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關(guān)鍵詞：社保基金;監(jiān)管制度;社保制度

根據(jù)國際勞工組織的《社會保障公約》，社會保障基金主要包含醫(yī)療、疾病、工傷、失業(yè)、老齡、殘疾、家庭等九個方面，其中最主要的是老齡、失業(yè)、工傷、殘疾和遺屬這五項。每個國家從自身的國情出發(fā)，建設(shè)與之相適應的社會保障制度。我國在社會保障制度建設(shè)方面的起步較晚，雖然吸取了其他國家的成功經(jīng)驗，但是仍然存在一些不足之處，尤其體現(xiàn)在社?；鸨O(jiān)管制度的建設(shè)方面，基于此，本文對社?；鸨O(jiān)管制度的相關(guān)問題進行簡單地探討。

一、我國社?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀

社?；鹗且还P金額巨大而且具有長期性的后備資金，其監(jiān)管和運營的有效性，對我國社會保障事業(yè)的發(fā)展有著重要的影響，同時也關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。我國社會保障制度的建設(shè)始于20世紀90年代，在保持社會穩(wěn)定、提高員工積極性方面起到了積極的推動作用。建國初期，我國社?；鸨O(jiān)管的職責主要是由勞動部門承擔，隨著社會保障基金收支兩條線管理模式的推進，政府部門逐漸介入到社?；鸬墓芾砗瓦\行中，并且承擔相應的監(jiān)管責任。如今，全國有239個地市建立了相應的社?；鸨O(jiān)管機構(gòu)，并且開通了社?；鸨O(jiān)管舉報電話，有此可以看出，我國已經(jīng)基本建立了以行政監(jiān)管、內(nèi)部控制和司法部門監(jiān)督并立的社會保障基金監(jiān)管體系。與此同時，我國先后制定并實施了《企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金實行收支兩條線暫行規(guī)定》《社會保險基金財務制度》《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》等社保基金管理法律法規(guī)體系。當前，我國社?；鹨?guī)模不斷擴大，數(shù)額不斷增加，然而，由于起步較晚且基礎(chǔ)薄弱，我國社會保障制度與發(fā)達國家相比，有著明顯的滯后性。

二、社保基金監(jiān)管存在的問題

從整體上來看，我國社?；鸨O(jiān)管工作已經(jīng)取得了一定的成果，而且在社保基金使用效率方面也獲得大幅提升，但是由于監(jiān)管機制不健全、監(jiān)力度薄弱等因素的影響，使得社?；鸨O(jiān)管過程中還存在著很多不足之處，具體可以從以下幾個方面分析：

（一）地方政府違規(guī)現(xiàn)象大量存在

當前，地方政府違規(guī)利用社保基金的問題頻繁發(fā)生，有的地方政府沒有將社保基金作為公共資金，對于社?；鹑狈φ_的認識，只將其作為地方性資金進行利用，如將社?；鹩糜诋?shù)鼗A(chǔ)設(shè)施建設(shè)，或者以扶持的名義進行借貸，導致很多基金無法收回，造成了社?；鸬拇罅苛魇А?/p>

（二）社?；鸨O(jiān)管法規(guī)不健全

我國在20世紀90年代將社會保險納入到立法規(guī)劃中，也相繼出臺了關(guān)于社會保障體系建設(shè)的法律法規(guī)制度，但是尚未形成由人大立法通過的社會保障法律體系以及專門針對社?；鸨O(jiān)管的制度，而現(xiàn)行的由國務院行政法規(guī)部門制定的規(guī)范性文件，在權(quán)威性和穩(wěn)定性方面都不夠完善，使得社?；鸨O(jiān)管部門的執(zhí)法工作缺乏有力的法律支撐。

（三）社?；鸨O(jiān)督體制不完善

我國勞動部門和社會保障部門在人員配備方面相對較為匱乏，而且監(jiān)管力量的配置與當前社?；鸨O(jiān)管工作的需要不匹配，執(zhí)法力度不夠，監(jiān)督力量較為薄弱，尤其是針對地方政府部門的監(jiān)督工作的開展難度較大。

（四）社會監(jiān)督作用被弱化

從某種程度上說，社會監(jiān)督的缺失比法律缺失更為嚴重。建立長期有效的社會監(jiān)督機制將是中國社會保障基金管理的永久課題。社?；鸨O(jiān)管部門的信息透明度不高，社會公眾無法了解社?；鸬倪\作情況，某些地區(qū)和部門私自挪用社?；?、貪污浪費等問題頻繁發(fā)生，社會監(jiān)督無法發(fā)揮應有的作用，也從另一個側(cè)面導致了社?；鸨O(jiān)管成本的增加，這也為社?；鸨O(jiān)管帶來了更嚴峻的形勢。

三、加強社?；鸨O(jiān)管的建議

社?；鹗顷P(guān)系到億萬人民群眾切身利益的基金，與其他類型的基金相比，社?；鸬谋O(jiān)管應當更加安全和穩(wěn)妥，而且在制度建設(shè)方面應當更加專業(yè)和具有保障性，具體應當從以下幾個方面著手：

（一）法律法規(guī)體系的完善

完善的法律制度是保證社?；鸢踩幕A(chǔ)保障，所以，必須要以社會保障對象的利益為核心，加強相關(guān)法律法規(guī)體系的建設(shè)與完善。我國的社?；鹗抢习傩盏木让X，所以應當以百姓的利益為立法的依據(jù)。我國社會保障制度的建設(shè)時間較短，在基金監(jiān)管方面主要依靠行政監(jiān)管，沒有形成系統(tǒng)的、專門的社?；鸨O(jiān)管機制，對于監(jiān)管責任人的職責與權(quán)限劃分不明確，這些都是需要在法律法規(guī)體系建設(shè)中應當著重解決的問題。

