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基金管理；醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號：F842.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，國人對醫(yī)療保險的要求隨著醫(yī)療保險不斷發(fā)展而提高。盡管在一系列改革和創(chuàng)新中，醫(yī)療保險基金已獲得了前所未有的改善，然其中問題仍不可忽視，尤其是研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險這一層面的工作還很不到位，為此，有必要對這一領(lǐng)域加大研究力度，從而建立健全有關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險這一層面的社會醫(yī)療保險制度。

一、我國目前醫(yī)療保險基金管理的基本情況

目前，中國大陸的醫(yī)療保險基金多為收入和支出“雙單一”（基金積累方面也基本如此）的形式。中國大陸從有醫(yī)療保險基金制度以來，一直采用結(jié)合社會其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往難以和其他機(jī)構(gòu)有各種形式的資金來往，而只能劃轉(zhuǎn)到財政專戶，從而也使其他支付業(yè)務(wù)無從談起。相關(guān)的財政部門在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要輸出資金之際，只能將財政專戶中的基金根據(jù)支出計劃，向基金支出用戶轉(zhuǎn)款，在此過程中，支出用戶只能接受財政專戶對其撥入的基金和利息。

二、我國目前的醫(yī)療保險基金管理制度所面臨的挑戰(zhàn)

盡管中國大陸人口數(shù)量自從執(zhí)行計劃生育政策以來得到了有效控制，但其人口老齡化這一副作用一直沒有改善，以至于“未富先老”這一不正?，F(xiàn)象有所顯現(xiàn)。這一現(xiàn)象帶來的最主要問題就在于醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出層面壓力陡增。相關(guān)統(tǒng)計顯示：如果醫(yī)療服務(wù)價格變化層面發(fā)生的各種影響不予考慮的話，中國大陸醫(yī)療費(fèi)用往往會由于人口老齡化而年均上升1.22%。由此可以預(yù)見，在未來15年時間內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用將會因為人口老齡化而上升至目前數(shù)字的127.6%。隨著人口老齡化程度愈發(fā)加深，患病者數(shù)量也會隨之上升，中國大陸老年人口比重和醫(yī)療費(fèi)用同步上升的狀況，往往會極大程度上對醫(yī)療保險基金壓力起到拉動作用，以至于醫(yī)療保險基金也同樣面臨挑戰(zhàn)。

三、我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金管理制度所要解決的問題

1.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。醫(yī)療保險費(fèi)用在一些醫(yī)療統(tǒng)籌的參加地區(qū)往往顯得相對較高，也造成了入保人負(fù)擔(dān)重大，同時就醫(yī)手續(xù)和形式等方面也顯得很復(fù)雜，在此背景下的醫(yī)療保險費(fèi)用制度方面的各種問題未獲解決，尤其是醫(yī)療保障制度缺乏應(yīng)有的層次感，而一系列相關(guān)制度卻仍然沒有在全國范圍內(nèi)普遍建立，也正因如此，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金管理也顯得“任重道遠(yuǎn)”。2.覆蓋范圍和繳費(fèi)方法存在一定的問題。截至目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險獲得了頗廣的覆蓋面，不僅包括各種形式的企業(yè)，還包括行政、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和諸多形式的社會團(tuán)體。而就鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)層面來說，職工擁有的醫(yī)療保險覆蓋范圍往往還顯得較為狹窄。很多城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)業(yè)主、從業(yè)人員往往需要相關(guān)部門加以分析，才能決定是不是可以用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來對其加以覆蓋。依據(jù)國務(wù)院出臺的相應(yīng)規(guī)定，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險這一活動的主體應(yīng)該是用人單位和職工兩個方面。二者繳納錢財數(shù)額的比例依據(jù)則是其獲得的實際收入，用人單位繳費(fèi)總比例一般情況下占據(jù)職工收入總額的6%左右，而職工繳納比例則是其經(jīng)濟(jì)收入的2%左右。

四、完善醫(yī)療保險基金管理體制的措施和方法

1.完善保障體系，擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面。若打算真正對醫(yī)療保險覆蓋面加以擴(kuò)充，首先要對醫(yī)療保險發(fā)展對象進(jìn)行明確定位，并在此基礎(chǔ)上“重點突破”。在此方面，主要應(yīng)采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相關(guān)工作，以各種辦法，將城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)業(yè)主、從業(yè)人員納入?yún)⒈７秶岣邊⒈Ｂ?；其次，努力提升縣級地區(qū)工作，將相應(yīng)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作加以全面啟動；第三，努力抓好醫(yī)療保險基金重點單位方面的工作，將省屬單位、中央部署單位的相關(guān)政策貫徹落實好，將參保率進(jìn)一步的提高。除此之外，更應(yīng)注重對參保人員中一些經(jīng)濟(jì)條件較差者問題的解決，對接續(xù)保險這一方面的問題加以創(chuàng)新和突破，使就業(yè)人員參保管理工作靈活化和完善化。2.拓寬醫(yī)療保險基金的收入來源。至今，“統(tǒng)賬結(jié)合”這一方式在中國大陸已普遍應(yīng)用，而事實證明，該制度仍需深化創(chuàng)新和改革，在對城市社會職工醫(yī)療保險基金問題加以轉(zhuǎn)變和解決的同時，更重要的則是對農(nóng)村居民在這一層面上出現(xiàn)的各種問題加以處理。就醫(yī)療保險基金收入而言，應(yīng)逐漸將其向農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的方向加以轉(zhuǎn)變，一方面有效擴(kuò)大其功能，另一方面則對其渠道加以拓展。作為管理部門，完全可以在社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)范疇中“吸納”社會福利機(jī)構(gòu)。

五、結(jié)語

如今，當(dāng)前中國大陸社會保障工作中提升醫(yī)療保險基金的管理這一活動已經(jīng)成為重中之重，只有將其有效地加以完善，方可真正為國民做出更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡豐兵.試析我國醫(yī)療保險基金管理的問題與解決對策[J].江蘇商論,2012（8）.

