導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保定點(diǎn)管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院管理方式；問(wèn)題；對(duì)策

對(duì)于我國(guó)參?；颊叨?，他們健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)需求與定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，而定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在建設(shè)管理過(guò)程中也有自身考慮，他們的立場(chǎng)可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權(quán)衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和公平醫(yī)療價(jià)格，這也是目前定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)過(guò)程中所必須思考的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，在《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實(shí)方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)大范圍并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對(duì)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的醫(yī)療服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時(shí)，也將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費(fèi)機(jī)制，構(gòu)建完善的總額預(yù)算管理復(fù)合式付費(fèi)方式，全面改善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及服務(wù)方式。

1國(guó)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理中所存在的問(wèn)題

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要涉及三方，它們分別為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及參保人員。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行過(guò)程中，參保人員接受定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付醫(yī)療基金。可以見(jiàn)得，三方的利益融合點(diǎn)就在定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，所以對(duì)該機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作相當(dāng)關(guān)鍵。但實(shí)際上，我國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在管理方面還是存在問(wèn)題的，甚至某些地區(qū)機(jī)構(gòu)不能確保參?；颊叩幕踞t(yī)療服務(wù)權(quán)利。為了改善定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對(duì)這些所存在的問(wèn)題加以指出和分析。

1.1機(jī)構(gòu)所選機(jī)制存在問(wèn)題

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院建設(shè)的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)多元化和市場(chǎng)化改變。但實(shí)際上，我國(guó)目前大部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)選擇標(biāo)準(zhǔn)上設(shè)定過(guò)于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競(jìng)爭(zhēng)性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這就更進(jìn)一步凸顯了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)弱勢(shì)，使定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在市場(chǎng)中無(wú)法相互激勵(lì)，長(zhǎng)此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權(quán)威性，導(dǎo)致目前他們?cè)跍?zhǔn)入機(jī)制方面名存實(shí)亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利實(shí)施。

1.2缺乏退出機(jī)制現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)

一直對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院實(shí)施服務(wù)協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，滿足參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。就目前我國(guó)的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設(shè)來(lái)看，他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導(dǎo)致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴(yán)重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的現(xiàn)象。為此，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院為了進(jìn)一步滿足自身經(jīng)營(yíng)經(jīng)濟(jì)需求，就間接產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求，它進(jìn)一步促使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源方面出現(xiàn)極度浪費(fèi)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的降低。而對(duì)于某些定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)主導(dǎo)地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們?cè)趯?shí)際操作中就相對(duì)消極地執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象?？紤]到目前我國(guó)地方嚴(yán)重缺乏獨(dú)立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權(quán)威性指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，包括退出管理手段的過(guò)分形式化，這就導(dǎo)致了定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的絕對(duì)劣勢(shì)，根本無(wú)法與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡，因此他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的低效運(yùn)作也就不足為奇。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)對(duì)策思考

2.1改善權(quán)責(zé)劃分機(jī)制

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面特別要加強(qiáng)立法，實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)責(zé)劃分機(jī)制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，提高相關(guān)法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來(lái)說(shuō)，就是要首先明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理主體地位，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相關(guān)優(yōu)化和細(xì)化。構(gòu)建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運(yùn)行機(jī)制，并使其高效透明化，通過(guò)各項(xiàng)管理立法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)輸出，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動(dòng)交流，強(qiáng)化配合意識(shí)。換言之，就是要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效融合并構(gòu)建長(zhǎng)期合作共贏關(guān)系，如實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效提供，和諧整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)體系。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行競(jìng)爭(zhēng)、退出與懲罰機(jī)制

按照我國(guó)社會(huì)保障部辦公廳所頒發(fā)的《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)》相關(guān)精神，各個(gè)地區(qū)應(yīng)該為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置分級(jí)管理辦法，并對(duì)其分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，同時(shí)合理設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，以利于完善醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。按照考評(píng)結(jié)果，也要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制制定，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)地區(qū)內(nèi)的每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)都采取聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)相互交流，以增加機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過(guò)非法手段騙取醫(yī)?；鸬捻旤c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予不同程度的相應(yīng)處罰，甚至追究當(dāng)事機(jī)構(gòu)及個(gè)人的相關(guān)刑事責(zé)任。