（二）強化社會監(jiān)督機制的作用

社會監(jiān)督是我國監(jiān)督體系中重要的組成部分，在維護受益者利益方面有著與法律監(jiān)督體制相同的作用。從我國內(nèi)的社會監(jiān)督機制建設(shè)情況來看，尚無法發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。因此，可以考慮吸取國外的成功經(jīng)驗，如公開基金預算表、基金執(zhí)行情況表、財務變動情況表等途徑，建立信息公開披露機制，讓社會公眾對社?；鸬幕I集和運營情況有更多的了解，使社保基金的運營同時受法律監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會監(jiān)督的作用，才能真正實現(xiàn)社?；鸬墓_和透明。

（三）加強風險控制體系的建設(shè)

社?；鸬挠行ПO(jiān)管，需要風險控制體系的保障作用，同時要保證基金監(jiān)管與風險控制的獨立性和制衡性，將風險控制滲透到社?；鸨O(jiān)管的各個環(huán)節(jié)中。與此同時，保證稽查部門的獨立性和權(quán)威性，對基金監(jiān)管的整個過程進行稽查和審核，防治內(nèi)部利益沖突現(xiàn)象。以此為基礎(chǔ)，加強社?；痫L險控制體系的建設(shè)，實現(xiàn)對社?；鸨O(jiān)管的全面控制。

四、結(jié)束語

社保資金的有效監(jiān)管是確保設(shè)備資金安全有效的基本保證，本文主要對我國社?；鸸鼙O(jiān)管的現(xiàn)狀、存在的問題以及改進建議進行了研究。在社保基金監(jiān)管工作中，要始終堅持從我國的國情出發(fā)，結(jié)合我國社保基金的特點，促進社保基金監(jiān)管制度的完善，提高社?；鸬氖褂眯剩ＷC社保基金在良性軌道上的持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

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【關(guān)鍵詞】 養(yǎng)老保險；基金管理；基金籌資；投資收益

一、河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金管理狀況

1.養(yǎng)老保險基金的管理政策

20世紀90年代，我國初步建立了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度。1997年國務院頒布的《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，明確在全國范圍內(nèi)推行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的社會養(yǎng)老保險制度，并設(shè)立基本養(yǎng)老保險基金。1998年河南省財政廳、省勞動廳、中國人民銀行河南分行、省地方稅務局聯(lián)合的《河南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金實行收支兩條線管理暫行規(guī)定》，明確規(guī)定企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金實行收支兩條線管理，以及基金的來源、支出和監(jiān)管等問題。1999年，國務院《社會保險費暫行征繳條例》頒布，明確基金征管中的會計責任、程序、核算和監(jiān)督工作；同年財政部等部門頒布的《社會保險基金會計制度》《社會保險基金財務制度》，規(guī)范了基金收支過程、會計核算的具體內(nèi)容。

進入21世紀后，進一步加大養(yǎng)老保險基金管理的改革力度，其內(nèi)容涉及基金預算、投資等。主要包括：2007年，《河南省社會保險基金管理規(guī)定》，明確養(yǎng)老保險基金實行財政專戶管理，不得擠占挪用；2010年，《國務院關(guān)于社會保障基金預算的建議》，規(guī)定在全國范圍內(nèi)建立社會保險基金預算制度；2012年，《財政部關(guān)于加強和規(guī)范社會保障基金財政專戶管理有關(guān)問題的通知》，明確專戶歸口管理后的職責劃分問題；2015年，《國務院關(guān)于印發(fā)基本養(yǎng)老保險基金投資管理辦法的通知》，明確基本養(yǎng)老保險基金投資模式、運營主體、投資的范圍及規(guī)則；2016年，《河南省關(guān)于進一步加強城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險工作的意見》，明確提出將養(yǎng)老保險基金的征繳作為管理的重要環(huán)節(jié)，擴大征繳面，加大征繳力度，創(chuàng)新征繳方式，提高征繳率，優(yōu)化參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，保障退休人員擁有穩(wěn)定的收入來源。

2.養(yǎng)老保險基金的管理機構(gòu)

（1）人力資源與社會保障部門。人力資源與社會保障部門是養(yǎng)老保險管理的行政主管部門，河南省為人力資源與社會保障廳（簡稱人社廳）。人社廳內(nèi)設(shè)養(yǎng)老保險處，主要負責為全省擬定養(yǎng)老保險基金管理辦法、養(yǎng)老保險基金預測預警制度、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護完善職工離退休政策等。各省轄市縣人社局及鄉(xiāng)鎮(zhèn)城區(qū)社保中心，按照省人社廳規(guī)章制度進行內(nèi)部業(yè)務操作、設(shè)立外部服務窗口。

（2）社會保險經(jīng)辦部門。社會保險經(jīng)辦部門主要負責核實用人單位及個人繳費基數(shù)與繳費額、養(yǎng)老保險待遇核算及其他日常管理。河南省為社會保障局（簡稱社保局），社保局作為全省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的主管部門，內(nèi)設(shè)養(yǎng)老保險征繳處、待遇處、基金管理處和稽核處等。各省轄市縣社會養(yǎng)老保險中心，內(nèi)設(shè)基金管理科、基金征收科和基金稽核科等。

（3）地方稅務部門。自2017年1月起，河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險繳費改由地方稅務機關(guān)進行征管，用人單位按照規(guī)定期限自行向地方稅務部門繳費，職工個人按照《社會保險法》規(guī)定由用人單位代扣代繳。單位及個人采取多元化的繳費方式，如通過辦稅服務廳、自動辦稅終端、銀行批量扣費等途徑。

（4）財政部門。河南省財政廳內(nèi)設(shè)社會保障處，主要編制養(yǎng)老保險預算，審核復批人社部門及經(jīng)辦機構(gòu)的決算；監(jiān)督省級養(yǎng)老保險基金收支情況，對養(yǎng)老保險基金使用情況追蹤及監(jiān)督；與省人社廳等相關(guān)部門編制省級養(yǎng)老保險決算，并審核匯總各省轄市社會保險基金預算決算草案；向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付經(jīng)費等。