篇2

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合基金 管理風(fēng)險 應(yīng)對措施

一、新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險

（一）新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險

新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，重復(fù)參保，財政補(bǔ)助資金重復(fù)配套。隨著《社保法》和《勞動法》的普及和落實，用工單位給農(nóng)民工參加了社保和醫(yī)保；新農(nóng)合采用個人、集體和政府多方籌資的方法，參保的人越多，則運(yùn)行基金越多，因此參加外地醫(yī)保的農(nóng)民工仍在戶籍地參加了新農(nóng)合，造成重復(fù)參保，財政資金重復(fù)配套。2014―2015年我縣的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合重復(fù)參保到55680人。第二、部分農(nóng)民的參保意識不高，參與積極性較低。當(dāng)前部分農(nóng)村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導(dǎo)致許多農(nóng)村居民無法真正認(rèn)識到這一制度推行的重要意義，認(rèn)為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農(nóng)民存在著僥幸心理，認(rèn)為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農(nóng)民因在就診補(bǔ)償方面沒有達(dá)到他的預(yù)期，對新農(nóng)合存在不正確認(rèn)識，不愿意參保；第二，基金籌集不規(guī)范。新農(nóng)合在管理上以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，具有較強(qiáng)的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達(dá)一定的參合指標(biāo)，導(dǎo)致部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部為了完成任務(wù)而自己墊錢或使用農(nóng)民門診賬戶的結(jié)余款進(jìn)行繳納，不利于基金的擴(kuò)資增效。

（二）新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險

新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，由于新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)不合理、農(nóng)民對新農(nóng)合制度的理解不足、新農(nóng)合基金運(yùn)行維護(hù)不到位以及基金管理人員素質(zhì)較低等，導(dǎo)致新農(nóng)合基金在運(yùn)行過程中存在基金管理機(jī)構(gòu)重疊、信息泄露現(xiàn)象時有發(fā)生，經(jīng)辦人員不按原則進(jìn)行審核與監(jiān)管等問題，新農(nóng)合基金運(yùn)行效率，不能夠有效發(fā)揮其基金監(jiān)督的職能；第二，在新農(nóng)合制度運(yùn)行與監(jiān)管的過程中，存在部分參合農(nóng)民將其合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人、部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法套取新農(nóng)合基金以及基金不能夠及時到位等問題；第三，新農(nóng)合基金監(jiān)管缺乏法律依據(jù)。由于新農(nóng)合制度推行的時間較短，相關(guān)制度還不完善，結(jié)報流程不規(guī)范，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)，他們擁有對基金的收支監(jiān)管權(quán)，但是沒有基金的監(jiān)管實權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，基金監(jiān)管人員只能采取補(bǔ)救措施而不能對違規(guī)人員進(jìn)行懲處，導(dǎo)致基金監(jiān)管形同虛設(shè)。

二、針對新農(nóng)合基金管理存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

（一）針對新農(nóng)合基金籌集中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)當(dāng)注意加強(qiáng)對新農(nóng)合制度的宣傳力度，對新農(nóng)合制度的具體措施與實際用途進(jìn)行普及，使農(nóng)村居民真正認(rèn)識到推行這一制度的意義，通過發(fā)放一封信和宣傳年畫、開展相關(guān)講座以及廣告欄宣傳等方式對新農(nóng)合制度的相關(guān)事項進(jìn)行普及，提高農(nóng)村居民的參保意識，促進(jìn)這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時應(yīng)當(dāng)對其工作素養(yǎng)、專業(yè)知識、專業(yè)技能以及責(zé)任心等進(jìn)行考核，并定期開展培訓(xùn)工作，提高相關(guān)管理人員的工作素養(yǎng)，村干部要以身作則，發(fā)揮其帶頭作用；再次，應(yīng)鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療工作人員與基金管理者下村支持新農(nóng)合制度的推行，對自愿下鄉(xiāng)的優(yōu)秀人才進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫剟?；最后，按照黨和國家的機(jī)構(gòu)改革要求，盡快落實職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的三保合一，統(tǒng)一系統(tǒng)，杜絕重復(fù)參保，杜絕財政補(bǔ)助資金重復(fù)配套。

（二）針對新農(nóng)合基金運(yùn)行與監(jiān)管中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)從制度方面入手，完善相關(guān)制度，保證新農(nóng)合制度的順利推行。應(yīng)注意完善新農(nóng)合基金管理制度，實行嚴(yán)格的審批制度，建立健全基金財務(wù)管理制度，實施公示制度，并將公示制度的實施情況作為新農(nóng)合基金監(jiān)管部門工作實績考核的重要依據(jù)，促進(jìn)基金使用與監(jiān)管的透明化，促使參合農(nóng)民的利益得到進(jìn)一步的保障；其次，應(yīng)當(dāng)注意加強(qiáng)各方面的宣傳與督促作用，加大對各項政策的宣傳力度，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)，審核人員應(yīng)當(dāng)注意認(rèn)真查看各種報銷資料與單據(jù)，并認(rèn)真核對身份證戶口本等相關(guān)證件，改善基金被非參合人員所侵占的現(xiàn)象；最后，應(yīng)注意加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管力度，采用多方監(jiān)督的監(jiān)督方式，充分發(fā)揮監(jiān)管委員會、審計單位以及新聞媒體的監(jiān)督作用，提高基金管理水平。

三、結(jié)束語

新農(nóng)合制度的推行是一項長期而艱巨的任務(wù)，由于制度不完善、管理經(jīng)驗不足、管理手段落后等原因，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理在基金的籌集、基金的運(yùn)行與監(jiān)管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關(guān)單位與部門應(yīng)當(dāng)注意針對新農(nóng)合基金管理中存在的問題采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，加大宣傳力度，完善相關(guān)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)管，促進(jìn)新農(nóng)合制度的順利推行。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉蘭芳.淺談新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險及應(yīng)對措施[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2012年20期

[2]曾希國.新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)與對策[J].審計與理財，2009年08期

