導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫(yī)保定點機構(gòu)的管理是完善我國醫(yī)療保險制度的重要措施，加強對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理的內(nèi)容、方式和難點的分析，結(jié)合我國各地對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理制度等問題的建議。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)保定點機構(gòu)；管理；制度

0 引言

作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心，通過加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，使醫(yī)生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理水平將直接影響到醫(yī)療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理作出闡述并提出幾點建議。

1 醫(yī)保定點機構(gòu)管理的內(nèi)容

醫(yī)保定點機構(gòu)管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質(zhì)量優(yōu)秀的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保工作者在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的時候，就應(yīng)當了解醫(yī)保定點機構(gòu)的管理內(nèi)容：第一，負責審批和確定定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，從而進行合理的確定、并引進適當?shù)母偁帣C制到醫(yī)療服務(wù)市場之中。第二，按照醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及費用結(jié)算辦法等，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中，特別是在醫(yī)療費用中，是否嚴格地執(zhí)行了醫(yī)保的政策規(guī)定[1]。

加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，其根本內(nèi)容就是對醫(yī)療定點機構(gòu)是否按照與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議中的內(nèi)容和事項開展了相關(guān)服務(wù)。在本質(zhì)上，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是事業(yè)單位，并沒有任何的行政執(zhí)法權(quán)力，但是其卻可以根據(jù)協(xié)議中所規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)對醫(yī)保定點機構(gòu)的行為進行管理和規(guī)范。

2 對醫(yī)保定點機構(gòu)管理的方式

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的方式主要有以下幾種。

（1）依據(jù)醫(yī)保定點機構(gòu)和診療項目的服務(wù)資格，對醫(yī)保定點機構(gòu)進行資格上的審批和確定

（2）依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的協(xié)議中規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，以行政契約話的手段對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理。

（3）定時定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和檢查。

（4）從費用支付的結(jié)算審核、總額預算管理等方面，對醫(yī)保定點機構(gòu)實行費用管理。

（5）通過參保人員的協(xié)同管理，實現(xiàn)對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

（6）通過對結(jié)算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫(yī)保定點機構(gòu)的管理提供相關(guān)的技術(shù)支持。

3 我國醫(yī)保定點機構(gòu)管理中所存在的問題

3.1 對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的問題

在對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的管理中，存在著一個非常關(guān)鍵的問題，那就是如何科學地設(shè)置準入條件。盡管我國各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保定點機構(gòu)的診療項目，已經(jīng)制定好了一套相對標準和規(guī)范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫(yī)保定點機構(gòu)及其服務(wù)管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛(wèi)生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。

3.2 對醫(yī)保定點機構(gòu)的科學管理難以落實

在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中，依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的合同協(xié)議對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理，是醫(yī)保定點機構(gòu)管理的主要手段。但是由于對醫(yī)保定點機構(gòu)的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設(shè)計業(yè)務(wù)指標、服務(wù)管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統(tǒng)難度較大，從而導致在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權(quán)利以及義務(wù)已在合同協(xié)議中得到了明確，對于不按照規(guī)范要求來提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點機構(gòu)，也有相應(yīng)的懲罰措施來保障醫(yī)保定點機構(gòu)之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫(yī)保定點機構(gòu)的違規(guī)行為的處罰標準的問題

在實施對醫(yī)保定點機構(gòu)的監(jiān)督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規(guī)檢查的方式，以達到監(jiān)督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應(yīng)的獎勵制度，從而使監(jiān)督管理變得更為廣泛；對醫(yī)保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監(jiān)督管理之中。

但是在現(xiàn)實之中，在對醫(yī)保定點機構(gòu)實施檢查以及處罰等行政監(jiān)督管理的過程中，經(jīng)常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監(jiān)督檢查時，常常會因為醫(yī)療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內(nèi)容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4 進行醫(yī)保定點機構(gòu)管理的有效措施

由于醫(yī)保定點機構(gòu)在醫(yī)療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現(xiàn)對其的監(jiān)督管理。

（1）在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行審批準入的過程中，要針對該醫(yī)保定點機構(gòu)的備藥率、服務(wù)能力、設(shè)備條件以及規(guī)模等問題，嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行審查，并將符合規(guī)范條件的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍之內(nèi)。同時，還應(yīng)當與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂相關(guān)的協(xié)議，從而對服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量以及要求進行細化和規(guī)范，對雙方的義務(wù)以及權(quán)力進行明確，對不按照合同協(xié)議進行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，要采取相應(yīng)的處罰措施，甚至取消其定點醫(yī)保機構(gòu)的資格[3]。

（2）通過引入適當?shù)母偁帣C制，達到構(gòu)建新醫(yī)療服務(wù)體系的目標。將定點醫(yī)療機構(gòu)每年都要進行一次調(diào)整，采用優(yōu)勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應(yīng)當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過與醫(yī)保定點機構(gòu)進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關(guān)系。在進行溝通的時候，應(yīng)當注意雙方在工作上都應(yīng)當盡力地配合，例如，在發(fā)現(xiàn)傾向性的問題時，應(yīng)當及時通報給醫(yī)保定點機構(gòu)，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應(yīng)當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。

5 結(jié)語

文章通過對對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理內(nèi)容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現(xiàn)狀等進行了闡述和分析。作為我國醫(yī)保建設(shè)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，如何將強對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，已經(jīng)成為了一個關(guān)乎國計民生的重要問題，希望相關(guān)的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

【參考文獻】

[1]韓風.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫(yī)療保險.2008（6）

篇2

為貫徹落實《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現(xiàn)提出以下實施意見，請遵照執(zhí)行。

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準設(shè)立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學?！笔侵附?jīng)教育、勞動等部門批準設(shè)立的駐青各類?？埔陨细叩冉逃案叩嚷殬I(yè)技術(shù)學校。

㈢各類學校、托幼機構(gòu)的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其他非在校（托幼機構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

㈣各類學校、托幼機構(gòu)的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學校、托幼機構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題

根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構(gòu)負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

3、參保人登記時應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。

上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護人應(yīng)在登記表上簽字確認；登記工作人員應(yīng)認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應(yīng)及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時報街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當認真審核，對不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動保障服務(wù)中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務(wù)中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應(yīng)復核檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時與信息登記工作人員聯(lián)系落實解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構(gòu)負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。

2、參保人、監(jiān)護人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認真審核，有問題的應(yīng)及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構(gòu)負責將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時應(yīng)復核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費業(yè)務(wù)管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構(gòu)少年兒童的繳費業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。

