導語：如何才能寫好一篇危重病急救醫(yī)學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

本刊關于臨床試驗和倫理的一般要求

曲美他嗪對休克患者腎功能影響的臨床研究

肝素治療膿毒癥的系統(tǒng)評價

急性呼吸窘迫綜合征的診斷新進展

機械通氣危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險

休克治療：行走于微循環(huán)與細胞之間

開辟經(jīng)腹心肺復蘇新途徑

關注長期機械通氣患者的程序化管理

學科的發(fā)展要注重融合與創(chuàng)新

災難醫(yī)學救援的研究思路

自動變流速在容量控制通氣模式中的應用研究

重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識

機械牽張對人肺上皮細胞轉(zhuǎn)分化的影響

酒精性胰腺炎和腸道病毒感染的關系

B型鈉尿肽前體評估嚴重感染患者心功能的研究

高質(zhì)量心肺復蘇：探索與挑戰(zhàn)

胍丁胺對脂多糖誘導急性肝損傷的保護作用

中國危重病急救醫(yī)學雜志對計量單位及數(shù)字的要求

高齡老年人肺栓塞搶救策略（附2例報道）

以循證醫(yī)學方法為百草枯中毒制定治療方案

第二屆全國中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學學術會議征文通知

休克腸淋巴液對大鼠紅細胞膜泵活性及氧自由基的影響

超聲引導下處理罕見深靜脈穿刺困難3例

糖尿病在急性心肌梗死危險評估中地位的探討’

中西醫(yī)結合治療甲型H1N1流感56例臨床療效探討

不同預后評分在老年呼吸衰竭患者中的應用

容量管理：重癥醫(yī)學永恒的話題

應加深對膿毒癥微循環(huán)功能障礙的認識

下呼吸道感染若干問題的思考

建設有中國特色的災難醫(yī)學救援體系

CD24蛋白分子影響慢性乙型肝炎病毒感染

客觀評價小潮氣量通氣

失血性休克時腸系膜淋巴液蛋白質(zhì)組的變化得到確認

擇期手術后發(fā)生嚴重膿毒癥的流行趨勢

無靜脈輸液條件時低血容量休克救治技術的研究

15例重癥及危重癥甲型H1N1流感患者診治體會

胸部鈍器傷可引發(fā)介質(zhì)依賴型單核細胞向肺部遷移

中國危重病急救醫(yī)學雜志對來稿的一般要求

右美托咪啶在重癥監(jiān)護病房中的應用

多巴胺對恢復自主循環(huán)豬氧代謝的影響

伴出血風險患者腎臟替代治療的抗凝

氫化可的松對兔膿毒癥早期心肌功能的影響

注射器在經(jīng)口氣管插管固定中的應用

組織氧飽和度與膿毒性休克患者生存率的關系

擔架集成式急救系統(tǒng)的設計

日本彌散性血管內(nèi)凝血治療指南解讀

咳嗽峰流速對拔管結果預測的臨床研究

篇2

關鍵詞：婦產(chǎn)科；危、急、重；醫(yī)德。

l 婦產(chǎn)科危重病人的特點

（1）病人心理準備不足，發(fā)病急，診治中急于了解病情的發(fā)展、療效及愈后狀況等，

（2）病人出現(xiàn)并發(fā)癥及難以預料的意外而出現(xiàn)垂危狀態(tài)，病情重，預后難以估計。有時甚至是無法避免要產(chǎn)生嚴重后果，如妊高征，胎盤早剝、腦血管意外、急性腎功能衰竭等，如搶救不及時，方法不得當，極大危險，有時就會出現(xiàn)死亡或留下嚴重后遺癥。

（3）危重病人常常有多個系統(tǒng)同時病變，致使病情復雜，變化多端，來勢迅猛。器官組織在原發(fā)病因作用下遭受創(chuàng)傷，如妊羊水栓塞、娠合并心臟病伴心衰，妊高征合并視網(wǎng)膜脫落、妊娠合并急性病毒性肝炎等。病情錯綜復雜，就需要多科合作，才能使病人轉(zhuǎn)危為安。

（4）危重病人病情演變快，在短時間作到準確診斷難度大搶救工作難度高，涉及面廣。如婦產(chǎn)科出血多就是產(chǎn)程中發(fā)生，產(chǎn)后出現(xiàn)，后果嚴重。由于出血量多，來勢迅猛，偶發(fā)在正常分娩后，原因一時不易查清，這樣就可能危及母親生命，如當時可以預料，才能贏得的搶救時機，如醫(yī)務人員稍有疏忽或醫(yī)療措施不當，嚴重后果很快出現(xiàn)，就可能給搶救工作帶來一定的困難。

（5） 危重病人的診治風險性強。因病人的病情都較危重，搶救難度大，風險大；時間性強。危重病人癥狀急。在一定的時間內(nèi)病情變化快，如，某產(chǎn)婦胎盤娩出后，突發(fā)大出血，瞬間意識不清、甚至昏迷呈休克狀態(tài)；隨機性強，不分日夜，危重病人之可能發(fā)病。婦產(chǎn)科危重病人的上述特點，給醫(yī)務人員提出了較高的醫(yī)術和醫(yī)德素質(zhì)要求。

2 婦產(chǎn)科危重病人診治過程中的醫(yī)德要求

（1）一切要以搶救危重病人生命為中心原則，要有強烈的責任感和廣博的知識及高超的急救技術，使患者及家屬感受到醫(yī)院的人道主義精神。牢固樹立時間價值的倫理觀，同時保持高度的警覺性，養(yǎng)成準確、敏捷、果斷、雷厲風行的工作作風。對于婦產(chǎn)科危重病人來說，時間非常寶貴，醫(yī)生、護士及醫(yī)技人員都要爭分奪秒、緊密配合，在極短的時間內(nèi)作出準確的判斷，并全力以赴迅速投入到搶救治療中去贏得主動。要充分了解急救殊的醫(yī)患關系，清醒地認識到急救就表現(xiàn)在急、快、準上，患者病情急，心情急，要求急。醫(yī)生應反應快，搶救急，治療準確。以嫻熟的技術沉著鎮(zhèn)定，忙而不亂的態(tài)度來平穩(wěn)雜亂的氣氛。有高度的同情心，愛崗敬業(yè)，真正做到全心全意為病人實施醫(yī)療服務。