2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新管理模式，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全面信息化。定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來(lái)的大工作量問(wèn)題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督查處機(jī)制，構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強(qiáng)化醫(yī)療行為主體，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項(xiàng)目與用藥狀況進(jìn)行記錄監(jiān)督，完全實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生信用的全面責(zé)任制，將醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任切實(shí)落實(shí)到每一個(gè)機(jī)構(gòu)人員身上，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的最好對(duì)策。

2.4構(gòu)建專(zhuān)家監(jiān)管師與專(zhuān)家數(shù)據(jù)庫(kù)

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院構(gòu)建專(zhuān)家監(jiān)管師與專(zhuān)家數(shù)據(jù)庫(kù)能夠在一定程度上強(qiáng)化其服務(wù)專(zhuān)業(yè)型，提升自身業(yè)務(wù)能力。具體來(lái)說(shuō)，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來(lái)的諸多壓力。特別是在考核評(píng)分實(shí)施方面，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務(wù)價(jià)格等等作出專(zhuān)家數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)提供相關(guān)專(zhuān)家咨詢意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的科學(xué)合理化，也實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。

2.5開(kāi)啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥、合理診療方面都有相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，擁有對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的全面自動(dòng)審核“電子眼”。具體來(lái)說(shuō)，其審核規(guī)則就包括A類(lèi)扣款規(guī)則、B類(lèi)準(zhǔn)扣款規(guī)則、C類(lèi)監(jiān)控規(guī)則這3大類(lèi)。每天智能審核系統(tǒng)都會(huì)展開(kāi)審核扣款規(guī)則炒作，對(duì)系統(tǒng)中內(nèi)容進(jìn)行有效篩查，然后真實(shí)反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類(lèi)監(jiān)控規(guī)則當(dāng)中，作為現(xiàn)場(chǎng)審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實(shí)施該系統(tǒng)后其總問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費(fèi)用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個(gè)月時(shí)間。另外，A類(lèi)扣款問(wèn)題的單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，違規(guī)費(fèi)用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個(gè)月后的0.09%，下降幅度高達(dá)90.00%。通過(guò)智能審核數(shù)據(jù)的使用也說(shuō)明該醫(yī)院深層次加強(qiáng)了醫(yī)院本身的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問(wèn)題這樣的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，也減輕了病人負(fù)擔(dān)及醫(yī)保基金的額度。

2.6強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部部門(mén)聯(lián)動(dòng)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用上達(dá)成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務(wù)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)合作，為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)因素提供可靠機(jī)制，尤其是對(duì)獎(jiǎng)懲機(jī)制與檢查機(jī)制的充分發(fā)揮，真正實(shí)現(xiàn)多部門(mén)聯(lián)合優(yōu)勢(shì)。如此操作還能確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理合作的全面順利推進(jìn)，對(duì)相關(guān)部門(mén)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在過(guò)往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實(shí)保障了人民群眾的合法權(quán)益。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該文通過(guò)淺析我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問(wèn)題，給出了相應(yīng)對(duì)策。在未來(lái)的機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院方面應(yīng)該注重自身與同行、與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的良性互動(dòng)過(guò)程，更應(yīng)該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及服務(wù)過(guò)程，爭(zhēng)取建立一套激勵(lì)性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)福祉。

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篇2

關(guān)鍵詞：定額付費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用測(cè)算 動(dòng)態(tài)調(diào)整

中圖分類(lèi)號(hào)：F250 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

文章編號(hào)：1004-4914（2014）08-254-02

定額付費(fèi){1}，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月或每年根據(jù)醫(yī)療服務(wù)方服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與提供醫(yī)療服務(wù)方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在此期間，醫(yī)療服務(wù)方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)額外增加收費(fèi)項(xiàng)目。

在提供服務(wù)前，由于醫(yī)療費(fèi)用總額度已經(jīng)給定，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制用能力極強(qiáng)，但這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保證患者醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和為患者服務(wù)的積極性是個(gè)矛盾，同時(shí)擺在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)面前。平衡和協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)，更是一個(gè)十足的難題。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持是控制費(fèi)用的前提

醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和醫(yī)保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控費(fèi)是一對(duì)永恒的矛盾，因此只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層充分認(rèn)識(shí)到控費(fèi)的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費(fèi)”作為一項(xiàng)日常工作融入到各臨床科室的醫(yī)療行為當(dāng)中，滲透到每一位醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德觀當(dāng)中，才能保證費(fèi)用控制的可行性和執(zhí)行力度。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也需要考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，通過(guò)認(rèn)真調(diào)查、仔細(xì)比較、剔除不必要的費(fèi)用和合理測(cè)算，得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。相反，不能一廂情愿地憑借醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集來(lái)的資金，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)每年的就醫(yī)人次，倒算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，這樣既不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，最后也達(dá)不到費(fèi)用控費(fèi)的效果和目的。

二、費(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)

確定各臨床科室切實(shí)可行的定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，科學(xué)、公平、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁M(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦）要根據(jù)醫(yī)院近3年的全部患者醫(yī)療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目的開(kāi)展、患者就醫(yī)選擇、合理診療路徑等因素進(jìn)行測(cè)算，剔除那些不必要的醫(yī)療費(fèi)用，再作因素分析，去除因“醫(yī)保身份”而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而保證確定了的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室的實(shí)際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執(zhí)行。次均費(fèi)用過(guò)高，容易造成醫(yī)保基金的濫用和浪費(fèi)；次均費(fèi)用過(guò)低，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過(guò)度使用目錄外藥品和資費(fèi)的檢查治療等，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

再者，不能根據(jù)各臨床科室提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)均。按照科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、高效的診療途徑，對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行逐項(xiàng)核實(shí)和“過(guò)濾”，擠出不必要的費(fèi)用后，得出患者必需的費(fèi)用，才能測(cè)算出次均費(fèi)用額度，最后根據(jù)平均報(bào)免比，測(cè)算出該科室的人均醫(yī)保支付金額（即定額標(biāo)準(zhǔn)）。在整個(gè)測(cè)算工作當(dāng)中，應(yīng)充分考慮到在醫(yī)療費(fèi)用剛性或醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展科室上，予以適當(dāng)?shù)恼叻龀?，避免造成因醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算失誤造成醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)的開(kāi)展，進(jìn)而影響醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展。

三、引導(dǎo)臨床科室促自律{2}

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，必須健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)臨床科室的診療路徑提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議，推進(jìn)疾病的診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南的建立與應(yīng)用，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械等行為，控制住院總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

管理的深處就是激勵(lì)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)機(jī)制，保障醫(yī)院控制費(fèi)用的措施落實(shí)到位，其核心內(nèi)容是調(diào)控兩個(gè)“利益”之間的關(guān)系，一個(gè)是醫(yī)院的整體利益，一個(gè)是各臨床科室的利益。要建立醫(yī)院整體利益與科室利益直接相關(guān)的管理機(jī)制，通過(guò)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)杠桿，使科室必須首先維護(hù)醫(yī)院的整體利益，如果損害了醫(yī)院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動(dòng)態(tài)調(diào)整各臨床科室費(fèi)用控制的考核指標(biāo)

醫(yī)保辦制定各臨床科室的費(fèi)用控制指標(biāo)分配方案，要與科室診療特點(diǎn)、病種種類(lèi)、費(fèi)用水平等情況相符合。用發(fā)展的眼光看待各臨床科室的費(fèi)用指標(biāo)，考慮人事調(diào)整、新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展、醫(yī)保政策的調(diào)整和物價(jià)增長(zhǎng)等綜合因素的影響下，醫(yī)保辦需要在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)控克費(fèi)用控制與使用情況，并根據(jù)各臨床科室實(shí)際變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，確保定額付費(fèi)結(jié)算辦法能得到有效落實(shí)。定期和不定期通報(bào)全院各臨床科室費(fèi)用的控制和使用情況，凡控制費(fèi)用不到位的，要求科室認(rèn)真分析原因并限時(shí)做出整改，確因患者病情嚴(yán)重造成費(fèi)用超支的，可按需調(diào)整考核指標(biāo)，做到動(dòng)態(tài)管理和柔性管理。