（5）審計部門。地方各級審計部門作為養(yǎng)老保險基金監(jiān)督管理部門，有權(quán)對人社、社會保險經(jīng)辦、財政等部門使用及管理養(yǎng)老保險基金的情況進行定期監(jiān)督檢查。河南省審計廳及各省轄市縣審計局內(nèi)設(shè)社會保障審計處（科、股），主要負責審計人社部門等有關(guān)預算決算執(zhí)行情況，以及?。ㄊ校┑胤蕉悇障到y(tǒng)征收社會保險費情況等。

2.養(yǎng)老保險基金的管理現(xiàn)狀

（1）養(yǎng)老保險覆蓋范圍。近年來，河南省出臺多項規(guī)章制度，逐步擴大城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險（以下簡稱養(yǎng)老保險）的覆蓋范圍。2006-2015年河南省城鎮(zhèn)職工年末參保人數(shù)，由863.78萬人增至1508.71萬人，增長74.66%。河南省自2007年城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險實行省級統(tǒng)籌之后，參保人數(shù)不斷上升，擴面工作取得了顯著的成效。但2015年在職職工參保人數(shù)同比下降0.87%，增速放緩，擴面工作進入瓶頸期。見表1：

（2）養(yǎng)老保險待遇水平。養(yǎng)老保險待遇水平的高低可反映一個地區(qū)養(yǎng)老保險基金可持續(xù)發(fā)展的指標。2006年以來，河南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保U待遇水平連續(xù)上調(diào)11次，至2015年平均養(yǎng)老金水平達到2671元/月，同比增加245元，增長率為15.55%。2015年離退休人數(shù)同比增長17.45萬人，增長率為5.09%。面對河南省離退休人數(shù)的不斷增長及養(yǎng)老金水平的提高，河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金支出壓力逐漸增大。見表2：

（3）養(yǎng)老保險基金收支。2006-2015年河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金總收入為5939.5億元，從235.4億元增至1027.1億元，年均增長率為16.96%；基金總支出為5129.1億元，從190.1億元增至961.0億元，年均增長率為17.59%；滾存結(jié)余997.5億元，年均增長率為16.27%，累計結(jié)余同比增長率逐年下降。2015年累計結(jié)余基金可支付月數(shù)為12.4個月。見表3：

（4）養(yǎng)老保險基金投資。按照河南省現(xiàn)行規(guī)定，社會保險基金除用于支付社會保險待遇的部分，其余部分可以由財政部門根據(jù)勞動與社會保障部門提出的意見，在雙方經(jīng)過科學研討之后，由財政部門購買國家發(fā)行的債券或轉(zhuǎn)作定期存款存于銀行。因此，河南省的大部分養(yǎng)老保險基金存入銀行或購買國債，一方面養(yǎng)老保險基金存于銀行的實際收益受利率、通貨膨脹及居民消費價格指數(shù)的影響；另一方面，國家并沒有發(fā)行有關(guān)養(yǎng)老保險的特種債券，基金投資債券只是購買一般性政府債券。2016年河南省政府一般債券票面3.10%，專項債券2.92%，其購買債券所得收益較低。

二、河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金管理的問題分析

1.籌資增長較為困難

養(yǎng)老保險基金的征繳環(huán)節(jié)是否順暢關(guān)系到養(yǎng)老保險制度運行狀況的好壞，是養(yǎng)老保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提條件。河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金的籌資困難主要表現(xiàn)在：

（1）擴面工作開展不夠到位。部分地方政府為發(fā)展經(jīng)濟、吸引資金對入駐本地區(qū)有影響力且經(jīng)濟實力強的企業(yè)給予多種優(yōu)惠政策，對企業(yè)逃費行為采用寬松的懲罰措施。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)人員少，很難組織專職人員長期定期宣傳普及養(yǎng)老保險常識，政策宣傳力度小、途徑少，未參保個人不了解政策的具體內(nèi)容，或因目光短淺只想當前利益而選擇不參保。很多自由職業(yè)者、靈活從業(yè)人員即使想?yún)⒈?，也不了解相關(guān)政策及參保渠道。

（2）企業(yè)申報繳費情況不實。有的企業(yè)為達到少繳費的目的，故意不與勞動者簽訂用工合同，或在繳費時故意漏報或少報人數(shù)。核算企業(yè)繳費總額是以其工資年報為依據(jù)，但部分企業(yè)在辦理繳費手續(xù)時通常通過少申報工資總額來降低繳費基數(shù)，以減少繳費金額。2012年審計署對河南省養(yǎng)老保險基金審計中發(fā)現(xiàn)有些企業(yè)存在著少繳社會保險費的問題，如中國南方航空公司河南分公司少繳企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費高達8197.09萬元。

（3）隱性挪用基金時有發(fā)生。河南省近年來加大了對社會保險基金的監(jiān)督審查力度，違規(guī)非法使用基金的情況得到一定的遏制，但隱性挪用基金的現(xiàn)象仍時有發(fā)生，如地方政府使用基金進行非法投資或抵債。2014年，河南省審計廳公布的基本養(yǎng)老保險基金征繳、使用和管理的審計結(jié)果顯示，全省有3903.33萬元的擠占、挪用基金尚未追回，有5232萬元資產(chǎn)不能及時變現(xiàn)導致基金收入損失。

2.給付壓力日趨明顯

養(yǎng)老保險基金最終的目的是按時、足額給予退休人員養(yǎng)老金，保證其退休后擁有穩(wěn)定的生活來源。但目前河南省養(yǎng)老保險基金給付存在一定的問題，導致支付壓力明顯增加。

（1）基金支出增長迅猛。河南省在養(yǎng)老保險基金收入增速下降的同時，基金支出反而呈快速增長態(tài)勢。2006-2015年，河南省養(yǎng)老保險基金支出由190.1億元增至961.0億元，年均增幅19.72%，其原因是退休人員和待遇水平的快速增長。如2015年離退休人員為359.75萬人，同比增長5.62%，高于同期繳費人員的增幅；待遇水平從2006年的1.09萬元/年增至2015年3.20萬元/年，年均增長11.33%，以致部分省轄市縣基金收支矛盾突出。