市機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構(gòu)負責本校（所、園）學生兒童基本醫(yī)療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構(gòu)的繳費管理由市社會勞動保險事業(yè)辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動保障服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。各類學校、托幼機構(gòu)按照社會保險登記所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。

㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員打印繳費憑據(jù)。每保險年度，街道勞動保障服務(wù)中心要對轄區(qū)內(nèi)的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構(gòu)的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)打印繳費憑據(jù)，發(fā)給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務(wù)中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)嚴格審驗其相關(guān)資料，確認其符合參保條件首次應(yīng)參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，再行辦理補繳手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要對各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監(jiān)督檢查。

各類學校、托幼機構(gòu)的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格審核把關(guān)。

㈥街道勞動保障服務(wù)中心負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理上解手續(xù)。

各類學校、托幼機構(gòu)負責本校（所、園）學生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納學生兒童基本醫(yī)療保險費。

㈦社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保?，由各收費單位發(fā)給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報市醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)療保險管理中心報市財政局。

四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當補充，具體另行制定。

2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構(gòu)（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C即時辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補辦確認手續(xù)。

4、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應(yīng)與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后可選擇上一級定點醫(yī)院。門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫(yī)療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結(jié)算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫(yī)療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費結(jié)算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫(yī)療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫(yī)療費。

五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點單位。

㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險社區(qū)普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對在各社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)定額包干預算管理。社區(qū)醫(yī)保定點在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費用匯總報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，在預算定額包干標準之內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點人數(shù)多少對各社區(qū)醫(yī)保定點預撥適當?shù)闹苻D(zhuǎn)金。

㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應(yīng)滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。

㈤實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當予以辦理。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護理等服務(wù)。

㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。

1、社區(qū)醫(yī)保定點向住院醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時護送轉(zhuǎn)診。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

2、醫(yī)保住院醫(yī)療機構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點轉(zhuǎn)診病人時，應(yīng)簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。

當病人病情穩(wěn)定進入康復期，住院醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護理。轉(zhuǎn)診時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項，并根據(jù)需要對轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進行治療和康復指導。

㈧社區(qū)管理考核。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設(shè)定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。

篇3

關(guān)鍵詞:定點藥店 問題 對策

作者簡介:

姓名:羅衛(wèi)國 工作單位:中國藥科大學醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物。其初衷是促進醫(yī)院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務(wù),合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應(yīng)的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調(diào)查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現(xiàn)狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經(jīng)歷的城鎮(zhèn)居民進行的問卷調(diào)查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調(diào)查與深度訪談的實施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革

定點藥店是中國醫(yī)療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫(yī)院自辦藥房,既提供醫(yī)療服務(wù)又提供藥品服務(wù),患者在醫(yī)院看完病后只能在醫(yī)院進行配藥。以后即便出現(xiàn)零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫(yī)療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。

根據(jù)醫(yī)藥分開管理的思路,1998年12月國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫(yī)院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發(fā)的[1999]16號文件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規(guī)范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務(wù)規(guī)范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規(guī)范化的道路。醫(yī)保定點零售藥店的建立、實施使得醫(yī)院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫(yī)保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。

定點零售藥店,是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標牌的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的零售藥店[3]。

二、醫(yī)保定點藥店管理中存在的問題

1、定點藥店監(jiān)管部門的監(jiān)管現(xiàn)狀

(1)藥店準入管理方面的問題

目前江蘇省醫(yī)保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規(guī)定申請藥店營業(yè)面積不得少于100平方米、年營業(yè)額不得少于20萬、開業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師、營業(yè)范圍明確不得經(jīng)營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內(nèi)部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數(shù)高者優(yōu)先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區(qū)在實際操作中并未嚴格執(zhí)行上述規(guī)定。在泰州市調(diào)研時我們發(fā)現(xiàn)在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現(xiàn)象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內(nèi)林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發(fā)現(xiàn)很多定點藥店的營業(yè)面積只有三四十平米,未達到規(guī)定標準。還有些地區(qū)由于對醫(yī)保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區(qū)基本所有的藥店都成為了醫(yī)保定點藥店。

(2)有些地區(qū)監(jiān)管部門的檢查頻率較低

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的相關(guān)政府部門對醫(yī)保定點藥店的檢查頻率差別較大。規(guī)定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數(shù)量太多,使得相關(guān)管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚€月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規(guī)操作的發(fā)生。

(3)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全

江蘇省要求醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡(luò)對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發(fā)改委會定期公布最高限價文件,醫(yī)保中心會將最高限價錄入到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統(tǒng)。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內(nèi)只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)。而在其它地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)進行實時監(jiān)控無法實現(xiàn)。

2、定點藥店內(nèi)部經(jīng)營管理方面的問題

(1)以物代藥進行銷售

這種現(xiàn)象普遍存在。主要表現(xiàn)為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫(yī)保結(jié)算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫(yī)?？ㄙI到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點藥店發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。

(3)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫(yī)保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算。這樣的現(xiàn)象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結(jié)算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規(guī)行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關(guān)規(guī)定

主要表現(xiàn)為違反憑借處方配售處方藥的規(guī)定或者是使用非定點醫(yī)療機構(gòu)的處方配售藥品并且進行醫(yī)保結(jié)算。違反憑處方配售藥品的現(xiàn)象大多主要發(fā)生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業(yè)人員配藥,有部分營業(yè)員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫(yī)保卡進行結(jié)算。上述現(xiàn)象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業(yè)人員并不清楚所在地區(qū)哪些醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)保定點醫(yī)院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現(xiàn)為違反醫(yī)保藥品限量銷售的有關(guān)規(guī)定,超量銷售藥品。在鎮(zhèn)江市該現(xiàn)象不存在。該市的參保人員都有統(tǒng)一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫(yī)院看病時除醫(yī)?？ê蜕矸葑C以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區(qū)沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。

(6)醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺未分開

按照有關(guān)規(guī)定,鎮(zhèn)江市的定點藥店醫(yī)保柜立設(shè)置于專門劃出的區(qū)域,在這個區(qū)域中的藥品都是用醫(yī)保卡進行結(jié)算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設(shè)置醫(yī)保柜臺,只是在醫(yī)保藥品的商品標簽上表明“醫(yī)?！弊謽?。

(7)藥店營業(yè)人員的構(gòu)成存在問題

定點藥店管理辦法硬性規(guī)定了定點藥店的營業(yè)人員構(gòu)成,強調(diào)在營業(yè)時間內(nèi)至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規(guī)模較小的定點藥店在營業(yè)時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務(wù)水平,對藥店的長遠發(fā)展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執(zhí)業(yè)藥師或者藥師會比沒有藥師營業(yè)收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內(nèi)可以給患者(顧客)提供更多的服務(wù),只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)再次光顧?！?/p>