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；財務(wù)管理；保險費(fèi)用

依照國家相關(guān)法律法規(guī)，社會保障機(jī)構(gòu)可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進(jìn)行管理時，要由保險機(jī)構(gòu)管理和組織，能夠為參保人提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費(fèi)用的償付。從構(gòu)成形態(tài)上來看，保險基金具有一定后備性質(zhì)，其主要形態(tài)以貨幣形式體現(xiàn)。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動付費(fèi)模模式等。在實際工作中，醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在一定問題，需要對其進(jìn)行有效解決，從而為醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險基金運(yùn)行狀況

(一)參保率逐漸提高

現(xiàn)階段，我國大部分地區(qū)社會保障體系構(gòu)建均以城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導(dǎo)，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90%以上。

(二)醫(yī)療保險基金運(yùn)行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險住院人次達(dá)到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費(fèi)用方面，人均水平不斷提高，達(dá)到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的難點

(一)醫(yī)療保險基金財務(wù)核算基礎(chǔ)匱乏

以當(dāng)前醫(yī)療保險財務(wù)核算的具體實施情況來看，現(xiàn)階段在開展保險基金財務(wù)核算過程中，需要相關(guān)軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環(huán)境中進(jìn)行操控，與醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)失去聯(lián)系，導(dǎo)致系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)無法進(jìn)行共享[1]。醫(yī)療保險財務(wù)數(shù)據(jù)處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確性，同時能夠顯著增加相關(guān)工作人員的勞動強(qiáng)度，進(jìn)而造成基金財務(wù)管理相關(guān)數(shù)據(jù)錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫(yī)療保險基金財務(wù)核算工作的順利開展產(chǎn)生嚴(yán)重制約。

(二)醫(yī)療保險基金管理制度構(gòu)建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險缺乏相關(guān)財務(wù)管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對醫(yī)療保險的掌控上，缺少相關(guān)規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險的人群產(chǎn)生了很大的誤解，并使其受到嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致廣大人民群眾對醫(yī)療保險失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無視醫(yī)療保險的規(guī)章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過醫(yī)?；鹳徺I任何藥品。

(三)財務(wù)監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國相關(guān)法律的規(guī)定，從事會計行業(yè)工作人員日常主要工作是對財務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的核算與監(jiān)督，目前保險行業(yè)財務(wù)會計只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費(fèi)時間，致使財務(wù)管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進(jìn)行審核工作，在醫(yī)療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財務(wù)人員執(zhí)行事后審核，無法從根本上對審核費(fèi)用的有效性進(jìn)行合理的判斷，正是由于財務(wù)監(jiān)督職能的弱化，導(dǎo)致費(fèi)用審核方面頻頻出現(xiàn)漏洞[2]。

(四)財務(wù)管理未發(fā)揮相關(guān)作用

由于現(xiàn)階段缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財務(wù)管理人員對醫(yī)療、工傷、居民等多項保險財務(wù)進(jìn)行管理。隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數(shù)日益增加，結(jié)合各種不同的因素，導(dǎo)致財務(wù)人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎(chǔ)工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務(wù)基金運(yùn)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與控制，也沒能及時做好相應(yīng)的風(fēng)險規(guī)避工作，使其財務(wù)人員在日常工作中沒能起到相關(guān)的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理優(yōu)化對策

(一)強(qiáng)化基礎(chǔ)核算工作，提高核算自動化水平

實踐經(jīng)驗表明，財務(wù)核算系統(tǒng)即使能夠達(dá)到獨立運(yùn)行，但是其仍然無法進(jìn)一步緩解財務(wù)人員日常工作壓力，加之?dāng)?shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負(fù)擔(dān)，降低工作效率。為切實解決這種現(xiàn)狀，應(yīng)對相關(guān)核算軟件系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，利用技術(shù)改造、系統(tǒng)升級等功能，逐步時間線其與前臺數(shù)據(jù)的有效連接，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享。同時，對軟件系統(tǒng)性能進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改，保證入口端、出口端相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。充分利用計算機(jī)系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行自由轉(zhuǎn)換，并將數(shù)據(jù)傳輸情況自動反饋給前臺系統(tǒng)，方便記帳。在進(jìn)行各項收入、支出情況核算時，要對其進(jìn)行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進(jìn)行生成，有效替代手工數(shù)據(jù)錄入方法，進(jìn)而不斷提高財務(wù)管理質(zhì)量。我區(qū)醫(yī)療保險審批報銷一體化軟件技術(shù)為自行開發(fā)，能夠?qū)崿F(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險計算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、自動化需求，部分醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)能夠直接通過軟件生成財務(wù)憑證，使財務(wù)數(shù)據(jù)更加真實、完整、準(zhǔn)確。

(二)完善財務(wù)管理制度，保證醫(yī)療保險基金運(yùn)行安全

嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》中相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《社會保險基金會計制度》內(nèi)容，對醫(yī)療保險基金管理工作內(nèi)涵進(jìn)行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的實際需要，制定行之有效的財務(wù)管理制度，在財務(wù)管理制度中對核算方法、財務(wù)制度、人員管理辦法等內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步確定。要求全體工作人員嚴(yán)格按照制度執(zhí)行相關(guān)工作，對財務(wù)管理人員崗位權(quán)限進(jìn)行規(guī)定，事具體工作責(zé)任落實到個人。此外，要建立相對完善的內(nèi)部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責(zé)任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務(wù)管理人員的法律意識，并對其綜合素質(zhì)、能力進(jìn)行有效提升。建立授權(quán)審批制度，有效遏制違法違規(guī)現(xiàn)象。

(三)發(fā)揮內(nèi)部審計作用，提高監(jiān)督管理職能

對內(nèi)部審計制度進(jìn)行建立，并在實際工作中對其不斷進(jìn)行深化。根據(jù)審計制度相關(guān)要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進(jìn)行定期核查，確保賬實一致。對醫(yī)療保險基金相關(guān)支付業(yè)務(wù)進(jìn)行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎(chǔ)上對報銷、支付、結(jié)算等情況進(jìn)行核實。針對醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)，重點對其進(jìn)行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細(xì)的內(nèi)部審計計劃，獨一各個職能部門業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期對其合理性進(jìn)行詳細(xì)檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽查，同時對定點合作醫(yī)院的相關(guān)執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行審查。通過對相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行不斷規(guī)范，并有效落實內(nèi)部審計職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機(jī)制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險基金財務(wù)支付的合理性，為單位財務(wù)管理及數(shù)據(jù)核算工作提供便利條件。