（2）基金結(jié)余分布不均。從全省情況來看，盡管養(yǎng)老保險基金滾存結(jié)余規(guī)模較大，2015年養(yǎng)老保險基金結(jié)余達999.5億元，但分布不均衡，而是主要集中在省本級和鄭州市統(tǒng)籌地區(qū)，當期收支結(jié)余占全省的72%，滾存結(jié)余約占全省的69%。而部分老工業(yè)基地城市結(jié)余較少，部分省轄市扣除財政補貼后基金當期收支缺口逐年增大，開封、新鄉(xiāng)、安陽、洛陽等省轄市已經(jīng)依靠暫借省級統(tǒng)籌基金開始確保發(fā)放。

（3）給付過程監(jiān)督不力。河南省每年領(lǐng)取養(yǎng)老金的人數(shù)眾多，基金支出規(guī)模大，而社會保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有對退休人員采取有限的追蹤手段，加之社會保險機構(gòu)經(jīng)辦人員少、經(jīng)費保障不足、信息系統(tǒng)建設(shè)不完備、內(nèi)控制度不健全等問題，導致社會化發(fā)放養(yǎng)老金中部分人員冒名頂替騙取養(yǎng)老金、領(lǐng)取雙份養(yǎng)老金等問題的發(fā)生。

（4）違規(guī)辦理退休手續(xù)。河南省在企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革初期，一大批企業(yè)因經(jīng)營管理不善導致經(jīng)濟效益下滑或破產(chǎn)，政府出于維護地方穩(wěn)定的，對還沒有達到退休年齡的職工辦理退休手續(xù)，可以享受養(yǎng)老保險待遇。違規(guī)提前退休是養(yǎng)老保險基金支出管理中存在的重大問題，在職繳費職工人數(shù)、基金收入規(guī)模減少，而基金支出卻在不斷增長的前提下，導致了養(yǎng)老保險基金償付能力的削弱或是無力償付的情況。

3.投資收益效果較差

養(yǎng)老保險基金通過一定的投資運營，實現(xiàn)其保值增值的內(nèi)在要求。但在通貨膨脹、人口老齡化等復雜的經(jīng)濟社會環(huán)境下，提高基金總體購買能力，河南省對養(yǎng)老保險基金在投資運營方面還存一定的困難或問題。

（1）基金統(tǒng)籌層次較低。2007年，河南省規(guī)定養(yǎng)老保險基金實行省級統(tǒng)籌，但在實際的操作過程中河南省B老保險基金仍然集中在各省轄市，基金分散難以形成規(guī)模效應而進行大規(guī)模投資。且分散的基金導致基金管理成本高、效率低，如果社會保險部門及經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度不健全，基金被挪用、占有的風險很大。

（2）投資渠道較為單一。河南省企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金的結(jié)余部分沒有交由全國社會保障基金理事會進行運營，而是存入銀行和購買國債，按銀行和國債利息收取收益，滿足了基金安全性的要求。由于銀行與國債是管制利率，與市場利率有著較大的利差，使得基本養(yǎng)老保險基金收益嚴重低于市場投資利率，其中一部分收益轉(zhuǎn)移給了銀行和國家財政。

三、強化河南省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基金管理的對策

1.加強基金籌資力度

河南省養(yǎng)老保險基金的征繳工作能否順利完成，關(guān)系著職工退休后的基本生活，更關(guān)系著河南省的經(jīng)濟發(fā)展，因而基金的征繳要“開源”，通過多種渠道增加基金的籌資規(guī)模。

（1）積極開展擴面工作。河南省人口眾多、勞動力資源豐富，進城務工人員數(shù)量多，參保潛力巨大。針對這部分人群，社會保險部門要做好政策宣傳工作，讓進城務工人員能夠清楚自己享有的權(quán)利。各省轄市要將擴面專項工作作為工作的重點，嚴格貫徹執(zhí)行人社部門全民參保計劃。力爭將民營企業(yè)、社會組織、勞務派遣公司、各類進城務工的農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員及個體工商戶等作為擴面的重點，監(jiān)督和鼓勵參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險。（2）提高實際征繳費率。長期以來，河南省征繳費率一直在75%左右徘徊，征繳費率最低的省轄市為67%。因而各管理部門應聯(lián)合進行監(jiān)管，嚴格核實繳費基數(shù)和繳費人數(shù)。各市縣社會養(yǎng)老保險中心應提高監(jiān)控能力，改進養(yǎng)老保險基數(shù)的申報制度，并準確識別故意漏繳及少報工資總額等行為；各級勞動監(jiān)察、審計部門及銀行應積極配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作，準確核實參保企業(yè)的繳費基數(shù)及人數(shù)，對偷逃繳費行為嚴格依法懲處。

（3）加大強制執(zhí)行力度。雖然我國的《社會保險法》明確規(guī)定了對欠費逃費企業(yè)的懲罰措施，但河南省各級社會養(yǎng)老保險管理中心卻并沒有設(shè)立獨立的行政處罰部門，需要層層上報到人社部門進行審批，人民法院才能強制執(zhí)行。在這一過程中耗費了大量的時間，效率極低。因此，社會保險征繳部門在提高自身征繳能力的同時，也應出臺相關(guān)的法律制度來保證社保經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)溝通，以提高征繳效率與水平。

2.規(guī)范基金給付過程

（1）嚴格審查退休年齡。盡管國家已經(jīng)出臺了嚴禁提前退休的規(guī)定，但河南省的一些地區(qū)提前辦理退休的做法仍屢禁不止。提前退休使在職勞動人數(shù)減少，縮短職工繳費年限，減少養(yǎng)老保險基金的收入，增加養(yǎng)老金領(lǐng)取的人數(shù)及年限，這一增一減使得養(yǎng)老保險基金陷入了更艱難的困境。因此，應嚴格審查領(lǐng)取養(yǎng)老金退休人員的工齡、出生年月、參加工作時間等內(nèi)容，在不侵犯個人名譽及隱私的情況下建立公示制度，以接受社會及職工監(jiān)督。