（2） 樹立極端負責、無私忘我的工作精神。醫(yī)生在工作中認真負責，精心細致，會使患者付出最小的代價；而疏忽大意，草率從事，會給產(chǎn)婦及家屬帶來巨大的痛苦甚至付出生命。如在搶救危重病人過程中，從接觸患者的那一刻起，患者就把全部的信任，全部的希望都交到了醫(yī)生的手中。作為一名醫(yī)務人員，就應該對患者負責到底，不將患者隨便推給其他醫(yī)生，并且勇于承擔醫(yī)療風險，對病人生命高度負責。在診療過程中要認真觀察病人的癥狀及病情的發(fā)展，并作出準確的判斷。這就要求醫(yī)務人員要有忘我工作、自我犧牲及密切配合的精神。

（3） 樹立嚴謹、認真的工作作風，一絲不茍的工作態(tài)度。危重病人的搶救是性命攸關的大事，來不得半點馬虎和大意。如2010年某產(chǎn)婦足月妊娠，因妊高征行剖宮產(chǎn)術，由于護理人員在手術后，做到勤巡視、細觀察、準確記錄，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，在手術后約40分鐘，護士巡視時發(fā)現(xiàn)患者切口處滲血并且血液不凝，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查病人后診斷是DIC。由于發(fā)現(xiàn)、處理及時，使患者沒有經(jīng)受更大的痛苦。經(jīng)手術治療，患者病情趨于平穩(wěn)，脫離了危險。上述病例顯示，醫(yī)護人員工作一絲不茍、嚴謹認真，細致周密地安排整個工作程序，嚴格按照操作規(guī)程行事，使疾病得以及時地發(fā)現(xiàn)和治療，使患者得以及時地搶救。

（4） 樹立密切配合的協(xié)作精神。婦產(chǎn)科危重病人在搶救中，往往需要多科室，多人員之間的相互協(xié)作及密切配合。如一鄉(xiāng)鎮(zhèn)院產(chǎn)婦足月妊娠，在分娩過程中，由于助產(chǎn)人員技術操作不熟練，動作粗暴，造成嚴重會陰撕裂傷，出現(xiàn)失血性休克至DIC，患者轉(zhuǎn)我院進行搶救。在參加危重病人搶救工作的每一位醫(yī)務人員都把自己看作是搶救集體中的一員，相互協(xié)作，團結一致，恪盡職守，共同努力，與同仁們交流經(jīng)驗，討論問題，克服困難，以確保搶救的成功。在渡過了幾個不眠之夜后，把已瀕臨死亡線上的患者挽救回來，使搶救工作獲得最大的效果，切實為危重病人開辟了一條生命的綠色通道。

（5） 對危重病人的搶救要有過硬的急救技術。危重病人的病情特點是：病情急，來勢猛，復雜多變，無規(guī)律，難判斷，風險大。這就要求醫(yī)務人員一定要掌握過硬的急救技術。一是具有扎實的理論功底，二是具備嫻熟的操作本領。在搶救過程中注意學習他人長處，積累急救經(jīng)驗。掌握過硬的急救技術，并非一日之功。作為醫(yī)務人員，平時就應該刻苦鉆研，虛心好學，努力掌握多專業(yè)學科的知識，練就急救本領，以便自己在急救工作中得心應手，使危重病人盡快轉(zhuǎn)危為安。

（6） 全面了解危重病人的病情、病史、及時準確的作出診斷。在臨床工作中我們常常會遇到這樣的現(xiàn)象：由于沒有詳細的詢問危重病人的癥狀及病史而導致誤診，或由于醫(yī)生診斷的不及時，使危重病人的病情被延誤甚至加重。在搶救危重病人的時候，要避免一切可能出現(xiàn)的人為的失誤，牢記醫(yī)學之父希波克拉底的古訓：“生命短暫，醫(yī)術常青，機遇難逢，經(jīng)驗常謬，確診實難。”

篇3

【關鍵詞】 急診；危重??；臨床分析

急診科死亡患者病情重、變化快、預后差、死亡年齡分布廣泛、病種分布多[1]。因此急診科在急診危重患者的搶救中起到關鍵作用。2010年6月至2012年6月間在河南大學第一附屬醫(yī)院進行急診搶救的危重病患者182例， 對其臨床資料進行分析， 總結其年齡和性別分布特點、搶救疾病分布特點、死亡原因分布特點， 為急診危重病患者搶救提供基礎， 具體報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年6月至2012年6月間在本院進行急診搶救的危重病患者182例， 所有患者均符合各類危重病急診搶救標準[2]。其中男122例， 女60例， 兩者差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=42.2418， P

1. 2 方法 對本院急診室搶救及急診室搶救后轉(zhuǎn)至其他科室的危重病患者182例的臨床資料進行回顧性分析， 對其性別、年齡、搶救結果、疾病病種分布、死因分布等進行統(tǒng)計、分析、總結。

2 結果

2. 1 搶救結果 本組患者共182例， 搶救成功162例， 死亡20例， 搶救成功率為89.0%。

2. 2 搶救疾病分布 在本組急診搶救的危重病患者182例中， 心血管疾病55例、外傷48例、腦血管疾病37例、呼吸系統(tǒng)疾病24例、中毒12例、其他6例。從本組結果可以看出心血管疾病是急診搶救的主要病種。急診搶救危重病搶救病種分布具體數(shù)據(jù)見表1。

2. 3 死因分布及死亡患者存活時間 本組急診搶救患者共182例， 其中20例患者搶救無效死亡， 死因分布為外傷7例， 非外傷13例， 其中心血管5例， 腦血管3例， 中毒3例， 呼吸道疾病1例。從本組結果可以看出外傷是導致急診危重病患者死亡的主要原因， 7例外傷患者中包括交通傷4例、墜落傷2例、鈍銳器傷1例， 死亡患者年齡23～58歲， 平均（41.8±16.5）歲。由于非外傷致死患者13例， 年齡48～87歲， 平均年齡（63.5±17.8）歲。從以上結果可以看出外傷致急診搶救危重病死亡以青壯年為主， 非外傷致急診搶救危重病死亡以老年為主。本組20例死亡患者中， 到達急診室時已無心跳及呼吸并且雙側瞳孔散大固定的2例， 其中送達