(四)切實履行應(yīng)有職能，提高財務(wù)管理實際效率

保險基金財務(wù)管理工作，不僅能夠?qū)鸸芾砬闆r進(jìn)行分析，同時還能有效發(fā)揮基金支付預(yù)警作用，并對基金用途進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)療保險基金正常運(yùn)行過程中，財務(wù)管理能夠進(jìn)行預(yù)算、結(jié)算、資金籌集、結(jié)算支付、決算，因此在開展相關(guān)工作時，要對基金基本運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督，保證其完整性及準(zhǔn)確性。充分利用多種財務(wù)資料，對各項指標(biāo)進(jìn)行分析，從而準(zhǔn)確監(jiān)測醫(yī)?；鹣嚓P(guān)狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運(yùn)行過程中的異常狀況，要及時開展預(yù)警。如，對基金支出重點項目(住院特殊疾病、門診嚴(yán)重疾病等)進(jìn)行監(jiān)測，并對專項支出情況進(jìn)行了解。而對于基金運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)，則要對其主要變化趨勢進(jìn)行掌握，及時發(fā)現(xiàn)紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強(qiáng)的解決對策，有效分散基金財務(wù)管理風(fēng)險，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強(qiáng)制性，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行的物質(zhì)保障。在實際工作中，要不斷對相關(guān)工作機(jī)制進(jìn)行完善，建立職能相對完整的財務(wù)管理制度，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化監(jiān)督審計管理，深化內(nèi)部控制，從而建立更加規(guī)范的財務(wù)管理體系，保證醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行，顯著提高基金運(yùn)行抗風(fēng)險能力。

作者:莊小芹 單位:連云港市贛榆區(qū)社會醫(yī)療保險管理處

參考文獻(xiàn)：

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[關(guān)鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)?；穑粔毫?；對策

【中圖分類號】 F842.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫(yī)療保險基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個醫(yī)療保險的有序進(jìn)行。目前，我國已進(jìn)入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大的主要原因之一，對我國實行的醫(yī)療保險制度，特別是還未達(dá)到積累規(guī)模的醫(yī)保基金帶來深遠(yuǎn)影響。研究參保人員老齡化對醫(yī)保基金的壓力和對策，對緩解當(dāng)前醫(yī)?；饓毫?，促進(jìn)醫(yī)保基金快速積累，保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

一、醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T老齡化現(xiàn)狀

我國自20世紀(jì)90年代推行社會醫(yī)療保險制度至今，經(jīng)過近十年的發(fā)展，以基本實現(xiàn)了全國全領(lǐng)域覆蓋的總體目標(biāo)，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構(gòu)成、社會發(fā)展?fàn)顩r，使我國的社會醫(yī)療保險存在著醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，醫(yī)?；鸬墓芾頊蟮认嚓P(guān)問題。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截止2010年，我國醫(yī)?；鹗杖腚m有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫(yī)?；鸬脑鲩L率上遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支出增長率，究其原因主要是我國醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肱c支出率來看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼蚀笥谥С雎?.1個百分點，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼实陀谥С雎?1.7個百分點，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼市∮谥С雎?.8個百分點，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)前我國由于參與醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫(yī)?；鸬膲毫σ仓鹉晏岣?，就當(dāng)下形勢而言，醫(yī)?；鸬闹С鲎?009年起已超收入率，使醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，長期發(fā)展，必將導(dǎo)致醫(yī)?；鸬奶澘?。

二、人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的原因及問題分析

截至 2010 年底， 我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點。由此而產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金問題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險的惠及面的不斷擴(kuò)大，致使醫(yī)療保險基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運(yùn)用帶來許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的原因分析

1.人口老齡化現(xiàn)實下不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用支出

由于我國特殊的人口年齡構(gòu)成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據(jù)2010年統(tǒng)計顯示我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫(yī)療保險制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險繳費(fèi)人數(shù)不斷減少，醫(yī)保基金增量減緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)保基金在收支上難以實現(xiàn)平衡，給醫(yī)?；鸬姆e累帶來較大壓力，影響整個社會醫(yī)療保險的健康、有序發(fā)展。

2.管理制度的缺陷導(dǎo)致基金累計不足

現(xiàn)行的醫(yī)保財務(wù)管理制度只對醫(yī)?；鸨旧韺嵭泄芾恚笔Я苏麄€醫(yī)?；疰湹墓芾?，從醫(yī)?；鸬姆e累來看，我國現(xiàn)階段實行的醫(yī)?；鸱e累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)用年限，在工齡內(nèi)為統(tǒng)籌基金互濟(jì)作貢獻(xiàn)，在退休以后享受代際轉(zhuǎn)移資金，并且個人賬戶部分積累，在退休以后使用，實現(xiàn)時間上的轉(zhuǎn)移。但實際運(yùn)行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實行時間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對醫(yī)?；鸬姆e累產(chǎn)生了不利影響，這些人群對基金而言，實際存在欠繳，形成了債務(wù)，這種隱性債務(wù)導(dǎo)致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個醫(yī)?；鸬姆e累及管理。

3.醫(yī)保覆蓋面積擴(kuò)大下醫(yī)保基金支出量不斷增大

當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴(kuò)大的同時，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據(jù)顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫(yī)療保險及醫(yī)?；鸬膲毫τ绕涿黠@，主要表現(xiàn)在，醫(yī)?；鹬С隽看螅t(yī)?；鹗罩Р黄胶馍稀Ａ硗?，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對醫(yī)?；疬\(yùn)行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹膯栴}分析

