導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保獎懲考核，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    白天不會“享受”到鄰居家狂放的歌曲，晚上更不會被汽車防盜器的刺耳聲吵醒。昨天，京城首批“安靜居住小區(qū)”開始公示，包括華騰園、吉祥里、現代城、世貿國際

    公寓在內的19個小區(qū)在12月5日前沒有異議的情況下，將成為京城首批“安靜居住小區(qū)”。安靜居住小區(qū)的創(chuàng)建將在很大程度上提高市民的生活質量。

    據市環(huán)保局有關負責同志介紹，環(huán)保部門對“安靜居住小區(qū)”有著嚴格的考核標準。標準中要求參加考核的小區(qū)必須在已經建成的環(huán)境噪聲達標區(qū)范圍內，而小區(qū)區(qū)域環(huán)境噪聲達到噪聲環(huán)境質量一類標準，即晝間低于55分貝，夜間低于45分貝。而其他要求則深入人們的生活細節(jié)。小區(qū)內不能“雞犬相聞”，物業(yè)管理單位和居民必須防止飼養(yǎng)寵物產生噪聲，更不能與鄰居一起“享受”音樂?？己酥幸?guī)定，居民在室內播放音樂和演奏樂器適當控制音量，群眾體育娛樂活動不影響鄰里，適當控制音樂播放音量，而小區(qū)內禁止設置高音喇叭。一直讓人們頭疼的裝修更不能肆無忌憚，“安靜小區(qū)”中居民裝修工程需審批，并控制作業(yè)時間，沒有擾民裝修。另外，“安靜小區(qū)”的標準還有變、配電設施應與居民樓分離設置，樓內其他公用設施（電梯、水泵等）采取低噪聲或減震減噪措施，不對居民休息產生不利影響；產生噪聲的各類服務業(yè)（飲食、娛樂）噪聲污染源排放優(yōu)于相應的排放標準；小區(qū)內設立機動車禁鳴標志；禁止農用運輸車進入小區(qū)；夜間摩托車進出小區(qū)應熄火推行；有專用停車場或規(guī)范的停車位；機動車防盜裝置不應擾民。居民的滿意是“安靜小區(qū)”創(chuàng)建的關鍵，標準中要求居民對小區(qū)環(huán)境質量滿意率不低于95%，噪聲擾民投訴能依法解決，結案率為100%。

北京青年報·黃建華

篇2

關鍵詞職工醫(yī)療保險；總額預付；實施效果

為進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，需加強和規(guī)范醫(yī)療保險付費總額控制工作，積極探索公立醫(yī)院改革的路徑，建立起公立醫(yī)院科學的管理體制、可持續(xù)補償機制和規(guī)范的藥品供應保障、醫(yī)療保障、人事薪酬、分級診療和監(jiān)督管理制度[1]。樣本市一家二級甲等醫(yī)院于2014年1月1日起開展醫(yī)療保險總額預付試點工作。2014年試點地區(qū)頒布《重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于完善醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》（渝文備〔2015〕2950號），規(guī)定其實施的基本原則是以收定支、略有結余，科學測算、合理確定，公開透明、多方參與，激勵約束、風險共擔，加強監(jiān)控、保障質量。該文件明確要求要切實保護參保人員利益，對次均費用、出院人次、出院人次人數比、住院報銷率等指標進行考核。本文通過對醫(yī)療保險總額預付試點案例醫(yī)院職工醫(yī)保2013—2014年改革前后的主要醫(yī)療保險指標進行對比，分析得出總額預付實施的效果。通過對案例醫(yī)院總額預付改革的實施效果研究，分析存在的問題和產生問題的原因，為該市總額預付改革措施的優(yōu)化和推廣提供意見建議。

1資料來源

本研究資料來源于案例醫(yī)院支付制度改革的現場調研。選取一家二級甲等醫(yī)院作為本研究的案例醫(yī)院，收集的定量資料包括案例醫(yī)院2013年1月—2014年12月的病案首頁信息；收集的定性資料包括總額預付相關的政策性資料和訪談資料。

2研究方法

2.1定量統計分析

選擇實施總額預付后的2014年該案例醫(yī)院職工醫(yī)保病人作為觀察組，選擇實施之前的2013年作為對照組。根據醫(yī)院提供的病案首頁信息，分析案例醫(yī)院實施總額預付前后指標完成情況和醫(yī)療工作量及效率、醫(yī)療費用、醫(yī)療質量3個維度的變化情況。采用SPSS21.0軟件進行統計描述和統計推斷分析，改革前后指標結構的變化采用􀱽2檢驗。

2.2定性訪談

運用半結構式訪談的方法，通過對該市衛(wèi)生局、醫(yī)療保險等部門的相關負責人進行定性訪談，了解總額預付改革的方案、政策實施的效果以及存在的問題；通過對醫(yī)院的管理層人員、臨床醫(yī)務人員等相關人員進行訪談，了解醫(yī)護人員對總額預付改革的認知、態(tài)度以及實施后其行為的變化等。

3結果

3.1總額預付改革實施基本情況

總額預付改革實施基本情況本研究的對象為總額預付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的普通住院人員。截止2014年12月，該院納入總額預付結算的職工醫(yī)保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%?？傤~預付職工醫(yī)保的住院費用為5696.55萬元，占同期醫(yī)院住院費用的29.85%，比去年同期增加1850.82萬元。