五、平均住院日是費(fèi)用控制的關(guān)鍵，藥品比和耗材比是費(fèi)用控制的實(shí)質(zhì)

通過(guò)強(qiáng)化3日確診率、確保擇期手術(shù)48小時(shí)內(nèi)完成、檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率和床單位人均結(jié)余，并通過(guò)《平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法》{3}確保該項(xiàng)制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內(nèi)，醫(yī)院將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時(shí)，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對(duì)部分輔助支持藥物的應(yīng)用范圍也加以限制；醫(yī)院還規(guī)定，簡(jiǎn)單的胃部手術(shù)，禁用吻合器、縫合器等醫(yī)用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個(gè)以內(nèi)；原則上使用價(jià)格便宜的支架和國(guó)產(chǎn)鋼板等。這些臨床干預(yù)措施，是醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用的具體體現(xiàn)，事實(shí)證明，這有效地降低了患者的次均住院費(fèi)用，進(jìn)而保障了定額付費(fèi)結(jié)算辦法的有效實(shí)施。

六、保證報(bào)免比水平是醫(yī)院控制費(fèi)用的另一道防線

上述“報(bào)免比”是指某臨床科室所有醫(yī)保出院患者的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額與總住院費(fèi)用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應(yīng)用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的多少和臨床診療路徑的執(zhí)行力度情況。在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比過(guò)低，即導(dǎo)致臨床科室過(guò)度使用目錄外藥品、貴重醫(yī)用耗材和自費(fèi)診療項(xiàng)目等，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)力；相反，在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比不斷提高，即各臨床科室有意識(shí)的通過(guò)規(guī)范執(zhí)行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理手段、提高床位周轉(zhuǎn)率和縮短平均住院日，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，進(jìn)而擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益。因此報(bào)免比的高低在醫(yī)保辦的控費(fèi)過(guò)程中具有重要的實(shí)際意義。

七、醫(yī)院的發(fā)展是提高醫(yī)?？?jī)效管理水平的根本

在定額付費(fèi)模式下，醫(yī)院提高醫(yī)?？?jī)效管理水平，需要充足的病源，也需要規(guī)范的醫(yī)療臨床路徑，還需要專(zhuān)業(yè)的管理人才和信息化管理手段，因此醫(yī)院的發(fā)展是根本，是源泉?！扒蓩D難為無(wú)米之炊”，沒(méi)有醫(yī)院的發(fā)展，就如同無(wú)源之水，醫(yī)?？?jī)效管理也將無(wú)從談起。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷地開(kāi)拓醫(yī)療市場(chǎng)，多措并舉促進(jìn)并改善醫(yī)療服務(wù)水平和就醫(yī)流程與環(huán)境，引進(jìn)人才，積極創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和提高醫(yī)療質(zhì)量，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，解放思想，深化醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

八、積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，提高人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段的不斷創(chuàng)新，專(zhuān)科特色不斷地增強(qiáng)增多，醫(yī)院就診患者的分布結(jié)構(gòu)不斷地發(fā)生變化，醫(yī)療市場(chǎng)的供給和需求也日新月異。因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，把醫(yī)院的情況進(jìn)行如實(shí)匯報(bào)，同時(shí)上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也不能用一成不變的眼光看待醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，而是要考慮醫(yī)療市場(chǎng)的可持續(xù)性發(fā)展，緩解醫(yī)療需求的增長(zhǎng)和醫(yī)保資金壓力之間的壓力，在實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，適時(shí)提高點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

注釋?zhuān)?/p>

{1}崔佳.醫(yī)療保險(xiǎn)定額付費(fèi)方式有效性的探討.保險(xiǎn)研究，2011（4）

{2}按人頭付費(fèi).醫(yī)保知識(shí)權(quán)威百科

{3}河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法

篇3

勞社廳函〔2003〕258號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）、：

自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號(hào)）、下發(fā)以來(lái)，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議）、，并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、高度重視協(xié)議管理，及時(shí)完成協(xié)議補(bǔ)充完善工作

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要依據(jù)。強(qiáng)化協(xié)議管理對(duì)于全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康有效運(yùn)行具有重要意義。