3 討論

急診危重病患者病情嚴重， 病種復雜多樣， 病情發(fā)展快， 因此需要急診室醫(yī)護人員在搶救時最短時間內(nèi)做出準確的診斷， 進行最有效的就治。急癥搶救患者年齡分布在各個年齡段， 但是以青壯年和老年為主。隨著年齡的增長， 急診搶救病例數(shù)呈增長趨勢， 本組182例急診搶救危重病患者中， 60歲以上患者占到33.5%。目前， 我國正逐漸進入老齡化階段， 老年人在總人口所占比例逐年上升。隨著年齡的增長， 人體機能衰退， 加之生活水平提高， 急性心腦血管疾病成為發(fā)病率最高的急癥。本組182例急診搶救危重病患者中， 心腦血管患者占到總數(shù)的54.5%。因此加強關于心腦血管疾病防治的健康講座， 普及心腦血管疾病知識， 提倡合理膳食， 減少肥胖， 保持樂觀開朗避免緊張焦慮在降低心腦卒中方面能起到重要作用。隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展， 建筑業(yè)和交通的迅速發(fā)展， 大量青年勞動力工作在第一線， 造成青壯年因交通傷、墜落傷、鈍銳器傷等創(chuàng)傷進行急診搶救逐漸增多[3，4]。本組182例患者中外傷患者占到26.4%， 外傷致死患者占到全部死亡患者的35%。

根據(jù)急診危重患者的特點、年齡分布、病種分布、死亡原因等特點， 急診室需要配備一支搶救技術精湛的專職醫(yī)護人員， 能夠熟練使用各種急救常用設備， 并掌握處理創(chuàng)傷、腦出血、腦外傷等知識和技巧。急診室危重患者病種復雜， 涉及科室較多， 應協(xié)調(diào)其他科室輔助急診科以利于危重患者的搶救。

參考文獻

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篇4

>> 連續(xù)性腎臟替代治療兒童嚴重膿毒癥的護理與治療 連續(xù)性腎臟替代在治療嚴重膿毒血癥中的效果評價 連續(xù)性腎臟替代治療在膿毒癥中的應用進展 早期連續(xù)性腎臟替代治療對膿毒性休克預后的影響 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療膿毒癥伴急性腎損傷的臨床效果觀察 連續(xù)性血液凈化治療嚴重膿毒癥患者臨床療效分析 連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者的臨床研究 連續(xù)性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究 不同容量連續(xù)性腎臟替代治療嚴重腹腔感染對比研究 連續(xù)性腎臟替代治療重癥感染引起急性腎損傷患者的臨床效果 連續(xù)性腎臟替代治療對ICU膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效影響 連續(xù)性腎臟替代治療膿毒血癥急性腎損傷的臨床有效性 連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果及臨床應用優(yōu)勢分析 連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥60例的臨床療效 連續(xù)性腎替代治療在膿毒癥相關性急性腎損傷中的應用 連續(xù)性腎臟替代治療在危重病患者中的臨床應用研究 連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察 重癥胰腺炎應用連續(xù)性腎臟替代治療的效果分析 連續(xù)性腎臟替代療法治療感染性休克的效果觀察 連續(xù)性腎臟替代療法治療危重癥患者的護理體會 常見問題解答 當前所在位置：l. [2017-2-20].

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篇5

關鍵詞:急診科醫(yī)生 全科醫(yī)學 關系

中圖分類號:R473 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫(yī)學的發(fā)展,醫(yī)院各領域的研究越來越深入,分科越來越細。急診醫(yī)學作為醫(yī)學領域中的一門新興的跨專業(yè)綜合學科,是以現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展為基礎,以臨床就診措施為手段,從機體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學管理的綜合臨床學科[1]。它涉及到院前急救、災害醫(yī)學、復蘇醫(yī)學和危重病學等多個二級學科;全科醫(yī)療涵蓋了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學和社會科學等豐富的內(nèi)容,集合了其他學科領域的一體化的臨床專業(yè)?，F(xiàn)就作者在急診科收住院病人的臨床資料進行分析,探討全科醫(yī)學與急診醫(yī)學的關系。

1 臨床資料

統(tǒng)計作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見表1)。

在急診科進行的診療項目有:使用呼吸機23例(次),心電監(jiān)護738例(次),氣管插管23例(次),心肺復蘇13例(次),氣管切開2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。

2 討論

全科醫(yī)學自20世紀60年代誕生起,僅僅經(jīng)歷了四五十年的歷史,仍然是一個年輕的學科。該學科于20世紀80年代后期引入我國,在國內(nèi)發(fā)展的時間不長,但其臨床的重要性日漸顯著。根據(jù)上述臨床資料,從以下幾個方面來分析急診科醫(yī)生與全科醫(yī)學的關系。

2.1?急診醫(yī)學涉及面廣

隨著社會的發(fā)展,生產(chǎn)建設、交通運輸、建筑工程、水利電力等迅速發(fā)展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴重的醫(yī)學和社會問題;自然災害如地震、水災、火災、風災等發(fā)生頻繁;人口壽命延長,老年人所占比例增加,老年性心血管系統(tǒng)疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病仍然是威脅我國人民健康的主要疾病,由于這些疾病導致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因?；颊咭坏┯屑辈?不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務的對象是內(nèi)外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發(fā)性創(chuàng)傷、復合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一專科的疾病,這就客觀上要求急診醫(yī)生知識面非常廣,要突破臨床各科的局限,對各科知識掌握熟練,短時間內(nèi)要判斷出疾病的性質(zhì),確定搶救措施[2]。

2.2?急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學所需要開展的診療技術

從上面所統(tǒng)計的臨床資料中可見,急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學所需要開展的診療技術,這些都涵蓋了各個二級學科常用的診療技術。

監(jiān)護技術:(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血氣生化分析,如動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結合力等;(3)血流動力學和氧動力學;(4)系統(tǒng)與分級監(jiān)護等。

診療技術:(1)吸氧技術;(2)氣管插管術、氣管切開術;(3)機械通氣技術;(4)深靜脈穿刺置管術;(5)胸外心臟按壓術;(6)電復律除顫術;(7)調(diào)溫技術;(8)洗胃導瀉術等。

2.3?急診醫(yī)學臨床思維和臨床決策決定了急診醫(yī)生必須具備全局的觀念

急診醫(yī)學所涉及的領域遠遠超過其他臨床專科,工作時要求急診醫(yī)生在資料和時間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫(yī)生針對急危重癥患者著重強調(diào)對目前患者體內(nèi)病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯(lián),抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題,同時注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡捷、最有效的措施,在最短的時間內(nèi)用最快的速度進行干預,為進一步專科治療贏得時間和機會[3]。與其他學科相比,這要求急診醫(yī)生具備廣博的知識面,具備全局觀念[4]。