3.2總額預付指標完成情況

總額預付改革后，該院總額預付職工醫(yī)保的統籌支出預算額和住院人次人數比未完成考核指標，且統籌支出預算額超出比例較高；出院人次和住院次均費用完成考核指標，如表1所示。另外，我們發(fā)現出院人次的實際值與考核指標相差較多，2013年的職工醫(yī)保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判斷醫(yī)保部門將該考核指標值定的偏低。醫(yī)院根據上級醫(yī)保部門下達的考核指標，并結合醫(yī)院自身實際情況，給各臨床科室下達相應的考核指標，主要是對次均費用的考核。骨科、普外肝膽科、胸心內科和神經外科4個科室超出考核指標，其他科室均完成考核指標。如表2所示，可以看出超出考核指標的科室全部為外科科室，因此外科科室考核指標完成的情況相對較差。但是幾個考核指標完成較好的內科，如呼吸內科、心血管內科、神經內科、內分泌科，我們可以發(fā)現它的出院人次增長的幅度較大，而且其出院人次人數比也有較大幅度的上升，可以看出他們是通過分解住院來降低次均費用，從而達到完成考核指標的目的。

3.3工作量及效率維度的變化情況

在工作量方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的出院人次、出院人次人數比、手術例數呈現增長的趨勢，且增長幅度比醫(yī)院總體增長的幅度大，這說明改革后職工醫(yī)保的工作量有所增長。在效率方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的平均住院日呈現下降的趨勢，且下降幅度比醫(yī)院總體下降幅度大，這說明改革后職工醫(yī)保的效率有所提高。

3.4費用維度的變化情況

如表4所示，改革后職工醫(yī)保的總費用呈現增長趨勢，且增長幅度比醫(yī)院總費用增長的幅度大；職工醫(yī)保的次均費用也呈現增長趨勢，但是增長的幅度比醫(yī)院總體增長的幅度小。這說明改革后，職工醫(yī)保的次均費用增長幅度變緩，但是總費用依然呈現大幅的增長趨勢。

3.5醫(yī)療質量維度的變化情況

改革后職工醫(yī)保的院內感染率和住院死亡率呈現增長趨勢，其增長幅度比醫(yī)院的增長幅度大；而II級傷口甲級愈合率下降幅度比醫(yī)院總體下降的幅度大，如表5所示。職工醫(yī)保改革前后的院內感染率、住院死亡率、II級傷口甲級愈合率經χ2檢驗，P值均小于0.05，其變化均有有顯著差異。說明改革后職工醫(yī)保的醫(yī)療質量降低。

4討論

4.1總額指標完成情況及工作量的變化情況

總額預付改革后，對于醫(yī)保部門下達的考核指標，醫(yī)院沒有全部完成，如統籌支出預算額和住院人次人數比。醫(yī)保部門對于醫(yī)院沒有完成的考核指標，沒有進行相應的懲罰；同樣對于醫(yī)院統籌支出預算額超出的636.2萬元，也沒有進行相應的補償，由醫(yī)院自己負擔。該市2014年醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議中，明確指出住院人次人數比是指一定時期內，參保人員在某定點醫(yī)療機構的住院就診人次與住院就診人數（以出院結算為準）的比例，是監(jiān)控醫(yī)療機構是否分解住院的主要指標。案例醫(yī)院職工醫(yī)保部分在改革后住院人次人數比呈現增長趨勢，且增長幅度較大。通過訪談得知，在年終清算時，次均費用是醫(yī)保部門的主要考核指標，依據醫(yī)院的次均費用是否完成進行獎懲，因此醫(yī)院采取了分解住院的方式來降低次均費用，以達到完成考核指標的目的。從各臨床科室的完成指標情況中也可以看出，部分內科的科室（呼吸內科、心血管內科、神經內科、內分泌內科等）也是通過分解住院來完成考核指標。因此職工醫(yī)保部分的工作量雖然有所增加，但是實際并沒有數字顯示的增長幅度那么大。

4.2總額預付改革后效率的變化情況

總額預付改革后，職工醫(yī)保的平均住院日降低。由于前面的研究發(fā)現有分解住院的現象，所以在效率方面還進行了人數平均住院日的分析，以排除分解住院帶來的影響，其結果仍然是職工醫(yī)保的平均住院日比醫(yī)院總體下降的幅度大。結合訪談資料得知，改革后，因為會對病人的次均費用進行考核，因此醫(yī)院不會再出現拖延病人出院的現象，從而降低了住院病人的平均住院日，提高了醫(yī)療工作的效率。

4.3總額預付改革后費用的變化

改革后總費用呈現大幅度上升，而次均費用上升幅度卻比醫(yī)院的幅度小，結合前面的研究以及訪談資料得知，醫(yī)院通過分解住院而降低了次均費用，實際次均費用依然呈現上漲趨勢，因此總額預付對費用的控制效果并不是很好。

4.4總額預付改革后對醫(yī)療質量的影響

總額預付改革后院內感染率、住院死亡率上升，II級傷口甲級愈合率下降，說明改革后醫(yī)療質量下降。通過訪談得知醫(yī)療機構為了節(jié)約成本，會出現使用愈合效果較差、但價格相對較低的藥品、耗材等，從而導致改革后的II級傷口甲級愈合率下降以及院內感染率上升的情況。

5建議

5.1醫(yī)保部門需科學合理制定總額與指標

醫(yī)保部門承諾參考近3年醫(yī)療機構服務提供和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，與案例醫(yī)院通過“二上二下”的方式確定總額以及考核指標。但是在實際改革過程中，發(fā)現有些標準制定的不符合實際。如職工醫(yī)保的住院人次為5123人次，而改革前的住院人次為7674人次，比改革前的實際人次低2500多人次，與實際相差過多。經訪談，醫(yī)保部門在制訂方案時，只參考了1年的報銷數據，而且在與醫(yī)院進行“二上二下”時，也只是在形式上做了的協商，并沒有參考醫(yī)院提供的事實數據，最終下達的總額以及一些考核指標大多數與醫(yī)院實際相差1/3，而醫(yī)保部門也未向醫(yī)院做出相應的解釋。因此醫(yī)保部門在制定總額與考核指標時，應基于多年的歷史數據，并認真聽取、分析醫(yī)院上報的情況，更加科學合理地制定總額與考核指標。