各地要從完善社會(huì)保障體系和依法行政的高度，充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實(shí)抓好這項(xiàng)工作的落實(shí)。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時(shí)完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進(jìn)行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點(diǎn)，以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式對(duì)協(xié)議進(jìn)行完善。請(qǐng)各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補(bǔ)充完善情況報(bào)送我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。

二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點(diǎn)

當(dāng)前要著重從落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實(shí)和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。要加強(qiáng)診療項(xiàng)目管理，重點(diǎn)對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制?？梢愿鶕?jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、專(zhuān)科特點(diǎn)與定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)，并確定審核檢查及費(fèi)用控制的指標(biāo)。要樹(shù)立以人為本的理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)費(fèi)用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用明確違約責(zé)任。

各地要針對(duì)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)管理需要，確定管理重點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門(mén)制定的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，細(xì)化協(xié)議指標(biāo)，并積極協(xié)同有關(guān)部門(mén)抓緊制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實(shí)地履行。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制，勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)也要與衛(wèi)生行政管理部門(mén)加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)協(xié)議簽訂與執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題要及時(shí)協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專(zhuān)家作用，聘請(qǐng)專(zhuān)家為協(xié)議管理提供咨詢，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。

四、強(qiáng)化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督?？己私Y(jié)果要向社會(huì)公布，并與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，依據(jù)考核情況，每年評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級(jí)：對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、參保人員滿意率不高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強(qiáng)管理和監(jiān)督；對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時(shí)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會(huì)力量的監(jiān)督作用。勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。

各省、自治區(qū)、直轄市要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以典型引路的方式推動(dòng)和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對(duì)各地協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部醫(yī)療保險(xiǎn)司和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心報(bào)告。

附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)

二三年五月十四日

附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)

一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)

（一）、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）、和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，簡(jiǎn)化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（二）、乙方要通過(guò)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄、公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門(mén)診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱(chēng)和價(jià)格，提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

（三）、對(duì)明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實(shí)向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門(mén)診特殊病種審核支付工作。

（四）、乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，要列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理

（一）、甲方要及時(shí)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)。

（二）、甲方要根據(jù)乙方級(jí)別與專(zhuān)科特點(diǎn)，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。

（三）、乙方要控制參保人員藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制在××％以下，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下。

（四）、甲方按當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門(mén)的批復(fù)文件及時(shí)向甲方提供資料。

（五）、乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳、收費(fèi)、申報(bào)。超項(xiàng)目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

（六）、甲乙雙方要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費(fèi)用控制措施。

（七）、乙方已開(kāi)展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點(diǎn)協(xié)議附件。

三、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)控制

（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。

（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人總負(fù)擔(dān)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)。

四、費(fèi)用結(jié)算

（一）、甲方要在協(xié)議中明確對(duì)乙方的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間以及審核檢查和費(fèi)用控制的主要指標(biāo)。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，乙方要按要求統(tǒng)一申報(bào)，不得遺漏。對(duì)按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時(shí)足額給付，不得無(wú)故拖欠和拒付。

（二）、要加強(qiáng)出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時(shí)治療，同時(shí)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導(dǎo)參保人員住院，也不得強(qiáng)行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。

篇4

關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的自查報(bào)告

 

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的要求，我院高度重視，認(rèn)真部署，落實(shí)到位，由院長(zhǎng)牽頭， 開(kāi)展了一次專(zhuān)項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專(zhuān)門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

幾年來(lái)，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱，及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，無(wú)冒名就診現(xiàn)象，無(wú)掛床住院。藥量規(guī)定，門(mén)診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過(guò)7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無(wú)偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實(shí)患者是否使用社會(huì)保障卡結(jié)算，我院無(wú)故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時(shí)為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無(wú)代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；?，從中收取手續(xù)費(fèi)、刷卡費(fèi)等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)治療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的違法行為。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

（1）嚴(yán)格遵守制度，強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、病例書(shū)寫(xiě)制度等醫(yī)療核心制度，無(wú)編造，篡改現(xiàn)象。

（2）在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人。深入到臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。

（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。

（4）把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，使病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