1.社會醫(yī)療保險的參保人員結(jié)構(gòu)老齡化

我國作為一個人口大國，人口數(shù)量及人口年齡結(jié)構(gòu)便決定了我國的社會福利政策執(zhí)行難度大，運(yùn)行成本高，運(yùn)作過程復(fù)雜。從影響醫(yī)保基金積累預(yù)分配的角度分析，人口年齡結(jié)構(gòu)是決定醫(yī)保基金是否能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡的關(guān)鍵，據(jù)2011年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口結(jié)構(gòu)中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢，對醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鰤毫Σ粩嘣龃?，從收入角度分析，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險的人口數(shù)量逐年降低，嚴(yán)重制約著醫(yī)?；鸬脑隽?，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費(fèi)用支出量較大，使醫(yī)?；鸫媪恐鹉隃p少，為醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫?。

2.醫(yī)?；鸬目偭柯陨?，但增量減緩

從醫(yī)保基金的總量與增量角度來看，由于我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險政策角度分析，由于我國現(xiàn)階段實行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國良好的經(jīng)濟(jì)氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國醫(yī)保基金總量保持在一個較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據(jù)國家有關(guān)政策，參與醫(yī)療保險的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險費(fèi)用，到退休后可享受社會醫(yī)療保險，且無需繼續(xù)繳納保險費(fèi)用，該政策的實施，使社會醫(yī)療保險繳費(fèi)人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險繳費(fèi)人數(shù)呈逐年下降趨勢，由此導(dǎo)致社?；鸬氖褂萌丝谂c繳費(fèi)人口間出現(xiàn)了一個較大空缺，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬脑隽克俣燃盎鹂偭?，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢。

三、化解參保人員老齡化對醫(yī)?；饓毫Φ膶Σ?/p>

參保人員老齡化對社?；鸬膲毫膲毫碓吹脑蚝推渲挟a(chǎn)生的問題角度出發(fā)，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社?；鸬膲毫Σ蝗菪∮U，要想徹底解決人口老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫?，就必須要從現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾斫嵌燃搬t(yī)保政策出發(fā)，針對出現(xiàn)的問題，根據(jù)實際情況，提出合理對策。

（一）解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)保基金收支平衡

解決醫(yī)?；鹪隽繂栴}，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶怅P(guān)鍵有以下兩點：一，首先要從地區(qū)實際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，加大財政投入力度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經(jīng)濟(jì)收益，社會才能將更多的資金投入到社?；鹬腥ィ瑢崿F(xiàn)社?；鹂偭康某掷m(xù)增大，從根本上解決社?；鹪隽糠啪徏盎鹗罩Р黄胶獾臓顩r，單純社會老齡化給醫(yī)?；饚淼娘L(fēng)險完全可以靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展來解決。地區(qū)經(jīng)濟(jì)實力的增強(qiáng)，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險水平，還能為醫(yī)?；鸪掷m(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長醫(yī)保繳納時間。作為保證醫(yī)?；鹪隽考搬t(yī)?；鹗罩胶獾囊豁椗e措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)?；鸬氖杖牒驮隽?，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險個人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質(zhì)量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?。

（二）完善管理制度，保證社保基金有序累積

由于我國社會保險制度的實行及管理政策缺陷，導(dǎo)致社?；鹄鄯e過程中出現(xiàn)，隱性債務(wù)，嚴(yán)重制約社保基金的累積，因此，地區(qū)應(yīng)該完善社會保險管理制度，出臺相應(yīng)法律法規(guī)，根據(jù)新老制度轉(zhuǎn)接時老人的數(shù)量與結(jié)構(gòu)來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，從地區(qū)實際出發(fā)，防止隱性債務(wù)出現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬某掷m(xù)補(bǔ)入。

（三）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)?；鸬拿媸焦┙o

我國醫(yī)療保險制度自實行以來，覆蓋面積不斷擴(kuò)大，但主要體現(xiàn)在國家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過程仍未做出強(qiáng)制參保的規(guī)定，有病參保、無病不保、投機(jī)參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)作用。根據(jù)實際情況，從落實擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據(jù)地區(qū)實際情況的基礎(chǔ)上，因時因地的對醫(yī)保政策進(jìn)行適度改進(jìn)，調(diào)整醫(yī)保政策目標(biāo)定位，從政府到醫(yī)保單位實現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全方位覆蓋。落實醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)?；鸬墓┙o面，為醫(yī)保基金的持續(xù)增長提供了更為廣大的支持。

（四）合理調(diào)控醫(yī)?；鹬С?，加強(qiáng)醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管

作為醫(yī)?；饍α康闹匾h(huán)節(jié)，醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鍪潜ＷC醫(yī)?；鹂偭糠€(wěn)定，醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ＷC，從醫(yī)保收入角度來看，擴(kuò)大醫(yī)?；鸸┙o面，延長退休年齡、促進(jìn)就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來看，首先要加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，做到每項支出有據(jù)可查，查有所依，其次應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，嚴(yán)格控制過渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過程中的嚴(yán)格用藥，同時還需完善醫(yī)療服務(wù)體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用上升勢頭，調(diào)控醫(yī)?；稹?/p>

參考文獻(xiàn)

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一、煙臺市醫(yī)療保險基金運(yùn)行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大。目前，煙臺市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導(dǎo)，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達(dá)198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達(dá)96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費(fèi)用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在問題

當(dāng)前我市醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行的同時，基金財務(wù)管理還存在一些問題需要不斷改進(jìn)：

1.財務(wù)核算基礎(chǔ)工作不完善。從財務(wù)核算工作來看，當(dāng)前應(yīng)用的基金財務(wù)核算軟件是在獨立運(yùn)行的環(huán)境中進(jìn)行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務(wù)數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應(yīng)用財務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行匯總與記帳。這種工作方式強(qiáng)度大，準(zhǔn)確率低，容易導(dǎo)致財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務(wù)監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責(zé)是核算和監(jiān)督，但是在當(dāng)前醫(yī)保基金財務(wù)管理工作中，財務(wù)科只負(fù)責(zé)核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎(chǔ)工作，很大程度相當(dāng)于出納的工作內(nèi)容，而沒有真正發(fā)揮嚴(yán)格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進(jìn)行事后審核，造成財務(wù)監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務(wù)分析職能的應(yīng)有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)保基金財務(wù)工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務(wù)人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務(wù)。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務(wù)人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎(chǔ)工作，而沒有精力對基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風(fēng)險規(guī)避研究工作。因此，當(dāng)前醫(yī)保基金財務(wù)管理工作并未發(fā)揮出財務(wù)分析與管理職能的應(yīng)有作用。