5.2醫(yī)院需要進一步完善總額預付制的實施與考核方案

訪談中得知案例醫(yī)院在實行改革前，做了大量的前期準備工作，通過積極地與有關部門配合、與科室管理人員協商、對實際情況分析以及參考歷年的總體數據趨勢等手段和方法，制定了相應的實施和考核方案。但是在具體實施后發(fā)現出現一些問題：一是不同的科室出現不同的情況，如4個沒有完成考核指標的科室都是外科，而內科部分科室出現分解住院的情況。因此醫(yī)院在制定考核指標時應充分考慮不同科室的特點，更加科學合理地制定考核方案。二是沒有獎勵措施，積極性低。醫(yī)院在制定考核方案時，對各個臨床科室只有懲罰措施，沒有獎勵措施，致使醫(yī)護人員在執(zhí)行方案時出現一定的抵觸情緒。因此醫(yī)院應建立科學合理的激勵機制，獎懲結合，提高各科室醫(yī)護人員控費的主動性和積極性。

5.3完善監(jiān)管機制，提高醫(yī)療質量

無論是上級的醫(yī)保部門還是醫(yī)療機構，在總額預付的改革過程中，都把控費作為焦點，而忽視了對醫(yī)療質量的監(jiān)控，從而導致醫(yī)療質量的大幅下降[2]。因此醫(yī)保部門在完善改革方案時，要設計并實施醫(yī)療質量監(jiān)管的考核評價體系。能在控制費用的同時，保證醫(yī)療機構的醫(yī)療質量不打折扣。

參考文獻

[1]唐昌敏，付曉，張霄艷，等.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2016,35(5):38-40.

篇3

建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會保障體系的一項重大舉措，標志著醫(yī)療保險管理服務從根本上實現以人為本，管理到人，服務到人。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險服務的載體，如何更好落實醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會問題。幾年來，運用質量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點加強過程管理，取得了較好的效果。

1、明確和細化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險管理目標

定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標―質量―信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫(yī)療質量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質低價醫(yī)療服務保障基本醫(yī)療保險總體的目標。

1.2、建立建全組織領導結構

建立三級責任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務處、醫(yī)保辦、信息科負責分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協管員，負責科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2、嚴格管理和監(jiān)控

2.1、嚴格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2、完善信息網絡系統

2.2.1、動態(tài)維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查―發(fā)現問題―反饋―落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3、多方檢查，強化自查的激勵機制

3.1、多種形式檢查相結合

采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導。

3.2、獎懲結合共同進步

3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發(fā)現的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2、對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

4、實施效果

4.1、醫(yī)保過程管理充分實現了實時性和有效性

將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫(yī)保運行指標和質量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

4.2、醫(yī)保管理各項指標得到較好控制

自從本院實行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標―質量―信譽意識。使醫(yī)保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫(yī)保服務人次翻了一番，醫(yī)院經濟收入有了較大的增長。

參考文獻：

篇4

棗莊市醫(yī)療保險費用支出現狀

據統計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。

醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因

醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現象嚴重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔︶t(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴重影響。

控制醫(yī)療保險費用支出的經驗和做法

篇5

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質量直接影響到醫(yī)院技術、服務水平、甚至關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢下完善患者、醫(yī)保機構、醫(yī)院之間的關系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢。醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理規(guī)范化體系建設，通過醫(yī)療保險工作的精細化管理，提高醫(yī)療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫(yī)?；鸷侠硎褂茫贯t(yī)院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫(yī)院品牌，實現醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費方式根據基金收支預算實行總額控制?？傤~預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制，才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道，促進基本醫(yī)療保險工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機遇，同時醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)院如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M意度，做好精細化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點。

1精細化管理含義

實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫(yī)療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認同，并在美國等發(fā)達國家醫(yī)院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規(guī)則的系統化和細化，以最優(yōu)化、最簡潔、最經濟的手段實現一個最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環(huán)節(jié)中，讓每個環(huán)節(jié)務必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實現整體的執(zhí)行效果。

2實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機構對醫(yī)院進行了更加嚴格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫(yī)院必須進行精細化管理，解讀醫(yī)保政策，加強內控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，使其符合醫(yī)療保險要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態(tài)度熱情周到，服務行為文明規(guī)范，服務措施便民利民，服務環(huán)境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實施精細化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進行改革，精細化管理是醫(yī)院進入良性循環(huán)的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優(yōu)化完善相關制度規(guī)定，服務流程標準化，各個環(huán)節(jié)保證精細化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動醫(yī)院業(yè)務又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費者滿意度作為發(fā)展目標，工作責任無界限，提高醫(yī)務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，同時可以減輕醫(yī)務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的具體措施

3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進行管理、監(jiān)督。及時了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者

增強服務意識，提高服務質量在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優(yōu)化服務流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫(yī)站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫(yī)?；颊哌M行回訪，發(fā)現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3.3細化制度規(guī)范，加強內控，提升醫(yī)保內涵質量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入績效考核中，促進醫(yī)護人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4以精細化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫(yī)務人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時了解醫(yī)保動態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進行醫(yī)保政策宣傳。通過醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫(yī)療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫(yī)保知識、政策的專項講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內網信息平臺最新的醫(yī)保政策等形式對醫(yī)務人員進行醫(yī)保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。

3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理

嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監(jiān)控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系