另外我們在問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),具有定點藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務(wù),但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務(wù),這說明當前執(zhí)業(yè)藥師藥學服務(wù)提供仍不完善。

(8)定點藥店24小時營業(yè)的執(zhí)行情況

在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫(yī)療服務(wù)。但問題是其中部分藥店在夜間無執(zhí)業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務(wù),并且不能提供刷卡服務(wù),顧客購藥只能通過現(xiàn)金支付。而此次的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數(shù)人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務(wù)。

(9)定點藥店對顧客的身份核對執(zhí)行不力

目前江蘇省內(nèi)操作比較規(guī)范的是鎮(zhèn)江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統(tǒng)一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫(yī)?？▉y用、盜用情況的出現(xiàn)。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關(guān)證件,只要其攜醫(yī)?？ū憧伤⒖ā?/p>

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對醫(yī)保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發(fā)現(xiàn)當前參保人在購藥環(huán)節(jié)存在以下問題。

(1)冒用、出借醫(yī)?？?/p>

表現(xiàn)為有些參保人將自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證購藥。上述現(xiàn)象歸根結(jié)底還是因為現(xiàn)階段的參保率不高而導致。

(2)非法販賣醫(yī)保藥品

使用自己的醫(yī)療保險證件以及醫(yī)保卡,將從醫(yī)保定點藥店或定點醫(yī)療機構(gòu)購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。

(3)濫用醫(yī)?？ㄟM行購藥

有少數(shù)參保人員持自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證,頻繁就醫(yī)購藥,有的人一天之內(nèi)跑多家醫(yī)院進行就醫(yī)購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫(yī)保基金的浪費。

三、完善醫(yī)保定點藥店管理的若干建議

我們認為當前醫(yī)保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關(guān)部門的監(jiān)管不力有關(guān)。因此在改進建議中首先強調(diào)須加強監(jiān)管力度。雖然許多監(jiān)管部門強調(diào)監(jiān)察人員數(shù)量不足。但通過對違規(guī)現(xiàn)象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監(jiān)管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監(jiān)管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規(guī)現(xiàn)象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應(yīng)規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規(guī)現(xiàn)象進行舉報。

參考文獻:

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫(yī)保定點藥店購藥影響因素分析(J).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動和社會保障部醫(yī)療保險司.中國醫(yī)療保險制度改革政策與管理.中國勞動社會保障出版社.1999年:23.

篇4

一、目標任務(wù)

重點解決在專項治理前期工作存在的短板，進一步排查定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人存在的欺詐騙取醫(yī)保基金的風險點，堵塞漏洞；進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)行為；進一步強化欺詐騙保行為打擊力度，保障醫(yī)?；疬\行安全，維護廣大參保群眾的合法權(quán)益。

二、范圍時間

“回頭看”范圍為全縣所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，時間為發(fā)文之日起至2021年1月31日。

三、工作內(nèi)容

（一）查處誘導住院。查處利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（二）查處虛假住院。查處采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（三）查驗前期工作。按照州局印發(fā)的醫(yī)療保障基金專項治理、打擊內(nèi)外勾結(jié)專項治理和規(guī)范醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椫卫砉ぷ鞣桨敢?，核實經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的整改落實情況；以及相關(guān)檢查表冊是否齊全、規(guī)范、準確，是否按要求上報并整理歸檔。

四、工作措施

（一）重點檢查。通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，篩查分析轄區(qū)內(nèi)2020年參?；颊咴谕会t(yī)院住院3次以上、不同醫(yī)院住院5次以上、同一區(qū)域人員入院時間較為集中、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)相似、出院報銷金額接近的疑點結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。

（二）現(xiàn)場檢查。至少確定3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為現(xiàn)場檢查對象，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角，堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。

（三）暢通渠道。通過微信公眾號、醫(yī)院醒目位置等，公布舉報投訴電話、電子郵箱，暢通舉報渠道，主動接受監(jiān)督，收集重要問題線索。

五、工作要求

篇5

近日，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)實施辦法的通知》。根據(jù)《通知》，我市將放寬社會資本開辦醫(yī)療機構(gòu)的準入范圍，鼓勵、支持社會資本辦醫(yī)，營造各類醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展、有序競爭的局面。以確保到年，非公立醫(yī)療機構(gòu)門診人次占全市醫(yī)療機構(gòu)門診總?cè)舜蔚?5%。

新增醫(yī)療衛(wèi)生資源

優(yōu)先考慮社會資本

為解決社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)在申請進入醫(yī)療服務(wù)體系時遭遇的準入難、限制多等問題，《通知》明確，我市將制定并向社會公布全市《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，公開轄區(qū)內(nèi)擬調(diào)整和新增的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、類別、規(guī)模、地域等，在符合準入標準的條件下，優(yōu)先考慮由社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)。衛(wèi)生部門在對社會資本辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍進行審核時，不得無故限制非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍。

《通知》明確，鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵社會資本以實際投入入股參與公立醫(yī)院改制重組，允許境外資本以合資、合作形式在我市舉辦或參與舉辦醫(yī)療機構(gòu)。通知要求，各部門及時公開社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)的審批程序、工作流程和審批時限，提高辦事效率，為社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)審批提供方便、快捷的服務(wù)。

非公營利性醫(yī)療機構(gòu)

三年免征房產(chǎn)、土地稅

《通知》規(guī)定，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格執(zhí)行政府定價或指導價格，用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機構(gòu)同價，并按國家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅。

社會資本舉辦的營利性醫(yī)療機構(gòu)，提供城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目，按政府指導價予以結(jié)算。營利性醫(yī)療機構(gòu)自取得執(zhí)業(yè)登記證之日起，三年內(nèi)免征房產(chǎn)稅和土地使用稅，并按國家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務(wù)實行自主定價，免征營業(yè)稅。

專家委員會吸收非公

醫(yī)療機構(gòu)人員不低于10%

為改善非公立醫(yī)療機構(gòu)外部學術(shù)環(huán)境，《通知》要求，組建醫(yī)學類專家委員會、行業(yè)學會（協(xié)會）、質(zhì)量控制和醫(yī)院評價等組織時，從依法執(zhí)業(yè)、誠信服務(wù)、規(guī)范管理的非公立醫(yī)療機構(gòu)中吸收相關(guān)專家參與，原則上不低于專家總數(shù)的10%。非公立醫(yī)療機構(gòu)在科研課題招標及成果鑒定、人員技術(shù)職稱考評、人才培養(yǎng)、繼續(xù)教育、等級評審、參加學術(shù)活動、臨床重點學科（?？疲┙ㄔO(shè)、醫(yī)學院校臨床教學基地及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資格認定等方面享有與公立醫(yī)療機構(gòu)同等待遇。