（5）強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。

四、加強(qiáng)住院管理

加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效、價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類(lèi)藥品以及需自付部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫(xiě)自費(fèi)知情同意書(shū)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用是參保人另一關(guān)注的焦點(diǎn)，我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)，無(wú)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，無(wú)亂用藥、亂施治行為。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，由計(jì)算機(jī)技術(shù)專(zhuān)門(mén)管理人員負(fù)責(zé)，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因?yàn)槌绦虬l(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺(jué)化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，獲得了良好的社會(huì)效益。

                     

 

 

篇5

為規(guī)范衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室服務(wù)行為切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)陽(yáng)信縣醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩ㄖ?，對(duì)本單位及轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室先進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下。

1、部分衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境比較差，部分補(bǔ)償?shù)怯洷淼怯洸灰?guī)范，電話登記率比較低。

2、我轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生室均能正常承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)職能，按照醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議合理使用醫(yī)?；馃o(wú)欺詐騙保行為發(fā)生。

3、對(duì)近期社區(qū)衛(wèi)生室就診參保人員進(jìn)行全面梳理，未發(fā)現(xiàn)通過(guò)虛假宣傳誘導(dǎo)、騙取參保人員，無(wú)借卡看病人證不符等行為、無(wú)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療處方，醫(yī)藥換藥，以物帶藥等情況發(fā)生，在一定程度上維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

為加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高工作效能，我院成立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，制定居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)保管理小組定期組織人員對(duì)參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，不定期對(duì)醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查，如有違規(guī)情況及時(shí)改正。

篇6

為進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)市政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)：

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專(zhuān)、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月30日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)限額：未成年人10萬(wàn)元，成年人5萬(wàn)元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為：縣外二級(jí)以上醫(yī)院500元，縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院300元，縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院100元，起付線以下的費(fèi)用個(gè)人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個(gè)目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，縣外二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)保基金按75%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡横t(yī)療費(fèi)用提高2%，累計(jì)增加10%后不再提高。中斷繳費(fèi)再次參保的，從第一年重新計(jì)算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的居民，本人可享受一次免費(fèi)健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請(qǐng)，并附當(dāng)年二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專(zhuān)家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)超過(guò)500元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付，全年累計(jì)支付不超過(guò)年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

（四）在校學(xué)生參保后，發(fā)生無(wú)責(zé)任人或暫無(wú)法落實(shí)責(zé)任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門(mén)和所在學(xué)校認(rèn)定報(bào)醫(yī)保中心審核后，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，但不足5000元的，可補(bǔ)齊至5000元；超過(guò)5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保基金可一次性支付撫恤金2000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥，按照勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào)），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類(lèi)藥品進(jìn)行結(jié)算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動(dòng)物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費(fèi)用按乙類(lèi)藥品納入醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院住院治療超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)?；饘?shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用30%的，按30%結(jié)算。

（九）符合計(jì)劃生育政策，在定點(diǎn)分娩醫(yī)院住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。正常分娩每次補(bǔ)助200元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助300元，產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院比例予以報(bào)銷(xiāo)。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（十）參保職工因病在縣外三級(jí)醫(yī)院住院治療的，住院日床位費(fèi)最高報(bào)銷(xiāo)限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實(shí)際金額結(jié)算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個(gè)月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請(qǐng)，治療科室提出定期治療和護(hù)理方案，經(jīng)分管院長(zhǎng)審核后，報(bào)醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)家庭病床患者治療和護(hù)理方案的實(shí)施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費(fèi)用納入醫(yī)保基金按季度結(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜拈T(mén)診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類(lèi)風(fēng)濕、慢性前列腺炎、慢性活動(dòng)性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門(mén)診治療年度起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費(fèi)用一個(gè)年度超過(guò)400元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付。其余15個(gè)病種，醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度超過(guò)400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進(jìn)口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等），個(gè)人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

（十四）住院個(gè)人自付比例：在職職工由原負(fù)擔(dān)18%降低為10%，退休人員由原負(fù)擔(dān)15%降低為10%。

（十五）轉(zhuǎn)往市以外二級(jí)以上非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)，個(gè)人自付由原來(lái)的50%降低為15%后，再按本縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院比例報(bào)銷(xiāo)。