根據醫(yī)院總額控制指標，定時監(jiān)控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。

3.7建立獎懲機制，激發(fā)精細管理內在動力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日?？己恕①M用管理、聯審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫(yī)院內部的審核、審查等不斷強化內外監(jiān)督機制。每月考核結果在醫(yī)保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫(yī)保服務質量實現持續(xù)性改進，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強信息系統保障，及時監(jiān)控反饋相關指標

①醫(yī)保的精細化管理依托于計算機信息系統，結合醫(yī)保政策的規(guī)定，計算機中心為滿足醫(yī)保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環(huán)節(jié)管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理?？傤~預付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費用、預測即將發(fā)生的費用和找出影響費用的主要因素對醫(yī)院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統數據簡單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫(yī)保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫(yī)院精細化管理提供量化指標。創(chuàng)建醫(yī)保數據數據庫，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎。

3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費項目價格，掌握醫(yī)保藥品以及自費藥品情況，正確與醫(yī)保系統進行對照。執(zhí)行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發(fā)生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

4建立醫(yī)保精細化管理的長效機制

醫(yī)院應立足和倡導醫(yī)保費用精細化管理，并建立長效機制，實現將傳統的單純費用控制管理理念，轉變?yōu)閷θ说墓芾怼Ｒ虼诵枰紤]醫(yī)務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫(yī)院的當前效益和長效發(fā)展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫(yī)務人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運營效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個長期、復雜、系統性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業(yè)化，才能有效推動醫(yī)院管理工作的實施，實現醫(yī)院的長足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)保辦

[參考文獻]

[1]魏俊麗，趙冠宏，嚴松彪，等．公立醫(yī)院改革形勢下北京市某醫(yī)院醫(yī)保管理工作實踐探討[J]．醫(yī)學與社會，2013，26(5)：33-35．

[2]陳潔，趙冠宏．醫(yī)?？傤~預付制對醫(yī)療機構經濟運營的影響初探[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新鳳.精細化管理在醫(yī)院管理中的應用與提升[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011（3）：48-49.

[5]嚴艷.淺議醫(yī)院醫(yī)療保險的精細化管理[J].價值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李揚，郝曉剛，楊燕，等．PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院醫(yī)保審核中的運用[J]．中國醫(yī)療保險，2013(10)：49-51．

[7]賀濤,王昆,武娜，等.總額預付背景下醫(yī)保信息管理平臺設計與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015(1):52-54.

[8]曉瑋，但秀娟，張瑤，等．軍隊醫(yī)院醫(yī)保指標管控系統設計與實現[J]．醫(yī)院管理雜志，2014，21(5)：431-433．

[9]閆冰，張蘅．通過完善醫(yī)院信息化建設加強醫(yī)保管理[J]．科學管理，2011，26(11)：47-48．

篇6

關鍵詞:醫(yī)保統籌金；規(guī)范化管理；應收醫(yī)療款

一、我國醫(yī)保應收醫(yī)療款管理工作的現狀分析

隨著社會的發(fā)展和經濟的進步，我國的醫(yī)療體制和社會體制得到了不斷的完善和發(fā)展，而且近年來基本醫(yī)保收入逐漸成為了公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要來源，所以說醫(yī)保應收醫(yī)療款的周轉期在一定程度上影響了醫(yī)院經濟效益的獲得和流動資金的比例，對于醫(yī)院的長遠發(fā)展有著十分重要的影響，就目前情況來看，我國醫(yī)保統籌金采用的付款方式一般為定額付費方式和統賬結合方式兩種，但是這兩種方式普遍存在的缺點就是及時性不夠高；此外，醫(yī)保應收醫(yī)療款管理工作中主要由匹配、結算、審核、回款核銷、溝通、壞賬處理等基本的環(huán)節(jié)組成，但是就目前情況來看，每個環(huán)節(jié)的工作效率和效果都不夠高，缺乏規(guī)范性，亟待進一步的優(yōu)化和完善，因此就醫(yī)保應收醫(yī)療款范化管理的相關問題進行分析和研究顯得尤為重要和必要。

二、現階段醫(yī)保統籌金管理存在的問題和不足

據調查，雖然現階段越來越多的醫(yī)療機構意識到了提高醫(yī)保和財務管理工作的重要性，并且也為之做出了一定的努力，雖然取得了一定的成績，但是依舊沒有達到預期的效果，存在一些問題和不足，主要表現在以下幾個方面：

(一)回款方式存在滯后性

就目前情況來看，我國現有的醫(yī)?；乜罘绞蕉际呛蟾吨菩问剑@種滯后性的回款方式使得統籌金的支付環(huán)節(jié)相對比較繁瑣，醫(yī)院墊付的資金與收到的款項并不相等，往往前者大于后者，容易增加醫(yī)保統籌金未收款項的數額，延長了應收醫(yī)療款周轉期，進而不僅影響了醫(yī)院資金的流動性，而且容易給醫(yī)院的經營埋下潛在的財務風險，增加了醫(yī)院資金壞賬的比例。

(二)醫(yī)療機構內部缺乏規(guī)范的事前審核流程

醫(yī)保統籌金缺乏內部事前審核流程是現階段醫(yī)保與財務管理工作中存在的又一比較嚴重的問題，主要表現為，一是在匹配環(huán)節(jié)對“三大目錄”的醫(yī)療項目沒有定期與醫(yī)保系統進行核對醫(yī)保類型；二是結算環(huán)節(jié)對需要醫(yī)保機構事先審批的情況沒有給予關注；三是審核環(huán)節(jié)醫(yī)保工作人員沒有對已結算的項目進行再次審核；溝通環(huán)節(jié)缺少與醫(yī)保部門的聯系。進而醫(yī)療機構就容易產生因違規(guī)治療等管理不善原因而被醫(yī)保機構拒付的款項、導致壞賬率升高、結算差額加大等問題。