非公立醫(yī)療機構(gòu)

可納入醫(yī)保定點范圍

篇6

為深入貫徹落實省委省政府決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅、解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）基本醫(yī)療有保障問題的部署要求，切實做好省脫貧攻堅巡視反饋問題整改，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

全市醫(yī)保定點村衛(wèi)生室（以下簡稱村衛(wèi)生室）全部開展醫(yī)保業(yè)務(wù)，患者到村衛(wèi)生室就醫(yī)時能夠及時享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，參保群眾特別是貧困人口醫(yī)療保障的獲得感、幸福感進一步提高。

二、工作任務(wù)

（一）完善基礎(chǔ)條件，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)能開展

繼續(xù)采取村衛(wèi)生室直聯(lián)至全省醫(yī)保結(jié)報平臺開展醫(yī)保業(yè)務(wù)的方式，地方不得另建系統(tǒng)，增設(shè)不必要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

為新納入定點的村衛(wèi)生室及時分配醫(yī)保賬號并激活。對全市所有定點村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷系統(tǒng)終端運行使用情況進行重新確認，統(tǒng)一在村衛(wèi)生室計算機屏幕邊框和診室醒目位置粘貼“醫(yī)保報銷賬號已激活”標志。

村醫(yī)開展家庭往診時，可通過智能手機等移動設(shè)備登錄醫(yī)保結(jié)報平臺開展業(yè)務(wù)）。

建立村醫(yī)記賬報銷機制，作為網(wǎng)絡(luò)不通或設(shè)備無法正常使用時的一種應(yīng)急結(jié)報方式。

（二）提升能力水平，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)會開展

采取“縣管鄉(xiāng)、鄉(xiāng)包村”的辦法，以“醫(yī)保扶貧政策”和“醫(yī)保結(jié)報系統(tǒng)應(yīng)用”為重點，在全市集中開展一次村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)結(jié)報能力現(xiàn)場評估和村醫(yī)“掃盲”培訓。

采取張貼網(wǎng)絡(luò)結(jié)報流程掛圖、掛載系統(tǒng)操作流程視頻、印發(fā)網(wǎng)絡(luò)結(jié)報操作手冊、分級建立應(yīng)用指導群等多種方式，強化醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用指導。

通過定點協(xié)議委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期開展村醫(yī)培訓，建立與村醫(yī)管理體制相適應(yīng)的基層醫(yī)保常規(guī)培訓機制。

（三）完善相關(guān)政策，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)愿開展

參?；颊咴卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時，能夠享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌相應(yīng)待遇，報銷額度在鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)通用，并取消貧困人口報銷時的起付線。

落實簽約服務(wù)費醫(yī)?；鸱謸撸瑢⒓彝メt(yī)生簽約服務(wù)費中醫(yī)保支付的部分列入基金支出預算，并對貧困人口簽約服務(wù)費醫(yī)?；饘崿F(xiàn)提前預付（市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局督促指導）。

設(shè)立鄉(xiāng)村定點機構(gòu)醫(yī)保扶貧周轉(zhuǎn)金。對貧困人口較多，特別是因病致貧返貧人員較為集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村屯，可根據(jù)定點鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)實際，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體提出醫(yī)保周轉(zhuǎn)金使用申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以安排并督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付至村衛(wèi)生室。

嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算制度，確保鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用月清月結(jié)，按時撥付到位。

（四）做好日常監(jiān)管，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)依規(guī)開展

將鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)有效納入醫(yī)保管理范圍，進一步完善定點協(xié)議管理文本，健全醫(yī)保支付方式。將村衛(wèi)生室提供醫(yī)保服務(wù)作為重要指標納入?yún)f(xié)議文本，加強考核。

制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費考核標準和門診保障基金付費考核辦法。將村衛(wèi)生室服務(wù)情況和醫(yī)保對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費考核掛鉤。

建立數(shù)據(jù)智能審核機制。對基層定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的每筆就醫(yī)明細數(shù)據(jù)進行即時審核。對疑似數(shù)據(jù)，按照管理權(quán)限依法依規(guī)處理。

將基層定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)報工作作為“2020年醫(yī)療保障能力提升補助資金”重點支持項目，建立村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)結(jié)報數(shù)據(jù)監(jiān)測和通報制度，強化績效管理，考核結(jié)果與下年度能力提升補助資金安排掛鉤。

督促各部門落實投入責任，確保村衛(wèi)生室運轉(zhuǎn)經(jīng)費及各項補償經(jīng)費落實到村衛(wèi)生室村醫(yī)，對財政補助資金全面實施績效管理，將各地落實村衛(wèi)生室村醫(yī)補償經(jīng)費考核結(jié)果與下年度補助資金分配掛鉤，強化績效考核約束機制（市財政局會同市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)療保障局督促指導）。

三、工作安排

（一）3月底前，對尚未上傳2019年醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的村衛(wèi)生室，醫(yī)療保險經(jīng)辦中心負責督促上報數(shù)據(jù)并及時結(jié)算；

加強和改進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)報工作；完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理和結(jié)算考核辦法。

（二）4月底前，對村衛(wèi)生室醫(yī)保賬號開通激活進行再核實再確認；

對村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)覆蓋和信號穩(wěn)定情況、各項補償資金落實情況進行調(diào)研摸排；對村醫(yī)開展一輪醫(yī)保業(yè)務(wù)“掃盲式”培訓。

（三）5月底前，工作方案明確的其他工作任務(wù)均得到落實,形成長效機制并長期鞏固。

四、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導。

參?；颊叩酱逍l(wèi)生室既能看病又能報銷，是檢驗我市脫貧攻堅成色的重要標準，是決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅的關(guān)鍵指標。局黨組要結(jié)合國家脫貧攻堅巡視反饋問題整改，切實履行主體責任，組織地方相關(guān)部門按分工逐項落實各項工作任務(wù)，逐村排查“盲區(qū)死角”，不落一室、不漏一項，將村衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務(wù)開展與標準化建設(shè)、村醫(yī)隊伍建設(shè)統(tǒng)籌抓，全面提升村衛(wèi)生室開展各項業(yè)務(wù)的能力和意愿，確保脫貧攻堅質(zhì)量和成色。