2.4?未來發(fā)展的趨勢:急診醫(yī)生必須是一專多能的高級全科醫(yī)生

西方發(fā)達國家急診醫(yī)療屬于全科醫(yī)療,急診醫(yī)生必須是經(jīng)過內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急診醫(yī)療訓練以及急診醫(yī)療危重癥訓練,并為對上述急診患者進行初步認識、評價、處理與進一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國20世紀90年代中后期少數(shù)醫(yī)院才開始著手培養(yǎng)通科急診醫(yī)生。全科急診與?？萍痹\相比有著鮮明的特點:(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質(zhì)量較高,而單病種處置質(zhì)量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫(yī)生必須是一專多能的高級全科醫(yī)生。

總之,我們認為全科急診醫(yī)療的發(fā)展史21世紀急診醫(yī)學發(fā)展的方向,急診醫(yī)生與全科醫(yī)學密不可分,急診醫(yī)生也應接受全科醫(yī)學教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。

參考文獻

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篇6

[關鍵詞] 急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ；危重病；預后；呼吸衰竭

[中圖分類號]R563 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）02（b）-046-02

自急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE）評分系統(tǒng)在1985年由Knaus等提出以來，其參數(shù)（急性生理學指標APS、年齡、慢性健康狀況CPS）的易獲得性、適合病種的多樣性使其在臨床得到廣泛應用，使客觀地量化評估病情危重程度，并預測病情預后成為可能，目前APACHEⅡ在北美、歐洲被廣泛采用并取得滿意的結果[1]，已成為較權威和流行的危重患者預后評分系統(tǒng)之一。為探討動態(tài)APACHEⅡ評分在呼吸重癥監(jiān)護室(respiratory intensive care unit，RICU)的應用價值，對我院RICU 2003年1月～2004年6月收治的50例呼吸衰竭患者進行回顧性分析研究。

1對象與方法

1.1臨床資料

50例呼吸衰竭患者中，男28例，女22例，年齡58～93歲。其中基礎病為慢性支氣管炎31例，肺癌6例，肺炎5例，哮喘4例，氣胸2例，心肺復蘇2例。

1.2資料采集

在病人入院的第1、2、3、5、7天按照APACHEⅡ評分系統(tǒng)要求，計算年齡評分（YS）、慢性健康狀況評分（CPS）及急性生理改變評分（APS）。并計算預計死亡危險度，記錄住院天數(shù)。

1.3統(tǒng)計學處理

計量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，APACHEⅡ評分不同分數(shù)組間病死率的差異比較采用行×列的χ2檢驗法；死亡組與存活組間的比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 按疾病APACHEⅡ評分分組

各組患者實際病死率存在顯著性差異，隨著APACHEⅡ評分不斷增加，實際病死率顯著增高。APACHEⅡ評分結果見表1，提示隨著APACHEⅡ評分測量值評分的升高，死亡率也逐漸升高。

2.2 死亡組與存活組評分比較

死亡組APACHEⅡ評分及預測死亡風險均明顯高于存活組（P＜0.01）（表2）。

表2 死亡組與存活組評分比較

2.3動態(tài)APACHEⅡ評分趨勢圖的觀察（圖1）

存活組分值較低，隨病情不斷改善，APACHEⅡ評分逐漸降低。死亡組分值水平高，評分下降緩慢甚至中途升高。

圖1死亡組與存活組動態(tài)APACHE評分趨勢

3 討論

APACHEⅡ評分是廣泛應用在臨床而又很權威的一個疾病嚴重分類系統(tǒng)，除評價患者病情的嚴重性，計算出病死概率，預測病情預后外，它還能動態(tài)觀察疾病變化的趨勢、藥物療效、醫(yī)護措施的效果和修正醫(yī)療護理計劃。通過分析可看出：

APACHEⅡ評分可以客觀準確地評估病人的預后，但亦應注意其局限性。本組50例應用APACHEⅡ評分。從表1可以看到，入住RICU的病人評估分值隨著病情分值的升高，實際死亡率越高，不同分值組的病死率、APACHEⅡ評分有顯著性差異（P＜0.01)。另外從該表還可看出，在評分＞20分后，死亡率明顯升高，這與侯百東[3] 、江學成[4]報道的結果一致。提示，APACHEⅡ高分值的病人預后差，尤其是分值＞20的病人，在臨床上應予高度重視，注意治療措施的有效跟進、病情的觀察。從表2中可以看出，存活組病人的APACHEⅡ評分明顯低于死亡組病人，兩組有顯著性差異，P＜0.01，提示APACHEⅡ評分系統(tǒng)在RICU一樣也可以做到準確評定病人危重程度，并預測病情預后。表1中，分值＜20的病人實際死亡率比預計死亡風險明顯低下，這與Knaus[2]等研究的“在低分值范圍預測死亡概率往往過高”相吻合，提示我們在臨床使用APACHEⅡ評分時應注意其在低分段死亡預測率的高估性，保證醫(yī)療資源分配的合理性。

動態(tài)APACHEⅡ評分可以反映病情變化，在不同分組的趨勢圖中可以看到，存活組曲線在最下方平穩(wěn)下降；死亡的不同分數(shù)組病人的APACHEⅡ評分曲線居于上方，分值水平高，下降趨勢慢；死亡組中分數(shù)較高的兩組能追蹤的時間比較短，至第5天已終止，另外死亡組APACHEⅡ＞30分及10～20分的病人的評分曲線尚有中途升高趨勢。本組病例資料有限，但從本資料的趨勢圖中可看到以下兩點須引起我們注意：①高評分患者不僅預后差，且能追蹤的時間短。目前許多研究顯示，危重疾病評分與入住ICU時間及住院時間明顯相關，尤其是與危重疾病評分的高低有關，國內(nèi)學者江學成[4]在其著作中已有提及，是否APACHEⅡ評分系統(tǒng)亦能有類似功效，尚須進一步的大數(shù)量病例觀察。②在治療重癥患者過程中，持續(xù)地動態(tài)觀察將更加準確地反映病情。在本趨勢圖中，只有存活組的評分曲線是持續(xù)下降的，而死亡組雖有輕微下降但很快回升，若只是短期追蹤則易錯過病情的判斷。