（2）完善待遇調(diào)整機制。2006年以來，河南省企業(yè)職工退休金連續(xù)上調(diào)，其幅度高于職工工資增長率，增加了基本養(yǎng)老保險基金的支付壓力。養(yǎng)老金待遇提高水平既要考慮到退休職工的生活需要和訴求，也要充分考慮河南省經(jīng)濟社會的發(fā)展水平及養(yǎng)老保險基金的償付能力。按照社會保障的協(xié)調(diào)性要求，應減少養(yǎng)老待遇調(diào)整的隨意性和人為性，要逐步建立與人均GDP、物價、工資或收入水平等指標聯(lián)動，制定更加科學、透明的待遇調(diào)整機制。

（3）建設(shè)專業(yè)經(jīng)辦隊伍。河南省在擴大城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度覆蓋面的同時，應充分考慮經(jīng)辦機構(gòu)的工作人數(shù)與參保人數(shù)、管理基金數(shù)量、信息技術(shù)化水平等因素，根據(jù)實際情況進行人員編制調(diào)整。完善人員配置機制，根據(jù)基金支付管理環(huán)節(jié)配置經(jīng)辦人員，如增加審核職工退休年齡等環(huán)節(jié)的工作人員，以減輕其超負荷的工作量。同時，適當減少其他工作相對簡單環(huán)節(jié)的人員，以提高經(jīng)辦效率，達到基金支付的標準化和專業(yè)化。

3.健全基金投資制度

（1）實行多元戰(zhàn)略投資。河南省養(yǎng)老保險基金結(jié)余大部分存入銀行，小部分用于購買國債，短期看存入銀行無風險，但中長期看也有較大的風險，特別是銀行利率受嚴重通貨膨脹的影響。因而長期看，投資低流動性、高收益率的資產(chǎn)及公共項目，可實現(xiàn)其低風險條件下的高收益率。如投資地鐵、高速公路等國家重大工程項目，這既可獲得較高且穩(wěn)定的投資收益，且又能使養(yǎng)老保險基金成為河南省經(jīng)濟建O所重要、長期、可靠、穩(wěn)定的投資。

（2）建立風險防控機制。面對復雜的經(jīng)濟金融環(huán)境及投資過程中人為操作的不確定性風險，有必要建立風險防控措施保證養(yǎng)老保險基金的安全。基金的受托人及托管機構(gòu)、投資機構(gòu)都應經(jīng)過嚴格的資格審查、擇優(yōu)選擇，以降低風險發(fā)生的概率；管理部門應建立內(nèi)部監(jiān)控制度和問責機制，嚴懲違規(guī)運營、等行為；完善信息公開制度，保證參保人能夠及時便捷地獲取投資的相關(guān)信息，并對投資管理部門予以監(jiān)督。

參考文獻：

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[5] 鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].人民出版社，2011：370.

作者簡介：

篇3

對于醫(yī)保基金而言，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監(jiān)督，這樣才能夠達到權(quán)責的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)?；鸱湃脬y行代管，這無疑使得醫(yī)保基金逃離監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠?qū)︶t(yī)?；疬M行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金的效用，避免醫(yī)保資源的浪費，促進醫(yī)療服務制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預算控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)保基金的管理使用上，要通過預算編制對醫(yī)?；鸬闹С鰳?gòu)成進行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)?；鸬臒o端浪費。借助預算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)?；鹪黾邮杖氲臎_動，促進醫(yī)保基金支出合理化、規(guī)范化。人社部、財政部、衛(wèi)生部2012年啟動實施的醫(yī)保付費總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)?；馂E用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂弥械闹黧w責任，對醫(yī)院的醫(yī)療服務行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財務監(jiān)督作用

預算控制的一項重要職能就是財務監(jiān)督。發(fā)揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫(yī)保基金管理使用合法、健康、陽光、透明。預算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個方面：醫(yī)?；痤A算的編制，醫(yī)保基金預算的執(zhí)行和醫(yī)?；鹬贫?、財經(jīng)紀律的執(zhí)行情況。而且，預算監(jiān)督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應的預算監(jiān)督職能，這就從主體上擴大了監(jiān)督范圍。預算控制的這種財務監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)保基金管理單位和管理者頭上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；?。這些就有必要通過預算結(jié)算審計等方式進行監(jiān)督和問責。

（三）政策導向作用

預算體現(xiàn)的是一種計劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫(yī)?；鸺{入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫(yī)保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟能力，使得政府必須通過合理的政策調(diào)控來最大限度發(fā)揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現(xiàn)出政策對于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用

醫(yī)?；鹗巧鐣y(tǒng)籌資源，將醫(yī)?；鸺{入預算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進、醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫(yī)療服務能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當前對社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預算投入和報銷政策比例都體現(xiàn)了預算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。

三、完善預算控制模式對醫(yī)保基金監(jiān)管的對策建議

（一）科學提高醫(yī)保預算編制水平

預算編制是預算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學的方向。就醫(yī)?；鸲裕局耙允斩ㄖ?，總額控制”的原則科學編制年度醫(yī)保預算。預算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協(xié)商，各級政府、醫(yī)保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專家等的意見建議，夯實醫(yī)保預算的群眾基礎(chǔ)。

（二）加強基金監(jiān)管和財務稽查

預算執(zhí)行和績效管理也是預算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫(yī)保報銷審核工作。醫(yī)保報銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦?gòu)成部分，要結(jié)合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫(yī)療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關(guān)注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)?；痤A算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。

（三）構(gòu)筑信息化的預算控制管理模式

諸多領(lǐng)域的實踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應用已經(jīng)非常普遍。在部門預算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進預算管理信息化建設(shè)。對于醫(yī)保預算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務機構(gòu)、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預算管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，同時也能夠通過數(shù)據(jù)平臺進行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預算管理系統(tǒng)應當同其他財務系統(tǒng)實現(xiàn)功能對接，便于資源共享和服務擴充。

（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓

以往在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)?；鸬念A算管理過程中，預算編制和預算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務強、品德優(yōu)、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優(yōu)秀的人才隊伍來夯實醫(yī)?；痤A算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\用和管理中要時刻關(guān)注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應當加強對醫(yī)保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。