（二）強化督導檢查。

局黨組要將村衛(wèi)生室開展醫(yī)保業(yè)務(wù)作為脫貧攻堅調(diào)研指導和督戰(zhàn)的重點，重點對村醫(yī)“能不能、會不會、愿不愿”開展醫(yī)保業(yè)務(wù)，醫(yī)保政策落實走不走樣，參保患者享沒享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，村醫(yī)各項應(yīng)得資金是否及時足額到位等情況進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時研究解決并督促整改到位。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院挪用克扣、“以物代補”村醫(yī)應(yīng)得各項資金經(jīng)費,疏于管理所轄村衛(wèi)生室，嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定的，以及村衛(wèi)生室拒不開展醫(yī)保業(yè)務(wù)、推諉參?；颊摺⑵墼p騙取醫(yī)?；鸬?，要公開曝光，依法依規(guī)嚴肅處理。

篇7

（一）繼續(xù)貫徹落實《社會保險法》，抓好配套政策和措施的落實，利用《社會保險法》推動工作的開展

我們是《社會保險法》的重要實施者，要把學習好、領(lǐng)會好、把握好、執(zhí)行好《社會保險法》的立法宗旨和主要內(nèi)容作為一項重要任務(wù)，加強學習、宣傳與貫徹執(zhí)行。根據(jù)7月1日全面實施的《社會保險法》及配套法規(guī)規(guī)定，全面開展醫(yī)療、工傷、生育保險登記，做到應(yīng)保盡保；規(guī)范醫(yī)療、工傷、生育保險申報核定，做到應(yīng)核盡核；強化征繳機制，做到應(yīng)收盡收。推進醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作。

（二）繼續(xù)抓好民生工程任務(wù)的落實，鞏固醫(yī)保參保人數(shù)和待遇水平

進一步開展城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員免費健康體檢關(guān)愛行動，為打造“健康型”服務(wù)。全面推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面提升城鎮(zhèn)居民待遇：一方面提高籌資標準：2013年，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元，其中：財政補助標準提高到每人每年200元，個人繳費標準成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。另一方面提高享受待遇水平：2013年起，同時提高門診家庭補償金標準、門診特殊慢性病報銷比例、住院費用報銷比例和年度最高支付限額標準。

（三）提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推動職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌

基本建立覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌制度。動員全局力量積極建言獻策，保質(zhì)保量保時完成我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保由縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌轉(zhuǎn)化的前期工作，合力完成好市里安排的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌系列相關(guān)工作，為實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌貢獻聰明才智。

（四）搞好基本醫(yī)保定崗醫(yī)師管理，將醫(yī)務(wù)人員納入醫(yī)保監(jiān)管

今后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將在全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行定崗醫(yī)師登記備案制度，只有考試合格并經(jīng)登記備案后的醫(yī)師才能成為醫(yī)保定崗醫(yī)師，非定崗醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為將按情形扣分，扣分達20分以上的終止協(xié)議，取消定崗醫(yī)師資格，兩次被取消定崗醫(yī)師資格的，將永久性地被取消定崗醫(yī)師資格。

篇8

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險；醫(yī)改；道德風險

［中圖分類號］F842．0［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2009）01－0041－02

一、醫(yī)療保險實施中存在的問題及原因

1．醫(yī)療保險改革后，病人的就醫(yī)心態(tài)和行為發(fā)生了顯著變化。統(tǒng)計顯示，醫(yī)保改革后多數(shù)醫(yī)院病人的就醫(yī)次數(shù)減少，醫(yī)院門診人數(shù)、住院人數(shù)均減少，其中二級醫(yī)院就醫(yī)人次下降較為明顯。費用意識明顯增強，醫(yī)療費用糾紛增加，雖然醫(yī)療均次費用及床日費都趨升高，但由于平均住院天數(shù)縮短，醫(yī)療總費用不僅沒有下降反而明顯上升?；颊吒訌娬{(diào)知情權(quán)、同意權(quán)，根據(jù)自身需要和醫(yī)保政策選擇醫(yī)院就醫(yī)，以減少醫(yī)藥費開支。

2．醫(yī)療資源過度利用與閑置并存。現(xiàn)行醫(yī)保政策中，醫(yī)療費用自付比例的規(guī)定不利于病人合理分流，各級醫(yī)院病人分布不合理，三級醫(yī)院醫(yī)療資源過度利用與一、二級醫(yī)院醫(yī)療資源閑置并存。調(diào)查顯示，醫(yī)保改革實施以來，三級醫(yī)院病人大量增加，且包括大量常見病、多發(fā)病，而二級醫(yī)院病人明顯減少，一級醫(yī)院配藥病人大量增加，病人分布嚴重不平衡，浪費了醫(yī)療資源。究其原因，主要是在不同級別醫(yī)院就醫(yī)時病人自付比例差異太小，不足以起到合理分流病員的作用。一是對于門急診醫(yī)療來說，退休職工自付段以后的醫(yī)療費自付比例在不同醫(yī)院間僅相差5個百分點，在職職工自付段以后的醫(yī)療費自付比例在不同級別醫(yī)院間沒有差異，使得門急診病人選擇三級醫(yī)院就醫(yī)量驟增。二是對于住院治療來說，自付比例在不同級別定點醫(yī)院間沒有差異，也使得病人流向三級醫(yī)院。三是對于門診大病來說，在不同級別醫(yī)院間就醫(yī)自付比例完全相同，也使得門診大病病人流向三級醫(yī)院。

3．醫(yī)?；鹆魇乐亍ａt(yī)保改革以來，冒用醫(yī)療保障卡的現(xiàn)象突出，導致大量醫(yī)保基金流失。其中，參保人之間、參保人與非參保人之間，出現(xiàn)了“一卡多用”現(xiàn)象。如家庭中一人持卡，全家享受，單位一人進入“共付段”后，班組共用。更有一些人出于不良居心，冒用醫(yī)?？?，騙取醫(yī)保基金。其原因，主要有以下幾個方面：一是醫(yī)保覆蓋面未達到100％，有部分人員未納入醫(yī)保范圍，為減少醫(yī)療費用支出，非參保人員有意冒用參保人員的醫(yī)療卡。二是在職職工與退休職工醫(yī)保待遇差別較大，為減少醫(yī)療費支出，在職職工借用退休職工醫(yī)療卡現(xiàn)象非常普遍。三是存在“自付段”與“共付段”的區(qū)別，導致未進入“共付段”者追求“共付段”待遇。四是個別定點醫(yī)院為追求醫(yī)院利益或避免矛盾，對冒用醫(yī)療卡現(xiàn)象控管不嚴。五是現(xiàn)行社保卡雖有個人身份識別系統(tǒng)，但代配藥現(xiàn)象不可避免，使得冒用醫(yī)療卡的行為很難杜絕。