以APACHEⅡ評分客觀評估病情，可以為合理使用醫(yī)療資源提供參考。ICU是綜合性醫(yī)院中設備投入最多的科室，病床有限，醫(yī)療成本很高。在當今社會醫(yī)療資源有限的條件下，如何合理使用ICU資源，已成為醫(yī)院和社會共同關心的問題。國內(nèi)李真[5]等將病人按APACHEⅡ評分分為輕（0～10分）、中（10～20分）、重（20～30分）、危重(＞30分)，發(fā)現(xiàn)評分＞20分的重度及危重度組患者病死率高，必須入住ICU；＜20分的輕中患者可在普通病房進行動態(tài)觀察。從表1可看出，在入住RICU的50例病人中，若按這種方式劃分，病情均為中度以上的病人，其中重度及危重度病人有35人，中度只有15人，而輕癥患者數(shù)為0。根據(jù)該評分劃分不同病情程度分組，使得重癥病人入住監(jiān)護室，輕癥病人留治普通病房，便可以保證重癥病人病情變化的及時觀察處理，這樣有限的資源才能得到最大發(fā)揮。

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篇7

[關鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣; 血必凈; 肺疾病; 阻塞性; 并發(fā)癥; 呼吸衰竭; 膿毒癥

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-51-02

慢性阻塞性肺疾病(COPD)進行性發(fā)展,可反復加重,加重原因多為合并支氣管肺感染,因反復住院及應用抗菌素、免疫力低下,致病菌多為多重耐藥菌,尤以革蘭陰性桿菌多見;革蘭陰性桿菌可釋放大量游離的內(nèi)毒素,造成組織器官損傷和代謝紊亂、發(fā)熱、低血壓等,形成膿毒癥級聯(lián)反應,病情兇險、預后差、病死率高。我們自2007年1月～2009年1月應用無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合血必凈治療COPD并膿毒癥,與其他療法相比,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

30例患者,COPD診斷符合2002年COPD診治指南的診斷標準,呼吸衰竭的診斷符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準,膿毒癥符合美國國際膿毒癥會議討論制定的診斷標準。隨機分為三組,A組(常規(guī)藥物治療組)10例,男8例,女2例,年齡66～79歲,平均(70±2.3)歲,病程8～20年,平均(11±4)年;B組(常規(guī)藥物治療+無創(chuàng)機械通氣組)10例,男9例,女1例,年齡67～78歲,平均(69±3)歲,病程9～20年,平均(10±4.5)年;C組(B組治療+血必凈注射液)10例,男8例,女2例,年齡65～79歲,平均(70±3)歲,病程8～21年,平均(10±5)年;三組患者性別、年齡、病程及嚴重度相似,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組給予抗感染、支氣管擴張劑、氧療、液體復蘇、抗凝、器官功能支持及對癥處理等常規(guī)治療。B組在A組治療基礎上輔以無創(chuàng)機械通氣。C組在B組基礎上聯(lián)合血必凈注射液50mL,1天2次。三組均治療7d評價療效。B組、C組均給予雙水平氣道正壓通氣(相當于PSV+PEEP即壓力支持和呼氣末正壓),PSV12～18cmH2O,PEEP3～6cmH2O。觀察治療前、治療后4h、24h血氣指標、血壓、神志變化及7d血氣指標、肝功能(SGPT)、腎功能(Cr、Bun)、紅細胞壓積(Hct)及纖維蛋白原(FBG)變化等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以(χ±s)表示,組間比較采用t檢驗,P

2 結果

2.1 治療前后臨床表現(xiàn)

A組6例,B組3例,C組1例,經(jīng)4h治療血氣指標無改善,血流動力學不穩(wěn)定,A組中3例患者家屬拒絕有創(chuàng)機械通氣及無創(chuàng)通氣治療,余7例改有創(chuàng)機械通氣。治療24h后A組有3例血氣改善不明顯,意識障礙,血壓靠升壓藥維持。B組、C組患者血氣均改善,神志清楚,B組有1例血壓靠升壓藥維持,C組血壓正常。7d A組3例死亡,B、C組無死亡病例,但C組血氣、肝腎功能、紅細胞壓積、纖維蛋白原改善均優(yōu)于B組。

2.2 治療前后血氣、肝腎功能、紅細胞壓積、纖維蛋白原

見表1、表2。

3 討論

無創(chuàng)機械通氣治療COPD呼吸衰竭是近年來治療呼吸衰竭療效最肯定的適應證[1],但對于合并多器官功能損害,血流動力學不穩(wěn)定的COPD并膿毒癥則為相對禁忌證[2],推薦采用有創(chuàng)機械通氣。但有創(chuàng)通氣可增加患者的痛苦,增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,增加住ICU時間、住院時間及經(jīng)濟花費,且還有部分患者家屬拒絕有創(chuàng)通氣,為此,我們在常規(guī)藥物治療基礎上聯(lián)用無創(chuàng)通氣、血必凈注射液,療效滿意,有效率提高。

COPD呼衰發(fā)生相對緩慢,機體有一定代償,長期缺氧患者紅細胞和循環(huán)血流量增加,血流重新分布,增加重要臟器對缺氧的耐受能力,所以可允許患者適應無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣模式PSV+PEEP(壓力支持和呼氣末正壓),吸氣時給予PSV克服COPD氣道阻力,減少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲勞,降低組織耗氧與二氧化碳產(chǎn)生。呼氣時給予PEEP以改變小氣道等壓點前移之位置和機械性擴張支氣管作用,防止小氣道萎陷,有效地排出二氧化碳,能更好地提高通氣效率和增加肺泡通氣量,改善V/Q(通氣/血流)比例失衡及氣體分布不均,提高氧分壓,改善組織缺氧。

COPD患者免疫功能低下,易合并感染,反復加重,致病菌多為多重耐藥菌,且以革蘭陰性桿菌多見,抗生素(尤其是β-內(nèi)酰胺類)[3]導致革蘭陰性桿菌釋放其富含的游離內(nèi)毒素。內(nèi)毒素具有多種損傷組織與器官的作用,能激活補體系統(tǒng)和凝血纖溶系統(tǒng),刺激單核巨噬系統(tǒng)釋放氧自由基、前列腺素及多種細胞因子(如IL、TNF),造成細胞損傷和全身代謝紊亂,形成膿毒癥級聯(lián)反應,是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的原動力[4]。

而血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))在拮抗內(nèi)毒素[5]、抑制炎癥介質(zhì)的同時[6],可下調(diào)高遷移率族蛋白B1(HMGB1)的水平,從而阻斷炎癥級聯(lián)瀑布反應[7]。與抗生素聯(lián)合有助于感染控制,迅速改善患者癥狀、體征,縮短平均住院時間[6,8]。血必凈干預后能迅速逆轉(zhuǎn)膿毒癥的血流動力學異常,明顯改善外周血管功能,降低肺血管阻力,改善心功能。隨血流動力學改善,肺V/Q趨于正常,肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)減小,從而使呼吸機Ppeak參數(shù)明顯降低,促進肺泡氧合功能,改善組織細胞缺氧和氧代謝障礙,使患者的氧供需平衡得到改善[9]。