(三)相關工作人員的綜合素質不夠高

工作人員綜合素質不夠高一方面表現在工作人員缺乏較強的專業(yè)知識和專業(yè)技能，工作效率和工作質量不夠高；另一方面表現為醫(yī)院對醫(yī)保統籌金管理工作的重視程度不夠高，對相關的工作人員缺乏嚴格的培訓，工作人員缺乏責任意識和使命感，工作熱情和工作積極性不夠高；此外，處在知識經濟時代的今天，醫(yī)保財務工作人員對會計、醫(yī)保、計算機知識的掌握與運用能力比較弱也是現存的比較嚴重的問題。

三、解決醫(yī)保應收醫(yī)療款管理工作存在的問題與措施

上述問題的存在確實在很大程度上延長了醫(yī)院資金的回款時間，增加了壞賬損失率，從而導致阻礙新技術的開展，進而影響了醫(yī)院的長遠發(fā)展和經濟效益的獲得，所以筆者結合自身多年的工作經驗和相關的調查研究就如何提高醫(yī)保和財務管理工作的規(guī)范性提出了幾點切實可行的措施，具體內容如下所述：

(一)規(guī)范醫(yī)保統籌金管理工作流程

規(guī)范化的工作流程是解決上述問題的關鍵，能夠有效的提高醫(yī)保與財務管理工作的效率和效果，所以要求醫(yī)院在設計和完善流程時要從以下幾點著手，第一對于匹配環(huán)節(jié)，要求“三大目錄”的工作人員根據相關文件的要求把醫(yī)療項目逐一認真與社保碼進行匹配，定期與醫(yī)保系統的支付比例核對，完善HIS系統的醫(yī)保類型。第二對于結算環(huán)節(jié)，結算人員需要確保醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的準確，對不同病種的患者選擇相對應的結算方式，相關費用要以“三大目錄”的醫(yī)保類型進行全面細致的審核，把控好需要醫(yī)保機構額外審批的事項；第三對于審核環(huán)節(jié)，醫(yī)保工作人員應在資料報送前對已結算的費用進行二次審核，重點放在是否存在病種錯錄結算方式、分解住院、不合理用藥、亂開檢查治療等方面；第四對于核銷環(huán)節(jié)，為有效的降低我國現階段醫(yī)保回款存在滯后性帶來的風險，就需要會計人員在每月的月底及時與上個月的回款進行逐一的清查，收到醫(yī)?；乜畹你y行進賬單后及時核銷，對于醫(yī)保機構拒付的款項，責任歸口到各部門和個人；第五對于溝通環(huán)節(jié)，加強與醫(yī)保機構聯系，把不合理的拒付款項向其申訴，及時催收應收未收的醫(yī)?；?；第六對于核算環(huán)節(jié)，根據患者發(fā)生的醫(yī)療費用核算醫(yī)保超定額情況，每月及時編制超額情況表并通知到醫(yī)保部門和各臨床科室，以便各臨床科室合理用藥，控制好病人的醫(yī)療費用，以降低結算差額。第七對于壞賬處理環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以借鑒企業(yè)對資金管理的經驗，通過賬齡分析法或者應收余額百分比法確定自己的壞賬準備金。

(二)建立健全相關的制度規(guī)范

健全的制度規(guī)范是解決醫(yī)保應收醫(yī)療款管理工作中存在問題的根本保障，因此，內部控制指標的選擇要涵蓋醫(yī)保統籌金在醫(yī)院流動的整個過程并重點關注管理的薄弱環(huán)節(jié)和風險領域。要根據每個環(huán)節(jié)的工作重點細化配套的制度規(guī)范，嚴格相關的指標和標準，堅決做到有據可依，有據必依；其次，要根據所處的宏觀經濟環(huán)境和政治環(huán)節(jié)以及相關的實踐經驗對配套的制度規(guī)范進行時時的調整和完善，以確保其實用性和適用性，最終實現規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用過快增長，將醫(yī)保應收醫(yī)療款的風險控制在可以承受的范圍內。

(三)提高相關工作人員的綜合素質

加強工作人員的綜合素質是提高工作效率和效果的必要基礎，所以需要醫(yī)院從以下幾方面著手，一是要嚴格會計人員的準入機制，引進專業(yè)技能強，職業(yè)素養(yǎng)高的復合型人才；二是要加大對既有會計人員的培訓力度，加強其使命感和責任感，鼓勵其樹立終身學習的意識，構建短期和長期的培訓目標，有目的的進行培訓，定期對其進行考核；三是要豐富培訓形式，可以通過網絡手段，借助遠程教學的形式，立足于實務和政策提供財務管理信息化培訓所要求的材料，并且要不斷的更新培訓知識，充實培訓內容，不斷完善財務管理和醫(yī)保等方面的知識。

(四)加強監(jiān)督與獎懲的力度

監(jiān)督與獎懲力度的加強也是解決上述問題，使得醫(yī)保統籌金管理工作更加規(guī)范嚴謹的重要舉措之一，一方面要求構建獨立的內部監(jiān)督審計部門，制定和完善配套監(jiān)督機制度和獎懲規(guī)范，細化并嚴格相關的指標和標準，將其與工作人員的切身利益直接關聯，從根本上提高相關工作人員的工作熱情和工作積極性；另一方面要嚴格按照既定的標準來監(jiān)督和審查，及時的糾正各級醫(yī)療管理部門反饋的違規(guī)執(zhí)行情況，并且反饋給有關科室和收費人員，避免問題的重復發(fā)生。此外，還要加強外部監(jiān)督審計的力度，如聘請會計師事務所對醫(yī)院進行審計，以保證內部制度良好的運行。