4．定點醫(yī)院缺乏自我控制醫(yī)療費用的意識。對于醫(yī)保定點醫(yī)院來說，醫(yī)保費用越來越成為其收入的主要來源，新的醫(yī)保制度并未改變定點醫(yī)院的準營利性質(zhì)，加上醫(yī)院補償機制不合理，使得醫(yī)院利用醫(yī)保制度的不完善，為自己爭取盡可能多的醫(yī)保費用。個別醫(yī)院考慮自身生存和發(fā)展的利益，主觀上允許甚至縱容病人和醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范行為，病人與醫(yī)院的不規(guī)范行為導致醫(yī)?；鹬С鲈黾印?/p>

5．醫(yī)保政策不完善，導致管理有漏洞?，F(xiàn)行的醫(yī)保政策使病人選擇定點醫(yī)院的自由度太大，在一定程度上浪費了醫(yī)療資源，也導致管理有困難。醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工可以在定點醫(yī)院中自由就醫(yī)，目的是促進醫(yī)院間的競爭，但在實際操作中也帶來一些負面影響。從醫(yī)學規(guī)律來說，疾病發(fā)展是一個連續(xù)過程，醫(yī)療也應(yīng)該是一個連續(xù)過程。由于病人不了解各醫(yī)院的?？铺厣?，因此有的病人盲目頻繁更換定點醫(yī)院就醫(yī)，不僅容易延誤診斷和治療，還容易引起醫(yī)院與醫(yī)院、病人與醫(yī)生之間的誤會和糾紛。此外，現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，病人醫(yī)保病史由醫(yī)院保管，病人在更換定點醫(yī)院時無法提供前一家醫(yī)院的就醫(yī)資料，即使能提供他院資料，各醫(yī)院出于醫(yī)療安全的考慮，對其他醫(yī)院的資料也不愿完全采用，而需要重新詢問病史，重新檢查。這樣，既浪費了有限的醫(yī)療資源，又不利于病人治療，也增加了醫(yī)?；鹬С觥?/p>

6．三亂現(xiàn)象依然存在。在醫(yī)保人員醫(yī)療消費中，醫(yī)療單位亂用藥、亂檢查、亂收費現(xiàn)象比較突出。一些醫(yī)院存在濫用抗生素現(xiàn)象；一些醫(yī)院對醫(yī)生開出的檢查費有提成，醫(yī)生見了病人，一開就是多項檢查；對病人的護理本應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員的職責，有的醫(yī)院對入院患者，一直到出院全部是一級護理，從中多收費；對患者靜脈輸液醫(yī)院收費成倍增加的現(xiàn)象普遍存在；有的醫(yī)院還巧立名目多收費，對手術(shù)項目分解收??；還有的醫(yī)院對患者收取心理咨詢、疾病健康教育等費用。

7．磨合期相互適應(yīng)問題多。部分醫(yī)院反映，醫(yī)保內(nèi)容雖然有900多項，仍不能完全達到患者治療的需要。如醫(yī)療收費項目中，沒有核素治療這一項，核素治療是核醫(yī)學專業(yè)的主要臨床項目，對疑難病癥的顯像、檢查和腫瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等治療具有明顯療效。醫(yī)院提出申請，衛(wèi)生廳同意了，但物價部門不同意，物價部門不同意，醫(yī)保中心就不承認。核素治療一次收費從120元到8000元不等，沒有進入醫(yī)保范圍就全部自費，患者意見很大。

8．醫(yī)療保險實施細則和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議在操作上存在一定的問題。醫(yī)院普遍反映，如出院帶藥，條文中規(guī)定“一般為一周量，最多不得超過兩周量”，醫(yī)保政策沒有對痊愈出院、好轉(zhuǎn)出院或帶病回家治療等作出明確規(guī)定，使醫(yī)務(wù)人員和入保病人在帶病問題上產(chǎn)生了很大意見。如一位腦出血的病人治療好轉(zhuǎn)后，出院時是用擔架抬走的，由于拒付了他一周以上的帶藥費，病人對醫(yī)保中心極為惱火，拒絕和院里結(jié)賬。一位耳鼻喉科病人，醫(yī)生為了縮短平均住院日，節(jié)約醫(yī)療費用，術(shù)后很快讓病人出院，因出院帶藥量超過一周，這位醫(yī)生被批評。

二、破解醫(yī)療保險難題的對策

1．確定合理的自費比例，設(shè)立幫困醫(yī)院等社會福利性機構(gòu)。有研究表明，由于價格彈性作用，自費比例低于10％將缺乏費用控制作用，高于40％則失去保險的吸引力，23％是一個中界點。針對服務(wù)于醫(yī)療保險對象中的低收入困難群體，上海市成立了一家具有幫困救助功能的福利性醫(yī)院，它是由市總工會出面創(chuàng)辦的。該院在保持原二級醫(yī)院醫(yī)療水準及規(guī)模的基礎(chǔ)上，實行一級醫(yī)院收費標準，并免收掛號費。

2．合理調(diào)整不同級別定點醫(yī)院的自付比例，引導病人合理分流。鑒于現(xiàn)行醫(yī)保政策導致病人在不同級別醫(yī)院間分布不合理，應(yīng)增大病人在不同級別定點醫(yī)院就醫(yī)的自付比例差距，尤其要加大二、三級醫(yī)院間的自付比例差距，利用經(jīng)濟杠桿合理引導病人就醫(yī)，最大限度地利用衛(wèi)生資源?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度，對于控制參保人員的醫(yī)療費用設(shè)置了種種措施，如個人賬戶、自付段、自付比例、封頂線等，但對于定點醫(yī)院的費用控制措施較少，致使監(jiān)管困難。在醫(yī)療行為中，定點醫(yī)院處于主動地位，醫(yī)保部門應(yīng)對定點醫(yī)院加強醫(yī)療費用監(jiān)管。對定點醫(yī)院實行基本醫(yī)療費用定額預算及審核管理，規(guī)范醫(yī)療行為。同時，實行獎勵政策，節(jié)約醫(yī)療費用用于獎勵醫(yī)院。對違反醫(yī)保規(guī)定的行為醫(yī)院進行懲罰，加大監(jiān)督處罰力度。