四、結(jié)論

篇4

（吉林大學經(jīng)濟學院，吉林長春130012）

［摘要］醫(yī)保改革是中國當今熱議的話題之一，而對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管是醫(yī)療保險制度的重要組成部分。我國在醫(yī)療保險基金部分的法律法規(guī)及監(jiān)管手段都十分匱乏。本文通過對醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金及其監(jiān)管手段的簡要介紹，總結(jié)了當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面存在的問題，并提出相應的解決方法。

［

關(guān)鍵詞 ］醫(yī)療保險基金；運行監(jiān)管；實現(xiàn)路徑

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.35.251

醫(yī)療保險作為社會保險的一部分，是指社會勞動者因疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫(yī)療服務和物資幫助的一種保險制度。我國醫(yī)療保險制度較西方國家起步較晚，一直被作為社會保險的一部分來研究。但近些年來，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迅速，覆蓋范圍不斷擴大。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入由2009年的3420.3億元增長至2013年的7061.6億元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出也由2009年的2630.1億元增長至2013年的5829.9億元。然而，在醫(yī)保基金不斷發(fā)展的過程中，一些問題也逐漸暴露出來，如醫(yī)保基金被貪污挪用，“分離住院”、居民“一人參保，全家使用”，這些現(xiàn)象都嚴重地影響到醫(yī)?；鸬恼＿\轉(zhuǎn)，因此，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管具有十分重要的社會意義和經(jīng)濟意義。

1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行及監(jiān)管現(xiàn)狀

遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制度的醫(yī)療保險基金實行“以收定支、略有結(jié)余”的營運原則。目前國際上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的支付方式可以分為預付制、后付制和一體化制。后付制是由病人先看病，后由保險機構(gòu)支付費用的一種制度。這種制度保證了醫(yī)院的自主權(quán)，但容易造成醫(yī)?；鸬睦速M。預付制是在醫(yī)療費用發(fā)生之前，醫(yī)療保險方按照一定的標準將醫(yī)療費用預先支付給醫(yī)療服務機構(gòu)。采用這種方法便于測算，但醫(yī)院為控制成本對患者服務的質(zhì)量難以得到保證。我國曾長期實行后付制，近幾年逐步向預付制轉(zhuǎn)變。

我國對于醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制思路是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”，其中“統(tǒng)賬結(jié)合”為我國醫(yī)療保險基金目前的籌集模式。1998年國務院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 中規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按屬地管理原則實行全員參保，基金籌集的比例和支付的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則，保險費用由籌集基金的用人單位和職工雙方共同負擔。［1］而醫(yī)療保險基金支出的監(jiān)管只有2011年開始施行的《社會保險法》，而該法中的規(guī)定大多為原則性規(guī)定，較為粗略，如第八章“社會保險基金”第六十九條規(guī)定基金不得被隨意挪用，但并沒有指出違反該法之后的相應懲罰措施。第七十條規(guī)定社保經(jīng)辦機構(gòu)應當及時向社會公布基金收支的詳細情況，第七十一條規(guī)定了財政部門、社保機構(gòu)、審計機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督權(quán)。［2］這些規(guī)定過于泛泛，難以對醫(yī)療保險基金運行形成強有力的監(jiān)管。

2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用過程中存在的問題

第一，醫(yī)生自身具有“二權(quán)合一”的壟斷，由于專業(yè)知識的限制和醫(yī)療市場的特殊性，醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱性，醫(yī)生既是醫(yī)療服務的供給者，又是醫(yī)療消費的決定者，這種由于具備雙重身份而產(chǎn)生的壟斷使得市場失去了其自身自主性的監(jiān)督。

第二，由于醫(yī)療保險采取第三方支付的形式，因此醫(yī)生和患者可能出于自身的利益考慮共同勾結(jié)進行騙保。由于醫(yī)?；饘嵭锌傤~預付制，醫(yī)院為了防止自身經(jīng)營過程中超出額度上限出現(xiàn)的虧損，醫(yī)務人員在治療過程中可能會采取過度治療來套取醫(yī)?；?。

第三，基金運行監(jiān)管主體的權(quán)力范圍模糊。我國的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督屬于分散模式，勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門等共同監(jiān)督基金的運行。這種分散的管理模式導致一個部門具有基金監(jiān)管的多項職責，與此同時，多個部門也要共同監(jiān)管同一領(lǐng)域。由于部門之間缺乏有效的信息溝通和共享機制，對基金的監(jiān)管難以高效地執(zhí)行。

第四，目前我國的醫(yī)療保險基金監(jiān)管的透明度較低，也沒有一部專門要求對醫(yī)療保險信息披露做出明確規(guī)定的法律，對于醫(yī)保基金使用情況公開的范圍、途徑、時間、效果等都沒有明確具體的規(guī)定。因此，醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員可以乘機利用職務便利以權(quán)謀私，不健全的信息披露制度導致基金損失慘重。

第五，醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)多為原則性規(guī)定，并沒有實質(zhì)性的懲罰措施以及責任追究機制，難以對各類違規(guī)行為進行有效的遏制。例如《社會保險財務制度》規(guī)定“任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用資金結(jié)余進行其他任何形式的直接或間接投資”，但是該禁止性條款并沒有規(guī)定違反該條款的法律責任，以致其無法真正發(fā)揮作用。

3對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管的有關(guān)建議

3.1建立完善的醫(yī)療保險法律監(jiān)督體系

當前我國醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法律嚴重缺失。一方面立法層次低；另一方面已經(jīng)出臺的《社會保險法》中對醫(yī)保基金監(jiān)管的細節(jié)方面存在欠缺，懲罰措施也不夠完整，缺乏相關(guān)的配套條例。因此建議相關(guān)部門盡快出臺《社會保險基金監(jiān)管條例》等相關(guān)法律并盡力提高立法層次，讓社醫(yī)療保險基金能夠在籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)都有法可依，確保基金的安全不受侵犯，保證整個醫(yī)療保險保障制度發(fā)揮其應有的作用。