COPD患者由于長期缺氧導致血管內(nèi)皮損傷,繼發(fā)紅細胞聚集性增強,紅細胞變形能力減弱,血液粘滯度增大。右心衰竭可導致血液淤滯、緩慢,肺組織微循環(huán)障礙引起肺動脈高壓,進而導致肺心病等一系列并發(fā)癥[10]。血必凈注射液通過降低全血粘度,從而降低紅細胞聚集性,增強紅細胞變形能力;通過降低紅細胞比容,降低血小板聚集性,降低纖維蛋白原含量,從而顯著改善肺心病患者PaO2、PaCO2、MPAP,可糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,改善微循環(huán),防治肺微血管栓塞的形成。提高COPD、肺心病患者的總有效率,降低死亡率[11]。本研究與文獻報道相似,表明無創(chuàng)通氣聯(lián)合血必凈注射液可以協(xié)同改善COPD并膿毒癥患者組織缺氧,促進器官功能迅速恢復,縮短病程,提高總有效率,降低死亡率。

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篇8

【關鍵詞】急診；誤診；對策

1資料與方法

1.1一般資料本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡（56.47±13.56）歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭就診。

1.2臨床表現(xiàn)均為急性起病或慢性病急性發(fā)作，涉及多系統(tǒng)并出現(xiàn)相應癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者，誤診情況見表1。

1.3診斷方法經(jīng)院前或我院急診科一線醫(yī)生首診并給以一定救治后病情無好轉(zhuǎn)或進一步加重而請示上級醫(yī)師，根據(jù)病史及體格檢查并結合心電圖、血氣分析、床旁血糖、實驗室以及影像學等檢查結果作出正確診斷。

2結果

所有誤診患者最終確診情況如下：急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級醫(yī)師查看并結合相應輔助檢查明確，尤其雙側氣胸致呼吸、心臟驟?；颊撸刖W(wǎng)膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1 h后上級醫(yī)師結合病史特點行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個疾病收入急診科住院，次日查房根據(jù)病史特點、體征及檢查結果確診，其他誤診疾病均因為病史、體查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致；病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

3討論

急診患者病種廣泛、復雜，容易導致誤診[1]，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結果與臨床表現(xiàn)不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時間，必須立刻對癥處理，如心肺復蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發(fā)性及復雜性等特點。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現(xiàn)，關鍵在于如何降低誤診事件發(fā)生。急診誤診原因可能與下列因素有關。

病史不清楚，急診患者均為急性發(fā)病，病情進展快，患者及家屬或其他陪同人員對其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識障礙患者，給醫(yī)生診斷及決策造成極大困難，是導致急診誤診的主要原因之一。常見于以下情況：①有意隱瞞病史，本組1例經(jīng)腸道攜帶海洛因中毒患者，反復發(fā)生呼吸衰竭及意識障礙，應用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶，后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發(fā)現(xiàn)腸道節(jié)段性異物，術中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因為病情或自身表達能力差不能清楚講述發(fā)病經(jīng)過，導致臨床醫(yī)生很難確定患者所患疾病，本組1例老年男性，因頭昏口服藥物后出現(xiàn)右側肢體無力，訴自己服錯藥，急診科洗胃后發(fā)現(xiàn)右側肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發(fā)病情況，如昏迷患者。以上情況?？赡茉斐烧`診，甚至誤治。急診醫(yī)生遇到上述情況時，在救治患者同時應盡可能詳細了解病史并仔細查體，通過全面或有針對性的體格檢查，常能及時發(fā)現(xiàn)病變部位，再結合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷[23]。

查體不細或體征隱匿，急診患者病情嚴重，醫(yī)生可能首先不是體格檢查，而是緊急對癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點，實際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因為體格檢查不仔細而發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，本組因為未仔細查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認真查體對診斷及救治極為關鍵，本組2例突發(fā)呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時疑診雙側氣胸，穿刺證實后及時處理，患者獲救。故要求急診醫(yī)生必須認真查體，通過體格檢查有時可直接作出診斷及決策。

輔助檢查不完善，見于臨床表現(xiàn)不典型、病情危重不宜承受太多搬動及檢查或不能開展相應急診檢查，亦可能是臨床醫(yī)生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等[4]，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫(yī)生根據(jù)病史及體征先后行血、尿常規(guī)及腹部B超檢查后診斷仍不明確，上級醫(yī)師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動脈瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復出院。上述情況表明，急診科需要具備相應急診檢查實施，包括POCT開展，以便及時、有效開展急危重癥患者救治[5]，但是基層醫(yī)院部分急診床旁監(jiān)測及檢查尚未開展，不能及時對急危重癥患者實施有效救治，亦不能對病情變化實施動態(tài)觀察及準確評估。因此，急診檢查的完善是減少誤診發(fā)生的重要因素，直接決定醫(yī)院急診患者救治能力，同時亦是降低各種醫(yī)療糾紛的重要因素。

缺乏對留觀患者病情進行動態(tài)觀察及評估，部分急診患者發(fā)病早期癥狀及體征可不典型，甚至輔助檢查亦無明顯異常，診斷困難，隨著病程延長，臨床表現(xiàn)可能較前典型，若對病情及時觀察及再次評估，?？杀M早明確診斷。

急診科人力資源缺乏，衛(wèi)生部規(guī)定急診科醫(yī)生需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有三年工作經(jīng)歷，但很多醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院，急診科醫(yī)生多為病房醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，在急診科工作時間短，急診臨床思維及決策能力尚未形成，缺乏對急危重癥患者綜合評估，導致誤診、漏診及誤治現(xiàn)象發(fā)生，并由于對病情不能準確判斷而未給予相應處理便將患者實施轉(zhuǎn)運及檢查，導致患者死于轉(zhuǎn)運及檢查途中。因此，急診科醫(yī)師必須是具備一定急診臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)生擔當，應該固定在急診科，并開展循序漸進綜合技能培訓，不斷提高急危重癥救治及溝通能力，同時通過反復醫(yī)德醫(yī)風教育，逐步提高思想素質(zhì)及責任心。