三、改進(jìn)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的對策

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運(yùn)行的財務(wù)核算系統(tǒng)無法減輕財務(wù)人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應(yīng)盡快進(jìn)行財務(wù)軟件與前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)換并自動反饋在適當(dāng)?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時性，為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務(wù)管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務(wù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)定財務(wù)人員崗位職責(zé)，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責(zé)任分離、授權(quán)審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風(fēng)氣，提升財務(wù)人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能。建立健全內(nèi)部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結(jié)算、報銷支付進(jìn)行核實。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設(shè)立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過落實內(nèi)部審計工作與規(guī)范業(yè)務(wù)流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，確保財務(wù)支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預(yù)警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)保基金運(yùn)行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預(yù)算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報表等。在基金財務(wù)管理工作中，不僅要準(zhǔn)確、及時、完整地跟蹤基金運(yùn)行情況，還要積極利用各種財務(wù)資料，通過各項指標(biāo)體系，分析監(jiān)測基金運(yùn)行狀態(tài)、走勢，對基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進(jìn)行預(yù)警。例如，針對基金支出指標(biāo)中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴(yán)重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項目進(jìn)行重點監(jiān)測；針對基金運(yùn)行指標(biāo)中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應(yīng)的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風(fēng)險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運(yùn)行。

四、結(jié)語

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；會計核算基礎(chǔ)； 收付實現(xiàn)制； 權(quán)責(zé)發(fā)生制

一、我國基本醫(yī)療保險基金現(xiàn)行會計核算基礎(chǔ)所存在的問題

基本醫(yī)療保險基金是為維護(hù)人民身體健康利益而籌集設(shè)立的專項資金，單位和個人需要向醫(yī)療保險相關(guān)部門繳納一定的資金，醫(yī)療保險基金管理通過對基金的征收、支出、投資、管控等一系列行為實施系統(tǒng)性的運(yùn)作，達(dá)成醫(yī)療保險基金的設(shè)立初衷。我國的基本醫(yī)療保險隸屬于社會保險基金的范疇，在管理制度與方法上與社會保險基金幾近相同，早在1999年，我國就出臺了《社會保險基金會計制度》，2003年又對該制度予以補(bǔ)充，制度中對基本醫(yī)療保險的財務(wù)管理制定了明確的管理內(nèi)容，對基金的籌資及運(yùn)作方法做出了詳細(xì)規(guī)定，提出將基金進(jìn)行專項管理，確立了會計核算基礎(chǔ)和會計記賬方法，收付實現(xiàn)制與借貸記賬法，在當(dāng)時的情況下，通過對資金的實收、實付的核算，很好的滿足了對基金管理的各項要求。然而醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展至今，原有的會計核算模式已不能適應(yīng)現(xiàn)在的發(fā)展規(guī)模，無法滿足現(xiàn)有的管理需要，具體主要表現(xiàn)在以下方面：

1.收付實現(xiàn)制本身的特點決定了對醫(yī)療保險基金管理工作的難度，產(chǎn)生管理瓶頸。收付實現(xiàn)制的核算是以實際收到和支付作為記錄依據(jù)，對資金預(yù)算管理的實際工作可以如實記錄。醫(yī)?；鸪闪⒌脑谧畛鯉啄?，防范虛假收支的作用和效果明顯。發(fā)展至今，對醫(yī)?；鸬墓芾碛勺畛醯氖罩Ч芾戆l(fā)展到投資運(yùn)營等眾多方面，決策者需要更詳細(xì)的會計數(shù)據(jù)，但收付實現(xiàn)制制對應(yīng)收未收、應(yīng)付未付、代收、代付等財務(wù)信息記錄的不夠全面，不能準(zhǔn)確反映某一時點或某一時段的會計內(nèi)容，在實際工作中，相關(guān)財務(wù)人員需要另設(shè)輔助賬目來特殊記錄與說明，引發(fā)了后續(xù)工作任務(wù)量大和復(fù)雜性，此種情況造成醫(yī)療保險基金在管理上缺乏系統(tǒng)性和連貫性，影響后續(xù)的各項財務(wù)報告的準(zhǔn)確性和可比性，進(jìn)而束縛投資者的投資策略，波及醫(yī)療保險資金的預(yù)算管理工作，制約了基本醫(yī)療保險基金管理的整體發(fā)展。

2.隨著醫(yī)療保險的規(guī)模化發(fā)展，我國醫(yī)療保險納入的體系逐步健全，醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)對資金的收入與支出的管理范圍與領(lǐng)域也不斷拓寬，醫(yī)療保險管理部門與各個相關(guān)單位、個人的經(jīng)濟(jì)往來也日漸頻繁，種種客觀條件的發(fā)展與變化給醫(yī)療保險基金的現(xiàn)有會計核算體制帶來沖擊?，F(xiàn)有的會計核算體制對現(xiàn)金流量可以準(zhǔn)確記錄，但對當(dāng)期損益的表現(xiàn)力差。醫(yī)療保險部門對費(fèi)用結(jié)算以預(yù)付、后付等方式，對費(fèi)用的實時管理缺乏，導(dǎo)致資金收支的核算分析工作時效性差，財務(wù)工作透明度展現(xiàn)能力弱，極易產(chǎn)生信息導(dǎo)向偏差和延誤，增大了對醫(yī)療保險基金管理的風(fēng)險性，相關(guān)部門對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的激勵與考評等工作也無法順利有效的開展。此外，隨著財務(wù)管理工作的網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程加快、辦公電子信息化、財務(wù)會計電算化的應(yīng)用，傳統(tǒng)的收付實現(xiàn)制的會計核算基礎(chǔ)與現(xiàn)行的應(yīng)用軟件不能相適應(yīng)，對醫(yī)療保險管理工作的時效性和科學(xué)性產(chǎn)生影響。