（十六）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在二級(jí)醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級(jí)醫(yī)院住院，分別相應(yīng)減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來(lái)每年度10萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和進(jìn)入醫(yī)療救助的個(gè)人自付部分）。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過(guò)20%以上的結(jié)余資金，用于對(duì)當(dāng)年住院或慢性病患者進(jìn)行二次補(bǔ)助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，縣財(cái)政部門(mén)應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報(bào)表等工作費(fèi)用。

（二十）*年下半年我縣醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要建立運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民住院治療費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束作用，醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)高價(jià)藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用的審批，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

篇7

畢黎琦說(shuō)，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康發(fā)展。使參保者沒(méi)有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時(shí)還破壞了各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，爭(zhēng)相與相關(guān)醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風(fēng)會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

現(xiàn)在，管理規(guī)范、運(yùn)行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須堅(jiān)持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)”，“各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得以任何理由指定或強(qiáng)迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒(méi)有出臺(tái)這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個(gè)別醫(yī)保管理部門(mén)違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機(jī)制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是各級(jí)政府關(guān)注的民生問(wèn)題，其成效主要看廣大參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問(wèn)題，即國(guó)家投入低，個(gè)人繳費(fèi)少，致使社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無(wú)法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡支付可以購(gòu)買(mǎi)保健品，甚至化妝品等生活消費(fèi)品。因此，需要加強(qiáng)監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

畢黎琦建議，完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機(jī)制。本著對(duì)參保群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗(yàn)，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門(mén)為拉關(guān)系、走后門(mén)而自行設(shè)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報(bào)制度及監(jiān)督舉報(bào)途徑，向社會(huì)公開(kāi)。參保者、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局上級(jí)主管部門(mén)是這項(xiàng)工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的處罰細(xì)則，沒(méi)有對(duì)各地醫(yī)保管理部門(mén)和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門(mén)，這四者任何一方的違規(guī)行為都會(huì)直接影響醫(yī)保工作的健康運(yùn)行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)平等地受到處罰。盡快完善和補(bǔ)充對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。

篇8

一、定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

（一）準(zhǔn)入制度管理

我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請(qǐng)和批準(zhǔn)兩個(gè)階段，提供申請(qǐng)的藥店在經(jīng)營(yíng)面積、年?duì)I業(yè)額、社會(huì)反響、開(kāi)業(yè)時(shí)間、營(yíng)業(yè)范圍和營(yíng)業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點(diǎn)藥店年?duì)I業(yè)額不得少于20萬(wàn)、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店分布進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實(shí)情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店，且有些營(yíng)業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的惡性競(jìng)爭(zhēng)，又影響了醫(yī)保人員的購(gòu)藥體驗(yàn)，這充分反映了我國(guó)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實(shí)、審批不嚴(yán)格的現(xiàn)狀。

（二）監(jiān)督檢查頻率

在本論文的研究過(guò)程中，通過(guò)對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店在一定時(shí)期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點(diǎn)藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價(jià)監(jiān)管部門(mén)或醫(yī)保單位較近的定點(diǎn)藥店被檢查的頻率較高，這也是因?yàn)楸O(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠(yuǎn)的定點(diǎn)藥店頗有山高皇帝遠(yuǎn)的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時(shí)由于社會(huì)參保人員越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢(shì)也發(fā)展為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，造成定點(diǎn)藥店的數(shù)量越來(lái)越多，使得相關(guān)管理部門(mén)檢查的難度加大，從而造成對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查頻率越來(lái)越高。

（三）網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督

現(xiàn)如今我國(guó)醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店存在藥價(jià)實(shí)施監(jiān)督的價(jià)值，通過(guò)系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷(xiāo)售價(jià)格不能超過(guò)最高限價(jià)，而醫(yī)保中心的物價(jià)信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會(huì)根據(jù)國(guó)家發(fā)改委定期公布的最高限價(jià)文件進(jìn)行錄入補(bǔ)充，如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過(guò)最高限價(jià)則無(wú)法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護(hù)參保人對(duì)藥物購(gòu)買(mǎi)的過(guò)程中不至于在價(jià)格上受到欺騙，因?yàn)槭褂冕t(yī)?？ㄏM(fèi)的群眾對(duì)價(jià)格的重視心理比較弱，容易使定點(diǎn)藥店在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點(diǎn)藥店的數(shù)量規(guī)模越來(lái)越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來(lái)越多，這也對(duì)物價(jià)部門(mén)與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)管的措施分析