3.2完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管

完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管主要表現(xiàn)為專業(yè)多樣的監(jiān)管主體、緊密結(jié)合的事前監(jiān)管、事中監(jiān)管和事后監(jiān)管，努力實現(xiàn)監(jiān)管過程中政府與醫(yī)院之間的良性互動等方面。從事前監(jiān)管與事中監(jiān)管、事后監(jiān)管相結(jié)合的角度，應加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的運用，注重發(fā)揮事前監(jiān)管的風險預警功能，嚴格醫(yī)療保險定點醫(yī)院的行政準入，加大額度運用的實時監(jiān)控力度。監(jiān)管部門須嚴查其以任何形式濫用額度，套取醫(yī)療保險基金的行為。

3.3健全醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管信息披露制度

德國對醫(yī)療保險基金監(jiān)管奉行自主管理、獨立經(jīng)營、民主參與的原則，還專門成立了“社會法庭”統(tǒng)一監(jiān)督社會保險機構(gòu)的基金運行。我國在醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉矐x予公民申請信息公開的權(quán)利，第一，以法律形式對醫(yī)?；鹗褂玫姆秶?、公開方式及公開的程序等事項作出清晰明確的規(guī)定，并允許公民口頭或者書面申請公開。對于醫(yī)療保險基金使用的重要事項，有必要實施聽證程序。第二，由于醫(yī)患雙方之間存在信息不對稱，因此應當以法律嚴格規(guī)定醫(yī)方的告知義務。包括醫(yī)方采取的診療方案、價格、預期療效、副作用等，盡最大可能讓雙方在信息知曉上處于平等地位。第三，對于醫(yī)療保險基金運行的情況，其財務報表必須嚴格按照審計規(guī)范制作，并聘請第三方的審計機構(gòu)進行審查，立法的形式對報表造假行為進行嚴懲。同時，定期進行信息公開并及時上傳至官方網(wǎng)站。

參考文獻:

篇5

1　定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹛幚碇械倪`法、違規(guī)情況

1.1　定點醫(yī)療機構(gòu)主要違法、違規(guī)行為

醫(yī)療機構(gòu)單方或者與參保人員“合謀”違法、違規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生，主要的有：編造、涂改病歷等醫(yī)療資料，騙得醫(yī)保待遇；入院把關(guān)不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”和“職工基本醫(yī)療保險服務設(shè)施范圍和支付標準”)規(guī)定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫(yī)患聯(lián)手，開具虛假醫(yī)保支付項目，虛開上下聯(lián)不符的票據(jù)；非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2　定點醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)行為的嚴重后果

據(jù)報道，安徽省醫(yī)保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫(yī)院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫(yī)保中心2004年核減500萬元醫(yī)療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫(yī)療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和6家二級以上的醫(yī)院進行了查處。長春市對定點醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)辦法侵吞醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫(yī)院、定點藥店”違規(guī)、違法行為91起，扣罰違規(guī)資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯(lián)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫(yī)保資金32.67萬元，全院73名醫(yī)務人員參與騙保。騙保醫(yī)院數(shù)不勝數(shù)，騙保金額也越來越大。

醫(yī)?；鸫罅苛魇В蠊謬乐?。它將嚴重損害城鎮(zhèn)參保職工的利益，使其個人權(quán)益不能得到有效保障。定點醫(yī)療機構(gòu)長期違法、違規(guī)套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金，如不嚴懲，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就難以維持正常運轉(zhuǎn)，無法及時、足額報銷參?；颊叩幕踞t(yī)療保險費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫(yī)?；鹫w收支平衡。毫無疑問，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益、健康權(quán)益、經(jīng)濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫(yī)療機構(gòu)角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫(yī)務人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構(gòu)一旦騙保，勢必損害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原本良好的聲譽和社會形象，經(jīng)濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展。總之，醫(yī)保基金失衡使參?；颊吒鞣N權(quán)益都難以得到保障，破壞了醫(yī)保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。

2　強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，保證醫(yī)?；鸢踩\行

定點醫(yī)療機構(gòu)的管理是醫(yī)保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫(yī)療機構(gòu)既是醫(yī)療服務的提供者，又是醫(yī)?；痖_支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫(yī)?；鸬牧鞒隽?，直接關(guān)系到基金的平穩(wěn)運行，也事關(guān)全體參保人員的切身利益及醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。因此，必須強化監(jiān)督管理。

2.1　網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測與實地調(diào)查相結(jié)合，彌補醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞

要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)，強調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)管理準確、安全、連續(xù)的優(yōu)勢，保證醫(yī)保信息及時、安全、聯(lián)網(wǎng)運行，重點對醫(yī)療機構(gòu)住院人次、人均費用、住院天數(shù)進行動態(tài)全程監(jiān)控，實現(xiàn)費用計算準確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，使參保人員的醫(yī)療保險費用清晰明了，滿足醫(yī)療保險費用審查的要求。通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有疑點費用、高額費用，便可展開實地調(diào)查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數(shù)等指標，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫(yī)?；鹆魇У穆┒?。

2.2　建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度

政府應對醫(yī)?；鹛幚碇械倪`法、違規(guī)行為實行舉報制度和獎勵機制。可在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風等及時進行通報，并出資設(shè)立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫(yī)保基金方面的違規(guī)、欺詐行為進行監(jiān)督。必要時，還可聘請社會責任感強、業(yè)務水平高的醫(yī)療保險工作社會監(jiān)督員隨時到定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督其服務質(zhì)量、收費標準及醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保政策等方面的情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為提供準確線索的監(jiān)督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調(diào)查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，確?；鸢踩?/p>

2.3　獎勵與懲罰相結(jié)合，提高定點醫(yī)療機構(gòu)保護醫(yī)?；鸬姆e極性

醫(yī)保部門以其與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同內(nèi)容為基準，以社會舉報案例為依據(jù)，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬膬冬F(xiàn)直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫(yī)保機構(gòu)能進能出，實現(xiàn)獎懲分明的動態(tài)管理。