3．完善醫(yī)保規(guī)定，防范醫(yī)保實施中的道德風險。醫(yī)療保險中的道德風險是指參保人利用醫(yī)保制度的不完善，采取一些不規(guī)范又不明顯違反醫(yī)保政策的行為，制造被保險事件的過量發(fā)生，為自己謀取利益，導致醫(yī)?；鹆魇?。醫(yī)保改革以來出現(xiàn)的冒用醫(yī)療卡、變相騙取醫(yī)保基金等現(xiàn)象，就是醫(yī)療保險的道德風險的表現(xiàn)。一是擴大醫(yī)保覆蓋面，使更多群眾納入醫(yī)保范圍。二是適當縮小在職職工和退休職工的醫(yī)保待遇差距，適當提高在職職工尤其是45歲以上人群的醫(yī)保待遇。據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計，人到45歲以上，便進入疾病高發(fā)期。但現(xiàn)在的醫(yī)保規(guī)定沒有考慮這一因素，忽視了這部分人的醫(yī)療需求。三是提高各類人群的自付比例，對退休職工門急診“共付段”設(shè)置封頂線，提高超出封頂線后的自付比例。四是對冒用醫(yī)療卡或利用醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸬刃袨榱⒎ㄖ萍s，進行必要的處罰。例如，上海市醫(yī)保局和公安局聯(lián)合，對參保職工出借、個人冒用醫(yī)療保險憑證或采用偽造、編造賬目等不正當手段騙取醫(yī)?；鸬模熈钇湎奁诟恼?，追回資金，并處以警告、罰款，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。五是使用先進的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行監(jiān)管。上海醫(yī)保結(jié)算目前采用全國最先進的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對其中高頻率出現(xiàn)的醫(yī)?？ㄌ栠M行監(jiān)控。同時，對門診就醫(yī)在20次、費用高達8000元等異常情況暫停使用處理。經(jīng)重點審核后，再針對不同情況恢復使用或依法處理，其中有犯罪嫌疑的移交司法機關(guān)。

4．依法規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為。有人曾形象地把醫(yī)生手中的筆比作醫(yī)?；鸬摹八\頭”。如何通過加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，使醫(yī)生確實做到因病施治、合理用藥、合理檢查，這既是世界醫(yī)保中的難題，也是當前我國醫(yī)保制度啟動后必須重視和解決的問題。根據(jù)規(guī)定醫(yī)生每次最多只能開3天的藥量，藥物不得超過5種。從2002年起，上海的醫(yī)療保險卡和社會保障卡合二為一，新的卡片增加了持卡人的照片和指紋用以防偽。代人配藥的，配取者需持有個人的有效證件，最多不得超過3次。過去，由于患者可以隨意選擇全市任何一家醫(yī)院就診，自帶病歷，這給醫(yī)院的監(jiān)管帶來了難度，隨著社保卡的使用，這個問題會得到很好的解決。

篇9

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險;管理

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續(xù)加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險費劃入指定賬戶10個工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費用,實現(xiàn)個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應(yīng)劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險常識,同時提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫(yī)療賬戶,對當月發(fā)生過醫(yī)療消費的參保職工發(fā)放對賬單,繳費基數(shù)變動后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動保障部門審查確認資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點醫(yī)院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫(yī)院也比比皆是,他們對藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽度較高的藥店,定點醫(yī)院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫(yī)療機構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫(yī)院的管理,對定點藥店的場地配置、經(jīng)營范圍作明確規(guī)定,加強定點醫(yī)院、藥店的檢查,嚴格考核執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價格和醫(yī)療保險服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實實感到醫(yī)療保險就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強企業(yè)的凝聚力。

三、定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,出院時可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個人負擔的費用,由醫(yī)院與個人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用先由個人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷,由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時資金即時結(jié)賬,出院時自付現(xiàn)金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院不僅級別低,基本上都是二級醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭取開放更多更好的級別較高的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內(nèi)出差、出乘、進修、學習、考察、國家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫(yī)時,就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點醫(yī)療機構(gòu),其中三級醫(yī)院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時,全部醫(yī)療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費全部帶齊,如果醫(yī)療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費發(fā)票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經(jīng)歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應(yīng)盡快啟動異地就醫(yī)即時報銷辦法,放開對異地醫(yī)院等級的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險數(shù)據(jù)信息庫分離,維護和查詢費時費力

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進展,將以前單機版的醫(yī)療保險程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險信息數(shù)據(jù)仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護職工保險數(shù)據(jù)信息時,頻繁地在養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經(jīng)辦人員要花大量時間對職工的基本養(yǎng)老保險基數(shù)按職工上年人均收入進行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫(yī)療保險基數(shù)再進行一次調(diào)整,其實這兩個基數(shù)是使用同一個基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等幾項保險數(shù)據(jù)整合成同一個數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)各項保險計算機網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統(tǒng),基層站段保險經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險基數(shù)時,就可以同時把其它保險基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫(yī)?；?才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟支持,才能取得醫(yī)療保險制度改革的成功。

參考文獻:

篇10

張大爺身體好，一直也沒生病，這醫(yī)保也沒用上?？汕安痪?，張大爺感冒發(fā)燒，本以為是小病，就自己到藥店買了點藥，誰知不見好，越發(fā)嚴重了，他就想起了醫(yī)保，找到醫(yī)保手冊，看自己選的是哪家醫(yī)院，趕緊去看病。這一看張大爺可犯難了。

原來，張大爺退休前住在崇文門，去哪都方便，但是那房子小，兒子很孝順，就給他們老兩口在大興買了套大房子住。從大興到張大爺選的這幾家醫(yī)院可都很遠，兒子一家出去旅游了，也沒人能來接他，他又舍不得打車。無奈他只好和老伴坐了將近2個小時的公交，趕到了301醫(yī)院。等到那兒都上午10點多了，號掛完了。無奈，張大爺又做了半個多小時的地鐵趕到了北京大學人民醫(yī)院。經(jīng)這一折騰，張大爺?shù)牟「鼑乐亓?，還好，在人民醫(yī)院掛上了號。

大夫看過后說，你這是感冒發(fā)燒，吃點藥，輸幾天液就行。還要輸幾天液啊，張大爺每天從大興到人民醫(yī)院可夠遠的。大夫?qū)埓鬆斦f：“拿回去，去你住的就近的醫(yī)院輸就行了。像你這病不嚴重，在大興看就行，不用跑我們這來。”“那怎么報銷??？”張大爺急切地問?！白屇銈儐挝唤o你改醫(yī)院就成。”這醫(yī)院還能改?。埓鬆斅牭靡活^霧水，他一直以為醫(yī)院選了就不能改了呢。看完病，他就直接去單位咨詢?nèi)チ恕?/p>

像張大爺這種情況不是少數(shù)，很多人都是缺乏對醫(yī)保知識的了解，跑了冤枉路。了解醫(yī)保知識對于我們每個人都很有必要。下面我們就以北京醫(yī)保規(guī)定為例，先來了解一下什么是定點醫(yī)院。

定點醫(yī)院知識介紹

什么是定點醫(yī)院

定點醫(yī)院是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。

簡單地說，就是看病可以報銷的醫(yī)院。

定點醫(yī)院是如何劃分等級的?