四、結束語

總之，醫(yī)療應收醫(yī)療款管理工作是一項比較嚴謹和復雜的工作，對于醫(yī)院的長遠發(fā)展和經濟效益、社會效益的獲得都有著一定的影響，但是就目前情況來看，由于種種主客觀因素導致我國醫(yī)保和財務管理工作依舊存在這樣那樣的問題，不夠規(guī)范和嚴謹，所以結合醫(yī)院的實際經營情況和戰(zhàn)略目標提出切實可行的解決措施是需要相關工作人員一直努力的方向和目標，而本文僅是對醫(yī)保應收醫(yī)療款規(guī)范化管理的探索性研究，筆者將在今后的實踐工作中做進一步的探究和努力。

參考文獻：

[1]史潔，張?zhí)K.某院醫(yī)保統籌金回款對賬程序設計及實現[J].醫(yī)院管理雜志,2015

[2]王磊.公立醫(yī)院醫(yī)?；乜钯~務處理及對賬方法探討以A醫(yī)院為例[J].行政事業(yè)資產與財務,2015

篇7

1．醫(yī)療保險檔案特點分析

目前我國國內醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內醫(yī)保改革影響，現行醫(yī)療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點醫(yī)療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫(yī)療保險服務協議以及醫(yī)療消費清單等;保是指醫(yī)保經辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關業(yè)務提供各類相關檔案，對醫(yī)保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關手續(xù)與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫(yī)保服務協議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關檔案，檔案是否齊全直接關系到廣大醫(yī)保對象的切實利益，關系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務，關系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務價值，推動我國醫(yī)保的進步。

2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措

提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造，要積極引進相關信息技術，利用網絡、計算機、云計算、數據挖掘等技術對醫(yī)保檔案進行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務價值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現有各項規(guī)章制度進行完善與創(chuàng)新，打造堅實的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等，達到提升業(yè)務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責，做到高效管理，切實履行各類獎懲機制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務創(chuàng)造良好的平臺與基礎，這也是得以持續(xù)推進醫(yī)保檔案工作進步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時更新換代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經費、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機設備等進行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關檔案質量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應用作為重點，從而為基礎業(yè)務的順利執(zhí)行提供切實依據，通過規(guī)范化、程序化的運作最終實現流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化，在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務價值，提升了醫(yī)療服務工作質量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫(yī)保檔案整理質量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議，聯合多個部門加強監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現并處理管理工作中的各項問題，達到提升管理水平的目的。加強醫(yī)保檔案服務能力建設。醫(yī)保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務需求的新服務模式，為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務，利用信息化、計算機等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結構聯合共同建立專門的醫(yī)保網站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務功能與價值?？紤]到醫(yī)保檔案的服務價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運行，未來要進一步研究參保人員結構、醫(yī)?；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫(yī)保檔案為基礎才能進行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務現狀得到進一步改善，實現平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。

3．結束語

篇8

關鍵詞：公立醫(yī)院；績效考核；獎金分配；公益性；醫(yī)療質量

中圖分類號：F243.5 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）27-0147-03

新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，把維護人民群眾健康權益放在第一位，優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核，有效調動醫(yī)務人員工作積極性。因此，為了提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，必須健全績效考核和獎金激勵體系，使績效考核結果與獎金分配緊密結合，充分發(fā)揮獎金的激勵作用，監(jiān)督和約束不良醫(yī)療行為發(fā)生，引導職工向提高社會效益的方向努力，以更好地提高醫(yī)療技術水平和服務質量。

一、實行績效考核的必要性

績效考核是推進公立醫(yī)院內部運行機制改革，保證醫(yī)院服務效率，提高職工積極性和工作熱情的重要因素；是對公立醫(yī)院發(fā)展建設進行量化管理的一種科學方法和手段，同時也是實行績效管理的重要內容。嚴格的績效考核是公立醫(yī)院精細化管理的重要體現，是提高職工工作積極性的重要保障。

建立以工作量、醫(yī)療質量為主要依據，綜合技術含量、風險程度、患者滿意度、醫(yī)療成本節(jié)約率等因素的績效考核制度，使之成為激勵醫(yī)務人員通過提高醫(yī)療水平和遵守醫(yī)德規(guī)范來提高獎金收入，體現醫(yī)療技術價值和社會價值的手段。將績效考核同獎金分配有機結合起來，使公立醫(yī)院的獎金分配以績效考核結果為依據，按績效分配、多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干、做出突出成績的人員傾斜。在公立醫(yī)院績效考核體系中醫(yī)療質量指標考核是首要的，它是醫(yī)院履行社會職責的重要前提，不注重醫(yī)療質量醫(yī)院便會失去賴以生存的資本，滯后于社會經濟發(fā)展水平和人民群眾健康要求。

公立醫(yī)院通過客觀、公正、公平的績效考核的應用，可以促使競爭機制的引入，醫(yī)療質量管理得以強化；其次可以在保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的情況下，使得醫(yī)院總成本降低，患者就醫(yī)負擔有所減輕；此外，管理中加入績效考核，管理者可以及時、準確發(fā)現醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而采取措施調整組織結構和經營策略；總之，在公立醫(yī)院管理中通過績效考核的應用，不僅可以使得科室資源得以優(yōu)化，工作效率得以提高，還可以使醫(yī)院綜合競爭力得以增強，最終取得社會效益和經濟效益的雙贏。