展望，急診科誤診現(xiàn)象不可能杜絕，但可降低，探索急診患者發(fā)生誤診的原因及高危環(huán)節(jié)，通過不斷加強基礎設施建設及急診臨床思維能力培養(yǎng)，以及各種制度及醫(yī)療、護理質(zhì)量持續(xù)改進，展開防范，不但可以提高急診正確診斷率，還可不斷提升急診臨床醫(yī)生綜合素質(zhì)及救治能力。為盡可能降低急診誤診、漏診及誤治發(fā)生，必須加強急診科綜合能力建設，建立急診臨床基地急診科病房以及急診科重癥監(jiān)護室，并建立良好的管理機制，留住人才。

表12007年1月至2012年7月誤診情況（例）

癥狀例數(shù)誤診疾病確診疾病昏迷8腦梗死低血糖昏迷頭痛1高血壓病蛛網(wǎng)膜下腔出血1腦供血不足蛛網(wǎng)膜下腔出血頭昏3腦供血不足腔隙性腦梗死抽搐2腦炎腦挫裂傷眩暈5梅尼埃病小腦梗死暈厥11腦血管意外阿斯綜合征創(chuàng)傷18胸部軟組織傷肋骨骨折咳嗽5肺結核肺炎出汗7中暑心肌梗死嘔吐2急性胃炎腎綜合征出血熱5急性胃炎急性有機磷農(nóng)藥中毒中毒3藥物中毒腦出血1先天性心臟病亞硝酸鹽中毒1食物中毒急性喉炎1重癥肺炎海洛因中毒呼吸心臟驟停1心臟性猝死頸椎骨折并頸髓損傷2心臟性猝死雙側自發(fā)性氣胸1外傷性脾破裂左側腎臟破裂1肝脾破裂心臟破裂腹痛3急性胃炎腸梗阻5急性胃炎心肌梗死6急性腸炎急性闌尾炎5膽囊炎右下肺炎1卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹主動脈瘤破裂4腹部軟組織傷腸穿孔5膽囊炎腸穿孔3急性闌尾炎腹股溝嵌頓疝參考文獻

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[3]趙一奇，郭桂剛，焦峰，等.急腹癥的診治和誤診分析.臨床急診雜志，2012，13（1）：3033.

篇9

【關鍵詞】 肺復張；先天性心臟??；呼氣末正壓通氣；急性呼吸窘迫綜合征

先心病畸形矯治術后患兒出現(xiàn)低氧血癥臨床上較為多見[1， 2]。肺復張可快速改善患兒臨床氧合通氣指標， 改善肺泡萎陷及滲出， 減少呼吸機應用時間及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。本院20例體外循環(huán)先心病術后循環(huán)功能穩(wěn)定但早期出現(xiàn)低氧血癥且符合ARDS診斷標準[3]的患兒應用肺復張治療， 臨床效果良好， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低溫、體外循環(huán)小兒先心病心臟手術的患兒20例， 其中男12例、女8例；年齡 1個月～5歲， 平均年齡1.2歲；

體重3～25 kg， 平均體重14 kg；法洛四聯(lián)癥10 例， 室間隔缺損6例， 室間隔缺損合并動脈導管未閉2例， 完全性心內(nèi)膜墊2例。20例患兒體外循環(huán)下行心臟畸形矯治術， 術后返回監(jiān)護室呼吸機輔助呼吸， 少量血管活性藥物治療， 根據(jù)血流動力學監(jiān)測循環(huán)指標、調(diào)節(jié)血管活性藥物用量。術后

前3 d攝床旁 X 光胸片?；純貉h(huán)指標基本穩(wěn)定， 無低血容量， MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， CVP 8～12 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 無急性左心衰竭、心律失常， 無氣胸、胸腔積液、痰阻或人工氣道異常， 無嚴重肺動脈高壓、腹脹。肺復張前氧合條件均符合ARDS診斷標準見表1。

1. 2 臨床監(jiān)測 均采用持續(xù)床旁心電、脈搏氧飽和度（SpO2）、持續(xù)有創(chuàng)動脈壓（ABP）及CVP監(jiān)測。呼吸機治療采用西門子Servo-I機型。所有患兒循環(huán)灌注指標在正常范圍內(nèi)。

1. 3 方法 患兒呼吸機輔助呼吸， 鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 無肌松劑應用。采用壓力控制通氣（PVC）+PEEP模式， 潮氣量維持在6～8 ml/kg， PEEP 5～10 cm H2O， 呼吸頻率（f）20～28次/min。充分吸痰后開始進行肺復張， 復張過程中保持吸入氧濃度（FiO2）100%。在原有的 PEEP 水平基礎每次上調(diào)5 cm H2O， 維持0.5 min/次， 直至PEEP增至20～25 cm H2O， 再以相同速度遞減至肺復張前的PEEP水平。終止肺復張指標：過程中出現(xiàn)嚴重低血壓、心律失常、SpO2下降>10%。吸痰后或者呼吸管道脫開后均再次行肺復張操作。記錄復張前、中， 肺復張后15 min 和1、2 h后的PaO2/FiO2、HR、MAP、CVP。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結果

2. 1 18例患兒在肺復張治療 72 h內(nèi)拔除氣管插管， 其中

2例行無創(chuàng)序貫2 d后撤離呼吸機；2例因急性腎功能障礙延遲拔管， 平均機械通氣時間明顯縮短。20例患兒肺復張過程中均出現(xiàn)短暫性血壓下降， 復張結束后血壓迅速回升穩(wěn)定。無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生， 未出現(xiàn)嚴重心律失常等不良事件。

2. 2 復張中、復張后PaO2/FiO2均優(yōu)于復張前（P

3 討論

體外循環(huán)手術后出現(xiàn)低氧血癥較常見， 心臟術后肺功能受損傷的機制：①先心病術前肺血管充血及缺血改變導致術后肺血管的滲出明顯增加；②心臟手術時間較普通手術時間長， 麻醉狀態(tài)導致膈肌主動收縮降低， 肺泡表面活性物質(zhì)減少功能障礙[4]可導致階段性肺不張；③體外循環(huán)及心臟外科手術本身會導致不同程度的全身炎癥反應綜合征， 肺泡表面活性物質(zhì)濃度減少[5]， 肺泡血管屏障破壞， 通透性增加， 肺順應性下降， 功能殘氣量減少， 肺內(nèi)分流增加；④外科手術對肺組織的牽拉壓迫機械性和生理性損傷較成人更明顯；⑤輸血或血液制品導致的急性肺損傷[6]。