二、引入權(quán)責(zé)發(fā)生制緩解采用單一的收付實現(xiàn)制的矛盾

最近幾年，我國政府對社會保障制度不斷加強(qiáng)管理，在政策上放行，對醫(yī)療體系改革不斷深化，對醫(yī)療保險的工作范圍與工作質(zhì)量有了更深的籌劃。此種客觀形勢下，各有關(guān)部門加大力度對各級醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的管理，醫(yī)院的工作質(zhì)量影響的是人民的身體健康，醫(yī)療保險資金又是醫(yī)院的主要收入來源，所以做好醫(yī)療保險資金管理工作意義非凡，要求在醫(yī)療保險資金的使用上要求更透明，資源配置更合理。在醫(yī)療保險基金管理上，引用權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計核算機(jī)制可以很好的除去現(xiàn)存的收付實現(xiàn)制引發(fā)的弊端，權(quán)責(zé)發(fā)生制很好的彌補(bǔ)了現(xiàn)有醫(yī)療保險體系的不足，讓醫(yī)保管理制度的約束力更好的得到有效執(zhí)行，讓我國政府對醫(yī)療保險相關(guān)的宏觀調(diào)控更具有指導(dǎo)意義，也能夠?qū)σ源藶閰⒖嫉念A(yù)算管理更有科學(xué)性。權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實現(xiàn)制的最大區(qū)別就是其更好的對收益與支出進(jìn)行了歸屬與配比，對收入和費(fèi)用何時確認(rèn)問題給予解決，對現(xiàn)金支付與經(jīng)濟(jì)活動的分離活動給予記錄。對數(shù)額較大的醫(yī)療保險支付中的預(yù)收預(yù)支工作的歸屬期給予準(zhǔn)確的權(quán)責(zé)劃分，實施權(quán)責(zé)發(fā)生制對于參保部門的保費(fèi)繳納工作可以更好的記錄，對醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效果展現(xiàn)更明顯，對于收付實現(xiàn)制不能展現(xiàn)的歸屬期的權(quán)力和責(zé)任給予更好的補(bǔ)充，在醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理和防范上，更具效力，更有利的推動了醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)療保險的網(wǎng)絡(luò)化普及可以打破醫(yī)療保險的地域限制，解決參保人員流動頻繁而引發(fā)的報銷及使用不便的問題。我國應(yīng)根據(jù)自身具體情況，醫(yī)療保險基金在會計核算上在實施權(quán)責(zé)發(fā)生制時可以與現(xiàn)行的收付實現(xiàn)制并行，在賬務(wù)處理過程中，針對不同內(nèi)容的核算運(yùn)用不同的核算制度。醫(yī)療保險基金的籌集及分配直接影響的是醫(yī)療保險制度的實施效果，對基金的科學(xué)管理直接影響參保個人的切身利益。我國的國情是人口眾多、地域分部廣、企業(yè)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村、個人等參保人員多樣化、加上人口老齡化等現(xiàn)象加劇，都給實際的醫(yī)保保險工作帶來一定的工作難度?？傊t(yī)療保險基金的管理工作是關(guān)系人民健康的重要事項，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理能力完善整個醫(yī)療體系隊伍，直接可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、和諧醫(yī)務(wù)工作。

三、引入權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計核算工作的具體實施細(xì)則

權(quán)責(zé)發(fā)生制在反應(yīng)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)活動中得到廣泛的應(yīng)用，但應(yīng)有其自身的弊端，在利潤表中很好的財務(wù)數(shù)據(jù)，在資產(chǎn)負(fù)債表上可能體現(xiàn)不充分，所以現(xiàn)金流量表給予了前兩者以很好的補(bǔ)充，使得權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計核算更完善。采用收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的醫(yī)療保險會計核算方式要求我國政府相關(guān)部門做好會計制度的調(diào)整，完善醫(yī)療保險相關(guān)制度的建設(shè)，需要醫(yī)療保險相關(guān)部門密切配合，要加強(qiáng)對醫(yī)療基金核算系統(tǒng)的研發(fā)工作，需要相關(guān)的會計從業(yè)人員加強(qiáng)相關(guān)財務(wù)知識內(nèi)容的更新工作。在財務(wù)管理的現(xiàn)代化進(jìn)程中，需要大量的既懂軟件核算又懂財務(wù)知識的復(fù)合型人才，各級部門要注重培養(yǎng)該類型人才，企業(yè)現(xiàn)有的財務(wù)人員要及時學(xué)習(xí)關(guān)于權(quán)責(zé)發(fā)生制下的賬務(wù)處理工作，設(shè)置會計科目，要充分理解財務(wù)報表等相關(guān)信息載體的邏輯關(guān)系與實際意義，政府、醫(yī)院、企業(yè)、個人多方努力，共同配合，為醫(yī)療保險基金管理工作取得實質(zhì)性進(jìn)展發(fā)揮應(yīng)有的作用。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險共同組成了我國的五大社會保障險種，醫(yī)療保險基金的設(shè)立不以盈利為目的，某種情況下甚至具有強(qiáng)制性，對該基金的安全管理關(guān)系公民的個人利益，對我國人口老齡化的矛盾給予緩解。對醫(yī)療保險基金的管理要與時俱進(jìn)，更新管理觀念，完善管理方式和方法，管理部門要本著為民為公的思想，加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，健全對資金管理的相關(guān)制度，并對實時制度予以監(jiān)督，嚴(yán)格實施收支兩條線，在內(nèi)部控制上加強(qiáng)預(yù)算、決算、審計等職能，讓會計的核算和監(jiān)督兩項基本職能充分發(fā)揮。良好的社會保障體系的建立需要全社會共同努力，做好基本醫(yī)療保險基金的管理工作，功在當(dāng)代，立在千秋。

參考文獻(xiàn)：

[1] 財政部.社會保險基金會計制度[S]，1999.