二、績效考核體現的原則

績效考核，就是按照一定的標準，采用科學的方法，對職工的工作績效、能力和態(tài)度進行綜合的檢查和評定，以確定其工作業(yè)績和潛力的管理方法。實施績效考核首先要體現客觀公正原則，即根據明確規(guī)定的考評標準，針對客觀考評資料進行公正評價，要有嚴肅認真的考核態(tài)度、嚴格的考核制度與科學的程序及方法，避免滲入主觀性和感彩。激勵和獎勵職工，是績效考核的主要目標之一，客觀公正、公平合理的考核原則使職工積極性得到極大的調動，最終實現提高職工的工作能力和發(fā)展?jié)撃艿淖饔谩Ｆ浯我w現民主公開原則，即考核的結果公開、透明，定期反饋，使被考評者明確成績與不足之處，以便制定今后努力的方向，否則就起不到考核的教育作用?？冃Э己诉€要體現嚴格認真的原則，考核不嚴格，就會流于形式，形同虛設，不僅不能全面地反映工作人員的真實情況，而且還會產生消極的后果，必須嚴格認真才能讓績效考核落到實處。最后績效考核應結合獎懲，體現激勵為主的原則，績效考核本身是一種績效控制的手段，是對職工工作業(yè)績的評定與認可，它具有激勵功能，通過績效考核可以評估員工對現任職位的勝任程度及其發(fā)展?jié)摿?，績效考核結果不僅是獎金分配的重要工具，也是職工升職、晉升職稱的重要依據，考核結果通過合理的獎金分配，使職工體驗到付出勞動的成就感。同時，績效考核也是執(zhí)行懲戒的依據之一，對能夠量化的、不利于醫(yī)療質量與醫(yī)德醫(yī)風的現象在績效分配中予以體現：實行醫(yī)保統籌金考核，每月對超標費用按一定比例扣罰醫(yī)生獎金，以合理控制醫(yī)保費用，有效地減少醫(yī)保壓力；加強藥占比考核，對超標科室扣罰獎金，降低患者就醫(yī)負擔；關注醫(yī)療質量，對違反行風獎懲條例規(guī)定的扣除一定數額獎金，以更好地加強醫(yī)院內部管理。懲戒也是提高工作效率，改善績效不可缺少的重要環(huán)節(jié)，考核的結果同經濟利益聯系起來，體現有獎有罰，有升有降，才能達到考核的真正目的。

三、用績效考核規(guī)范醫(yī)療行為

篇9

關鍵詞：總額預付；醫(yī)療費用控制；指標管理；醫(yī)院經營

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我國全民醫(yī)保體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費用快速增長與醫(yī)?；鹣鄬Σ蛔愕拿苋找嫱怀觥Ｔ谶@種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預付制作為醫(yī)療費用的支付方式?？傤~預付制是指醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務提供方協商，按照某種參照標準和考核指標，確定醫(yī)療機構一定時間內醫(yī)保費用總額，結余留用，超支不補。

這就意味著醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時，需要承擔醫(yī)保醫(yī)療費用不能得到足額補償的風險。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應總額預付制度，醫(yī)院要采取有效措施對醫(yī)療費用進行主動控制，降低醫(yī)療成本，推進精細化管理，提高醫(yī)保基金的保障績效，爭取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。

一、扭轉觀念，提高認識，統一思想

總額預付實施之前，醫(yī)保醫(yī)療費用結算實行按服務項目付費的后付制，由于醫(yī)療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會努力提高醫(yī)療服務量，醫(yī)療費用原則上是“能超則超”，而醫(yī)?；鹩质怯邢薜?，形成了醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用一旦超出費用總額，就得由醫(yī)療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫(yī)院要扭轉觀念，調整經營管理思路，做到在思想上適應醫(yī)保預付體制改革。

二、加強醫(yī)保費用宏觀管理，保證醫(yī)療費用控制到位，減少結算損失

1.建立總額預付相適應管理框架，健全相關管理制度

成立以院長為首的醫(yī)?？傤~預付管理領導小組。領導小組的主要工作有以下幾個方面，一是建立健全相關管理制度，為醫(yī)院落實總額預付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費用控制目標，協調醫(yī)院規(guī)模與效益的關系；三是組織落實費用管控具體措施；四是定期分析實施情況，及時進行總結和調整。

2.加強政策宣傳，全員參與管理

醫(yī)院對院領導、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學習，全方位加大醫(yī)?？傤~預付制宣傳力度，及時將政策傳達到每個職工。定期對有關政策和操作流程開展全員專題培訓，對科室負責人、臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點崗位開展針對性的重點培訓。

3.改變預算編制方式，加強預算管理

醫(yī)院以醫(yī)?？傤~預付制為切入點，對醫(yī)院總預算和部門預算均可以收定支，形成倒逼機制，進而系統編制醫(yī)院業(yè)務量、收支結余、現金流和資產負債的全面預算。

三、加強醫(yī)保費用細化操作，保證醫(yī)療服務不縮水，保障醫(yī)院長遠發(fā)展

1.確定醫(yī)療費用控制目標，建立指標管理體系，完善配套措施

根據醫(yī)?；痤A付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費用控制總體目標。選取醫(yī)療費用總額、人均費用、藥占比、藥品費用、醫(yī)用耗材費等五個核心控制指標對臨床科室進行細化管理。醫(yī)院對控制情況月度考核、兌現獎懲，季度通報，年度平衡。

建立信息化平臺，及時匯總、分析、反饋醫(yī)?？刂魄闆r。醫(yī)院領導和管理部門都可以通過醫(yī)保管理信息化平臺掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r、服務量、次均住院費用、藥占比、治愈好轉率及患者滿意度等核心指標。臨床一線也能及時了解指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。