醫(yī)院按功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。

一級醫(yī)院是直接為一定人口的社區(qū)提供預防、治療、保健、康復服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。一級甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。

二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療服務(wù)和承擔一定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。二級甲、乙、丙醫(yī)院等由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批。

三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批；三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。

企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，也比照劃定。

哪些醫(yī)院不用選就可以看病報銷？

估計很多人有這樣一個誤區(qū)，認為只能去醫(yī)保手冊上選的醫(yī)院看病，這是錯誤的。北京市醫(yī)保規(guī)定， A 類定點醫(yī)院、定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院為本市參統(tǒng)人員的共同定點醫(yī)療機構(gòu)，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接就醫(yī)報銷。

1.什么是A類定點醫(yī)院？

A類醫(yī)院是經(jīng)北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心對全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理情況、醫(yī)療費用控制及綜合考評情況進行認真分析和研究而得出的醫(yī)院，每年都要評選一次，參加醫(yī)保的人員可以直接就醫(yī)。

目前北京有十九家，分別是：⑴首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院；⑵首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；⑶首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院；⑷北京大學第一醫(yī)院；⑸中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院；⑹北京大學人民醫(yī)院；⑺北京大學第三醫(yī)院；⑻北京積水潭醫(yī)院；⑼中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院；⑽首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院；⑾北京市健宮醫(yī)院；⑿北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院；⒀中日友好醫(yī)院；⒁北京大學首鋼醫(yī)院；⒂首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；⒃北京市大興區(qū)人民醫(yī)院；⒄首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院；⒅北京市石景山醫(yī)院；⒆北京世紀壇醫(yī)院（北京鐵路總醫(yī)院）。

2.什么是定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院？

這兩類也是不用選擇就可以看病報銷的。定點?？漆t(yī)院只能看?？撇。欢c中醫(yī)醫(yī)院不受科別和中西藥限制，就醫(yī)報銷辦法同其它定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定。

如阜外心血管病醫(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院等都屬于定點?？漆t(yī)院；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院等屬于定點中醫(yī)醫(yī)院。

如何查詢醫(yī)院的類別？

1.點擊北京勞動保障網(wǎng)，輸入醫(yī)院名稱查詢。凡是在“醫(yī)院類型”里標注是“?？啤焙汀爸嗅t(yī)”的醫(yī)院，為定點中醫(yī)和?？漆t(yī)院，是全市參保人員的定點醫(yī)院，任何參保人員都可攜帶醫(yī)療手冊直接到上述醫(yī)院就醫(yī)。

2.直接撥打114查詢該醫(yī)院醫(yī)保辦公室電話，咨詢該醫(yī)院是否屬于定點醫(yī)院，是否用選擇；一般各醫(yī)院對自己是否屬于醫(yī)保定點醫(yī)院都比較清楚，能得到比較準確的答復。

經(jīng)過以上的介紹，大家對定點醫(yī)院應(yīng)該有了大概的了解，那么如何選擇自己的定點醫(yī)院呢？

如何選擇定點醫(yī)院？

.就近就醫(yī)

最好選擇單位或者居住地附近的醫(yī)院。退休人員生病是最經(jīng)不起耽擱的，建議選擇居住地附近的醫(yī)院。像張大爺最好選擇一家或者2家大興的醫(yī)院，小病直接在大興看就行了，不用大老遠跑到市區(qū)，這樣既省時間又可以及時就醫(yī)。

根據(jù)個人身體狀況就醫(yī)

每個人的身體狀況不同，需要去的醫(yī)院也不盡相同。尤其是退休人員，老年病、高血壓比較普遍，建議選擇擅長治療這類病的醫(yī)院。

根據(jù)報銷比例就醫(yī)

很多人都覺得看病一定要去大醫(yī)院，其實這也不科學。大醫(yī)院主要治療大病，且人多、費用高，報銷得也少，不是所有的病都適合。社區(qū)醫(yī)院報銷比例較高，一般病需要的藥物都有，比大醫(yī)院便宜，而且社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)施逐年在提高和完善，建議每人都選一家居住地社區(qū)的醫(yī)院。也可以在大醫(yī)院看病然后到社區(qū)醫(yī)院拿藥，或者在社區(qū)輸液以及進行后期康復治療。

A類定點醫(yī)院、定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院不用選擇

定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院不用選擇，就可以看病報銷，所以就不要在醫(yī)保手冊上選擇了，以免浪費可選醫(yī)院名額。像張大爺選擇的人民醫(yī)院就屬于A類定點醫(yī)院，廣安門中醫(yī)院屬于定點中醫(yī)醫(yī)院，這些不用選就可以看病報銷，只有301醫(yī)院是要選擇才可以看病報銷的。

可以選擇多少家定點醫(yī)院？

我們每個人手里的北京市醫(yī)保手冊主要是做定點醫(yī)院控制的，用社保卡后依然要選擇定點醫(yī)院。

每人可選擇5家醫(yī)院（4+1），也就是說可以選擇4家定點醫(yī)院（如果選滿4家的話，其中必須有一家基層社區(qū)醫(yī)院），除這四家以外，還可以再選擇一家社區(qū)服務(wù)站。注意，這第5家社區(qū)服務(wù)站，必須是基層社區(qū)醫(yī)院開設(shè)的服務(wù)點。一般情況下，選擇4家定點醫(yī)院即可。

如何變更定點醫(yī)院？

定點醫(yī)院選擇后是可以變更的，將醫(yī)院變更情況及醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ń恢了趩挝唬蓡挝会t(yī)保工作人員到社保中心進行變更，變更后第二天開始生效。

注意事項

（一）建議大家慎重選擇醫(yī)院，不要頻繁變更，以免耽誤看病。