調(diào)控所有心臟病理生理過程，包括心臟重塑，發(fā)育，纖維化過程，以及細胞凋亡，血管新生，心肌收縮力和心臟電生理[19]，相關(guān)心肌梗死后的miRNA調(diào)控也有較多報道，多集中于調(diào)控心梗后心肌凋亡，缺血再灌注損傷。同一個miRNA一般能夠作用于成百個不同的靶點mRNAs，這些靶點在一定程度上部分關(guān)聯(lián)，從而使miRNA能夠在調(diào)控網(wǎng)絡(luò)上游整體調(diào)控比較復(fù)雜的病理過程或疾病狀態(tài)。miRNA-1[16]具有心肌和骨骼肌的表達特異性，可負性調(diào)控靶基因HSP70蛋白的表達，而許多研究發(fā)現(xiàn)HSP70蛋白可以減輕缺血-再灌注損傷，從而對心肌產(chǎn)生保護作用，而miRNA-133同樣在心臟和骨骼肌的肌細胞異性表達，在心臟中的miRNA-133其表達可受到心臟轉(zhuǎn)錄因子SRF的調(diào)控，并對SRF具有負反饋作用。與miRNA-1相反的是miRNA-133可促進心肌原細胞的增殖，并抑制細胞分化，從而起到保護心肌的作用。而miRNA-21可以調(diào)控PDCD4基因的轉(zhuǎn)錄，并借此減少心肌梗死的發(fā)生率，抑制心肌細胞凋亡[20]。

本研究結(jié)果顯示，RIPC處理后患者較對照組患者心臟損傷更小，且發(fā)生心律失?？赡苄愿?，自主復(fù)跳率更高，而術(shù)后miRNA-1、miRNA133a、miRNA-21均升高，但^對照組miRNA-1有所減低，miRNA133a、miRNA-21有所升高，與前期研究結(jié)果吻合。

綜上所述，遠端缺血處理可減少再灌注后心肌損傷，產(chǎn)生一定的心肌保護作用，并有可能是通過抑制miRNA-1的表達，促進miRNA-133、miRNA-21的表達來發(fā)揮作用。

[參考文獻]

[1] Wang J，Huang W，Xu R，et al. MicroRNA-24 regulates cardiac fibrosis after myocardial infarction[J]. J Cell Mol Med，2012，16（9）：2150-2160.

[2] Wang J，Huang W，Wu Y，et al. miRNA-193 pro-proliferation effects for bone mesenchymal stem cells after low-level laser irradiation treatment through ING5[J]. Stem Cells Dev，2012，21（13）：2508-2519.

[3] 胡憲文，蔣玲玲，劉曉芬，等. 線粒體KATP通道介導(dǎo)遠端缺血預(yù)處理對嚴重失血性休克大鼠在體心臟功能的保護作用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，（6）：735-738.

[4] 朱潮涌，李潔，黃甘霖，等. 遠端缺血預(yù)處理對老年患者造影劑腎病的預(yù)防作用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2016，（1）：32-35.

[5] 王喜明，張艷霞，金振曉，等. 遠端缺血預(yù)處理在嬰幼兒心臟外科手術(shù)中的心肺保護作用[J]. 中華實驗外科雜志，2011，28（8）：1215-1217.

[6] 薛云星，璇. 遠端缺血預(yù)處理對心臟瓣膜手術(shù)的心肌保護[J]. 中國循環(huán)雜志，2015，（z1）：93-94.

[7] 周發(fā)展，劉即芳，尹魯驊，等. 遠端缺血預(yù)處理對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)心肌損傷及預(yù)后的影響[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，（17）：3068-3072.

[8] Wang JX. miR-499 regulates mitochondrial dynamics by targeting calcineurin and dynamin-related protein-1[J]. Nat Med，2011，17（1）：71-78.

[9] Van Rooij E，E.N Olson. Searching for miR-acles in cardiac fibrosis[J]. Circ Res，2009，104（2）：138-140.

[10] 易美玲. 遠端缺血預(yù)處理對心衰大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響及ET-1、NO的含量改變[D]. 南華大學(xué)，2014.

[11] 段欣，王小華，吉冰洋，等. MicroRNA-1和microRNA-21在缺血預(yù)處理、后處理及遠端預(yù)處理中的表達變化[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：402-407.

[12] 康波. miRNA-1在硫化氫抑制心肌細胞凋亡過程中的功能及機制[D]. 第二軍醫(yī)大學(xué)，2011.

[13] 余姚鳳. microRNA在心肺復(fù)蘇后心肌損傷病理過程中的作用研究[D]. 溫州醫(yī)科大學(xué)，2013.

[14] 劉慧杰. miR-21在大鼠急性心肌梗死后的心肌保護與心室重構(gòu)中的作用[D]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，2015.

[15] 徐曉玉，岳子勇. 遠端缺血預(yù)處理心肌保護作用的研究進展[J]. 疑難病雜志，2014，（12）：1306-1309.

[16] 易美玲，王元星. 遠端缺血預(yù)處理對心衰心肌缺血/再灌注損傷的保護作用研究進展[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，（2）：205-208.

[17] 高微. 肢體無創(chuàng)缺血預(yù)處理對冠狀動脈保護作用的臨床研究進展[J]. 心血管病學(xué)進展，2011，32（1）：61-64.

[18] 周曉輝，韓沖芳，楊華麗，等. 非創(chuàng)性肢體遠端缺血預(yù)處理聯(lián)合七氟醚后處理對心肌缺血再灌注的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（11）：16-18，封3.

[19] 戴宇翔，王審，李晨光，等. 梗死心肌側(cè)支血管形成與缺氧誘導(dǎo)因子-1α及血管內(nèi)皮生長因子A表達水平的關(guān)系及臨床意義[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2015，22（3）：305-309.