篇7

《意見》引起社會廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價機(jī)制，落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇觥＿@不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

篇8

今天，我和建中同志現(xiàn)場察看了天橋區(qū)勞動和社會保障局參保大廳、市中區(qū)舜玉路街道辦事處勞動保障服務(wù)中心，竹兮同志介紹了我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展情況?？傮w上看，醫(yī)保各項工作正在有條不紊進(jìn)行，資金保障充足，軟硬件配備到位，人力準(zhǔn)備充分，宣傳發(fā)動深入人心。從二天半時間就有1.2萬余人積極參保這一效果看，說明勞動保障、財政、公安、衛(wèi)生等部門的工作到位，措施得當(dāng)，下了功夫，同時也說明了這項工作是受廣大人民群眾歡迎的，是一項民心工程。下面，就做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，我談幾點意見：

一是明確目標(biāo)，加快推進(jìn)。

啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是我市承諾的為群眾辦理的12件實事之一。目前，我市仍有近78萬城鎮(zhèn)居民缺少基本醫(yī)療保障，要盡快將這一群體納入醫(yī)療保障覆蓋范圍，使城鎮(zhèn)居民病有所養(yǎng)，實現(xiàn)社會公平和發(fā)展成果共享。今年，我們的工作目標(biāo)就是年底前參保率力爭達(dá)到60%以上，惠及46.8萬居民。各級各部門一定要高度重視，抓緊抓好，時間往前排，工作往前趕，周密部署，嚴(yán)密組織，措施有力，扎實推進(jìn)，努力擴(kuò)大參保覆蓋面，不折不扣完成年初《政府工作報告》對市民的承諾。

二是加強(qiáng)協(xié)作，形成合力。

各級各部門要有大局意識，通力協(xié)作，共同努力。勞動保障部門作為牽頭單位，要切實擔(dān)負(fù)起組織實施和工作指導(dǎo)職責(zé)。財政部門要積極參與政策制定，完善基金管理辦法，確保補(bǔ)助資金及時到位和安全運(yùn)行。公安部門要加強(qiáng)戶籍管理，嚴(yán)格審查新立戶口，確?！耙约彝閰⒈挝弧钡脑瓌t真正落到實處。教育部門要將在校學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。民政部門要提供享受城市最低生活保障人員的有關(guān)資料，保證最低生活保障人員身份準(zhǔn)確無誤。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。輿論媒體要深入開展政策宣傳，做到家喻戶曉，形成全社會關(guān)注、支持的濃厚社會氛圍。其他各部門也要按職責(zé)分工，主動配合，形成推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的強(qiáng)大合力。

篇9

筆者認(rèn)為，當(dāng)前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫(yī)?；鸫罅砍恋?，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節(jié)約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付制度的博弈

當(dāng)然，要分析出現(xiàn)醫(yī)?；鸫罅砍恋淼脑颍紫纫靼壮恋淼尼t(yī)?；鸬膩碓?。據(jù)調(diào)查，醫(yī)保基金結(jié)余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，并指出，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認(rèn)，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當(dāng)前我國醫(yī)?；I資政策是以職工上年12月份工資基數(shù)為準(zhǔn)，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫(yī)保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統(tǒng)籌基金。個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統(tǒng)籌基金主要用于患者住院費(fèi)用支付，但醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)算實行的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的辦法過去是平均費(fèi)用定額管理，超過的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有千方百計地多使用自費(fèi)和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫(yī)保支付限額。但無形中加大了患者的負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)報銷比例明顯低于新農(nóng)合的現(xiàn)象。之后政府為了控制費(fèi)用，又積極推行總額預(yù)付制度，不斷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)加壓，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過預(yù)付額之后就開始推諉患者或強(qiáng)迫患者自費(fèi)。

第二個原因是社保部門本身不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)。毫不隱晦地說，當(dāng)下中國醫(yī)療領(lǐng)域存在不少問題，醫(yī)療服務(wù)價格畸低，醫(yī)療服務(wù)過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費(fèi)，不過剩

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；民生問題；檔案管理

一、立足實際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點，增強(qiáng)檔案意識

1.醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、 事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2.醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個大的方面，“醫(yī)”是指定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等。“?！奔瘁t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等?！八帯敝付c零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等?？煽闯鲠t(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強(qiáng)。

3.醫(yī)保檔案實用價值大

醫(yī)療保險檔案是參保人員享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費(fèi)比例，繳費(fèi)基數(shù)及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保人員的切身利益。

（二）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點，加強(qiáng)醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究，制定操作性強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理制度體系，切實做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)?；颊咴\療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍，主要應(yīng)包括以下幾個方面：

1.文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險啟動運(yùn)行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮(zhèn)居民保險的政策文件，如市醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實施 方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料，醫(yī)保中心必須妥善保存，為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。

2.基礎(chǔ)信息類。

3.由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特殊性，醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴(kuò)面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣，就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項目多，既對繳費(fèi)單位又對參保個人，這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號、姓名、身份證號、醫(yī)保號、備注。

兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進(jìn)行調(diào)查，增補(bǔ)完善，同時，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊伍

醫(yī)療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險檔案是參保人員享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)、到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知R、有文化素質(zhì)、政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

三、適應(yīng)時代要求，強(qiáng)化檔案服務(wù)

醫(yī)療保險是窗口服務(wù)單位，因為醫(yī)保檔案涉及千家萬戶，其信息具有社會性、公益性的特點，每天都會有許多參保人員前來咨詢政策，查詢報銷發(fā)票。面對新形勢，檔案管理人員必須用新思想、新方法來指導(dǎo)檔案工作， 樹立積極的服務(wù)意識，多渠道地開發(fā)檔案信息資源，消除工作中的盲目性，增強(qiáng)預(yù)見性和靈活性，更好地管好、用好檔案信息資源， 還社會信息于社會公眾，提高醫(yī)療保險工作的 公信力，為服務(wù)民生提供真實可靠的信息來源。使檔案發(fā)揮更大效能，更好地為醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)療保險事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展提供翔實、全面的歷史數(shù)據(jù)和資料。

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