我們國(guó)家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過(guò)程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無(wú)法在實(shí)際市場(chǎng)中產(chǎn)生效果，這需要政府物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保單位進(jìn)行更深入的監(jiān)管體制改革與更強(qiáng)的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管需求。

（一）完善定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入與考核制度

鑒于有些地區(qū)對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格，造成市場(chǎng)混亂，有必要對(duì)地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核，對(duì)一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督考核進(jìn)行創(chuàng)新，對(duì)銷(xiāo)量突增或較大的藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，以防其在價(jià)格與經(jīng)營(yíng)上違背醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價(jià)格或者以藥物易物、過(guò)分通過(guò)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)促銷(xiāo)等，違反者進(jìn)行評(píng)級(jí)下降、限期整改或付款的處理措施，嚴(yán)重的甚至取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)資格。

（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)

根據(jù)地區(qū)特定的定點(diǎn)藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專(zhuān)人監(jiān)督特定區(qū)域，同時(shí)形成負(fù)責(zé)制。對(duì)于監(jiān)督信息系統(tǒng)強(qiáng)制實(shí)行條形碼自動(dòng)錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)，包括藥品種類(lèi)以及相應(yīng)的價(jià)格，對(duì)于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄，規(guī)定各種藥物購(gòu)買(mǎi)的頻率及數(shù)額，嚴(yán)禁超出規(guī)定數(shù)額的購(gòu)買(mǎi)行為。

（三）發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的作用

在政府部門(mén)適當(dāng)加大對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)督頻率的同時(shí)，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動(dòng)社會(huì)群眾對(duì)周?chē)亩c(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，呼吁社會(huì)公眾和媒體共同對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督行為。通過(guò)全方位的監(jiān)督架構(gòu)來(lái)確保定點(diǎn)藥店的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

篇9

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個(gè)城區(qū)、6個(gè)縣、2個(gè)縣級(jí)市和1個(gè)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，常住人口656萬(wàn)人。自2001年1月1日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)42．02萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工16．93萬(wàn)人；各類(lèi)企業(yè)參保職工18．46萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員4．22萬(wàn)人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在95％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為22．2％，控制在國(guó)家要求的25％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)84．58％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來(lái)，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書(shū)，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。2001年，省里增補(bǔ)了乙類(lèi)藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過(guò)協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量85％以上，中成藥達(dá)50％以上，專(zhuān)科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量90％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到85％以上，中成藥達(dá)75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)1300多個(gè)品種、劑型達(dá)1800多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出40個(gè)品種和171個(gè)劑型?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)2280項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥315種、489個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施?！痢潦袕膶?shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，2003年對(duì)全部門(mén)診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)30％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專(zhuān)戶管理，用于分類(lèi)彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。2004年l一6月，××市本級(jí)門(mén)診（含特殊病種）次均費(fèi)用130．87元，住院次均費(fèi)用9072．81元，分別比上年同期增長(zhǎng)2．14％和4．31％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類(lèi)分析比較，通報(bào)亂開(kāi)大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書(shū)，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達(dá)58．52萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽(tīng)取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門(mén)參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)

篇10

2、通過(guò)制卡銀行廣州分行屬下任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)打印醫(yī)保專(zhuān)用存折查詢明細(xì)清單；

3、通過(guò)制卡銀行的服務(wù)電話查詢中國(guó)光大銀行廣州分行95595，中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行廣州分行95599，廣州市商業(yè)銀行83966288；4、持卡到廣州市醫(yī)保中心服務(wù)廳查詢個(gè)人帳戶資金的使用情況；

5、持卡到醫(yī)保定點(diǎn)平價(jià)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口、醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)都可以查詢醫(yī)保卡帳戶的余額；