強化內部監(jiān)督，確保醫(yī)療質量。由于醫(yī)保預付制有很強的計劃性，而醫(yī)療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)保總費用的指標控制，又不能因為醫(yī)保費用的約束而影響醫(yī)療質量，進而帶來醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導致醫(yī)院受損。必須進一步推進臨床路徑的實施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務人員為完成醫(yī)保指標而減少必要的診療項目和用藥。

2.加強成本控制，提高醫(yī)院經營效益

總額預付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運營效率的根本手段。

建立科室成本責任制進行成本控制，借鑒現代管理會計中責任會計的理論和技術方法，醫(yī)院在各部門、科室建立若干責任中心，將權、責、利有機結合起來，圍繞各責任中心的經營活動實行自我控制，形成一種嚴密的內部成本控制制度。

醫(yī)用耗材分類管理，緊抓變動成本重點戶。對醫(yī)療耗材按計量計價、計量不計價和計價不計量進行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領代耗”的現象。對醫(yī)療耗材大戶實行“以耗定支”，建立科室二級庫管理，做到保管權與使用權分離。借助信息系統，及時掌握科室消耗及庫存情況，明確耗材與收入的匹配關系，加強耗材成本管理。

3.建立長效發(fā)展機制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

在總額預付制下，醫(yī)院的教學、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費用的額外支付，必然導致醫(yī)院對教學、科研及有利于學科發(fā)展的資金投入減少?？傤~預付制也會減少高新術應用和高端人才引進，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學、科研及學科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當前利益和長遠發(fā)展的關系，即便得不到醫(yī)保的額外補償，也要為醫(yī)院的教學、科研和學科發(fā)展提供強有力的人員和資金保障。

4.完善醫(yī)院人力資源配置和績效考核

完善總額預付制下醫(yī)務人員匹配，避免因醫(yī)務人員不足帶來醫(yī)療質量下降或醫(yī)院長期效益受損。醫(yī)院的核心競爭力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強醫(yī)院的核心競爭力，提高醫(yī)院的社會影響力。

通過績效考核，調動醫(yī)務人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應的績效考核模式，實行崗位績效管理，探索構建有效的激勵、約束機制。

四、總額預付制度存在的問題及建議

實行總額預付制能使醫(yī)療機構主動降低成本，控制費用，提高效率，管理相對簡單，基金支出確定，能避免基金風險，保證收支平衡。但其存在的主要問題一是難以科學合理確定各醫(yī)療機構的費用額度，一般采用前幾年有歷史數據，難以估計變動因素；二是容易形成所謂“鞭打快牛”的反向激勵，沒有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來醫(yī)療機構過度控制費用導致醫(yī)療服務提供不足，醫(yī)療服務質量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構的不滿，引起社會矛盾。

醫(yī)療保險作為世界性難題主要體現在支付方式上，按項目、按人頭、人均定額、單病種、總額預付、病種分植法、按床日等付費方式都有其優(yōu)點和局限性，任何單一付費方式都難以達到預期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進行單病種和按床日付費，形成多種付費方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績效。

參考文獻：

[1]勞動和社會保障部.關于加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知（勞社發(fā)[1999]23號）.

[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預付制下醫(yī)療機構運營管理的策略探討[J].中國關窗醫(yī)學，2012，21（01）：481-483

篇10

關鍵詞：醫(yī)院管理；控制干部保健醫(yī)療費用

中圖分類號：R197 文獻標識碼:A 文章編號：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健醫(yī)療不斷完善和實施過程中，醫(yī)院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫(yī)療服務的載體，而且是整個干部保健醫(yī)療的載體，近幾年干部保健醫(yī)療費用明顯增高，醫(yī)院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫(yī)療費用的不合理增長。因此，醫(yī)院要將強化內部管理控制干部保健醫(yī)療費用作為一項重要工作。

1 建立干部保健醫(yī)療管理小組是合理控制醫(yī)療費用的有效手段

合理控制干部保健醫(yī)療費用離不開定點醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、干部處等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫(yī)院干保管理制度和指標考核標準，實行實時監(jiān)控。

2 建立干保質量管理體系是合理控制醫(yī)療費用的有效工具

把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫(yī)生，醫(yī)院建立了一套以控制醫(yī)療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫(yī)院將干部醫(yī)療保健處（以下簡稱干保）的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫(yī)生明確目標，合理控制費用。

干保處每月對各科醫(yī)保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫(yī)生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

2.1 每月定期召開干保工作會議，協調解決醫(yī)保工作中遇到的問題，院領導和干保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。

2.2 在干保處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。

2.3在醫(yī)療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫(yī)療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對干保藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監(jiān)控，干保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫(yī)保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫(yī)院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫(yī)生進行處罰。

2.4 住院處方設專人審核，嚴格遵守規(guī)定，兩次住院間隔半個月以上。并對所有患者的用藥、檢查、治療都有記載，連口服藥沒用完都別想再開另一合，靜脈輸液按療程，如果病情特殊需要，醫(yī)生打報告，科主任簽字，報干保處審批。

3 建立醫(yī)務人員培訓制度是控制醫(yī)療費用有效前提

干保處對每年新參加工作的人員進行醫(yī)保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫(yī)務人員進行干保管理指標講座，使全院醫(yī)務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫(yī)療費用落實到具體工作中。

4 建立信息化系統是控制醫(yī)療費用的有效基礎

我院為了更好的配合市干部保健醫(yī)療辦公室管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了干保信息費用透明。干保處每天在網上實時監(jiān)控，實時查詢在院干保患者的醫(yī)療費用情況，審核在院醫(yī)?；颊哔M用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監(jiān)控，及時進行醫(yī)保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。

結語

由于加強了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫(yī)療費用，患者的滿意度有了明顯增加。

參考文獻