肺復張是肺保護通氣策略中的重要環(huán)節(jié)， 原理為開放萎陷肺泡， 增加功能殘氣量， 降低通氣 / 血流比例及肺內(nèi)分流， 改善氧合[7， 8]。心臟手術后ARDS臨床應用肺復張， 可明顯改善患兒功能余氣量（FRC）， 減少低氧事件的發(fā)生。

心臟外科術后患兒的血流動力學對肺復張必須采用較高的 PEEP有不同程度的反應。對于右心系統(tǒng)， 耐容量而不耐壓力， 過高 PEEP明顯增加肺血管阻力， 增加右心后負荷。升高的胸內(nèi)壓影響靜脈回流， 右心室輸出量下降， 導致左心前負荷下降， 心排量降低， 心肌供氧受影響。本組采用緩慢升高 PEEP 方法， 壓力傳導均勻， 使肺泡塌陷更均勻的擴張， 對于循環(huán)影響的可控性較強。

綜上所述， 對先心病術后早期發(fā)生 ARDS 患兒進行肺復張， 可有效改善肺氧合功能， 對血流動力學影響的可控性強。

參考文獻

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篇10

【關鍵詞】緊急氣管插管；急救； 臨床應用

【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0390-01

緊急氣管插管在各種急危重癥搶救特別是心搏驟停的搶救中具有重要意義，正確迅速的氣管插管可以為急救贏得時間，為患者下一步治療創(chuàng)造最有利的條件。我科2008年6月以來，對38例急危重病人進行緊急氣管插管，有效提高搶救成功率，現(xiàn)將臨床資料分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料38例患者中，男21例、女17例，年齡16～77歲，平均51歲。呼吸心搏驟停13例，藥物中毒8例，急慢性呼吸衰竭7例，重度顱腦損傷6例，重癥腦血管意外4例。

1.2 氣管插管的指征根據(jù)心肺復蘇診斷治療的EBM指南（2005）中的氣管插管指征：①呼吸心搏停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需要氣管插管氣管內(nèi)吸引；④中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.3 氣管插管的方法患者仰臥，肩部略墊高10cm，術者右手拇指、示指拔開上、下唇，打開口腔，吸凈咽部分泌物，有假牙者取出假牙。頭盡量后仰，使口、咽、喉呈一條軸線，左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡移至正中位，此時可見腭垂，沿舌背緩慢推進喉鏡使其頂端抵達舌跟，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡，使其頂端達舌跟與會厭交界處，然后上提喉鏡，輕挑會厭顯露聲門。右手持氣管導管（內(nèi)置管芯，將氣管導管彎成魚鉤或“L”形）對準聲門，輕柔地插過聲門拔除氣管管芯，放入牙墊后退出喉鏡。聽診雙肺呼吸音相等，確定氣管導管在氣管內(nèi)，用膠布固定氣管導管與牙墊。氣管導管套囊注入適量空氣（3～5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。每2h放空氣管導管套囊內(nèi)氣體，防止氣管壁壓傷，等10min后再注入空氣。

1.4 心肺復蘇成功判斷指征①心搏恢復，血壓正常或低血壓；②面色（口唇）由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；③出現(xiàn)自主呼吸（規(guī)律或不規(guī)律）；④瞳孔由大變小，并有對光反應或有眼球活動。

2 結果

38例均經(jīng)口氣管插管，1次插管成功31例，成功率81.58%；2次插管成功5例，成功率13.16%；3次插管成功2例，成功率5.26%。2min內(nèi)完成插管32例，成功率84.21%；2～5min內(nèi)完成插管5例，成功率13.16%；5～10min內(nèi)完成插管1例，成功率2.63%。38例經(jīng)口氣管插管搶救的患者，由于呼吸道保持通暢并輔以機械通氣，同時配合綜合治療措施，搶救成功31例，成功率為81.58%。氣管插管并發(fā)癥：咽喉壁粘膜擦傷致少量出血2例（5.26%）；誤插入食管1例（2.63%）；支氣管、肺部感染4例（10.53%）。

3 討論

3.1 緊急氣管插管是建立人工氣道、恢復人工通氣的重要和關鍵措施。就地搶救、現(xiàn)場復蘇位于綠色通道的最前端，對循環(huán)呼吸驟停患者的搶救應是刻不容緩，成功的現(xiàn)場搶救可能決定患者能否最終獲救[1]。研究表明，CPCR時在3min內(nèi)建立通暢呼吸和有效呼吸是CPCR中最重要的環(huán)節(jié)[2]。心臟停搏4min內(nèi)開始基礎生命支持，8min內(nèi)開始后續(xù)生命支持，存活率43%，而8～16 min內(nèi)開始后續(xù)生命支持者，存活率僅為10%[3]。由此可見，急救中盡快進行氣管插管、通暢氣道，恢復通氣是極為重要的，且利于吸氧、吸痰，在搶救患者中起著舉足輕重的作用。緊急氣管插管，并應用機械通氣，能有效地改善呼吸功能，減少呼吸肌做功與循環(huán)負擔，從而減少機體耗氧；有利于緩解心、腦、腎等重要臟器氧的供需矛盾，減輕或避免進一步加劇腦水腫和腦組織的繼發(fā)性損傷、心肌勞損和血液循環(huán)障礙，為治療原發(fā)病創(chuàng)造一個較好的條件，為手術贏得時間。本組資料38例患者2min內(nèi)完成氣管插管32例，成功率84.21%，大大提高了危重病例的搶救成功率。

3.2 熟練掌握氣管插管技術可減少氣管插管的并發(fā)癥。在整個氣管插管過程要注意：①平常要檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。②氣管插管時若患者清醒、意識障礙輕或躁動、喉頭痙攣、嗆咳反應強烈，則可靜脈給予地西泮或咪唑安定10～20mg靜脈推注，或給予咽喉部表面麻醉，然后插管。③插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。喉鏡用力過錳或插入過深而損傷會厭或聲帶造成喉頭水腫，損傷咽后壁粘膜引起出血；犁狀窩撕裂，發(fā)生嚴重頸部皮下血腫，甚至造成呼吸道梗阻，這時應立即用粗針頭頸部皮下穿刺、吸引減壓。④喉鏡的著力點應始終放在喉鏡的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露[4]。吸痰時必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引，經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。本組資料顯示，用喉鏡經(jīng)口直視下作緊急氣管插管具有易操作、快速、成功率高的特點，對提高急危重患者搶救成功率有重要意義，是臨床醫(yī)務人員必需掌握的基本技術。

參考文獻

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