根據(jù)綜合考核結(jié)果，對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、認真履行協(xié)議、服務優(yōu)良、誠信度高的定點醫(yī)療機構(gòu)給予通報表彰，繼續(xù)保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設(shè)立醫(yī)保誠信獎，頒發(fā)給規(guī)定時期內(nèi)未發(fā)生騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)問題的狀況，視情節(jié)輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協(xié)議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫(yī)院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫(yī)療機構(gòu)予以充分肯定，并創(chuàng)造條件讓其盡快進入定點醫(yī)療機構(gòu)隊伍。上述獎懲分明的動態(tài)管理模式會促使定點醫(yī)療機構(gòu)樹立自我約束、自我規(guī)范、自我管理的意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而促使其妥善使用醫(yī)療保險基金。

篇6

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；風險；準備金

1研究背景

2012年6月26日，國務院醫(yī)改辦《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年總結(jié)報告》（以下簡稱《報告》），全面總結(jié)3年（2009年～2011年）以來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！秷蟾妗分赋觯?新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進包括基本醫(yī)療保障制度等五項重點改革。如期全面完成了3年醫(yī)改各項任務。"基本醫(yī)療保障制度的改革，位列五大改革問題之首。經(jīng)過3年改革，以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民"病有所醫(yī)"提供了制度保障。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達到95%以上?！秷蟾妗愤€指出："3年以來，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出15166億元，其中中央財政4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，3年新增投入12409億元，比2009年既定的8500億元增加了3909億元。在"十二五"期間，醫(yī)改財政投入力度、強度還要高于2009～2011年投入水平。這一增長實現(xiàn)了3年醫(yī)改目標中"政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本醫(yī)療保障制度的資金不斷增長的同時，會面臨資金流失風險也在增加的問題[1]。如何能夠?qū)⒄度氲馁Y金有效地使用在普通社會公眾身上，真正做到讓百姓受益，已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的問題。諸多學者也對醫(yī)保資金監(jiān)督和管理問題提出了很多建議。但筆者認為，在該問題上是否可以轉(zhuǎn)變一下思維方式：即無論多么"完美"的監(jiān)管制度，在某種程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分嚴格的監(jiān)管制度，在實踐中也一定會有資金流失的現(xiàn)象。醫(yī)?；鹨坏┏霈F(xiàn)流失或者大規(guī)模的虧空，勢必會影響基金的支出，造成資金中斷，甚至動搖社會基本醫(yī)療保障制度的根基。所以，在"亡羊補牢"的同時，我是否可以"亡羊補羊"。所謂"亡羊補羊"是指，借鑒銀行準備金制度的經(jīng)驗，在醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤馁Y金作為準備金，在發(fā)生醫(yī)保資金流失等風險，出現(xiàn)醫(yī)保資金支付困難時，用以基本醫(yī)療保障的支出，即以備不時之需。

2基本醫(yī)療保險準備金概念的提出

基本醫(yī)療保險準備金是指，基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)為保障醫(yī)保資金需求，使公民基本醫(yī)療保障不因資金短缺而中斷，而在醫(yī)?；鹬蓄A先提取的用以保障基本醫(yī)療保險支出的資金。

基本醫(yī)療保險準備金制度是一種著眼于中長期發(fā)展的醫(yī)保資金籌措模式，目的在于保障醫(yī)保資金運行的安全性。如前所述，在醫(yī)保資金支出的過程中，由于監(jiān)管漏洞等各種原因?qū)е碌馁Y金流失和虧空，都會影響社會公眾的利益。準備金制度可以在一定程度上"填補"缺口，實現(xiàn)醫(yī)保資金的安全運行，保障公眾的健康利益需求。需要進一步指出的是，準備金的提取和支出必須由醫(yī)療保險管理機構(gòu)專門負責，做到專門機構(gòu)管理，?？顚Ｓ?。

3建立"準備金制度"的必要性--基于現(xiàn)實問題的分析

3.1醫(yī)療保險基金面臨的現(xiàn)實問題

3.1.1"人口老齡化"給醫(yī)?；鸢踩\行帶來壓力 國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7%作為國家或地區(qū)進入老齡化社會的標準。根據(jù)國家統(tǒng)計局2011年4月28日的《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報（第1號）》顯示："我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點。"

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度 弊端 改革思路

醫(yī)療保險制度是國家通過立法，按照強制性社會保險的原則籌集醫(yī)療資金，保證人民享有醫(yī)療服務的一種制度，醫(yī)療保險制度是一項利國利民的制度，到2010年，天津參與醫(yī)療保險制度的人數(shù)已經(jīng)達到956萬，城鎮(zhèn)職工的報銷率達到80％，城鄉(xiāng)居民也達到了60％，但醫(yī)療保險制度在實施過程中難以避免的會出現(xiàn)一些問題。

1.我國醫(yī)療保險制度存在的弊端

1.1公民缺乏社會保險意識

由于公民對醫(yī)療保險制度不甚了解，常常把醫(yī)療保險制度和公費勞保醫(yī)療制度混為一談，實際上兩者有本質(zhì)的區(qū)別，也有一些公民把醫(yī)療保險制度當成了社會福利，希望政府把養(yǎng)生保健項目、公共衛(wèi)生項目、疫苗接種項目等納入醫(yī)保的范圍，并要求醫(yī)院取消醫(yī)保門檻費、封頂線等，這雖然體現(xiàn)了公民對更高待遇的追求，但也反映出公民對醫(yī)療保險的認識不夠，有泛福利化傾向，如果政府滿足人們的利益和要求，那醫(yī)療保險制度就會脫離國情，醫(yī)療事務也不符合醫(yī)療保險的基本辦事規(guī)律，進而會影響基金安全，如果政府嚴格按照醫(yī)療保險制度開展工作，那么人們長期穩(wěn)定的醫(yī)保權(quán)益就會受到威脅，這給醫(yī)保工作帶來了困難，說明醫(yī)療保險制度需要進行改革。

1.2不良就醫(yī)導致藥品浪費

由于人們對醫(yī)保制度的了解不全面，或者把醫(yī)保制度當成了社會福利，因此導致了不良就醫(yī)的現(xiàn)象嚴重，參保人員無論病情大小都奔往醫(yī)院，使用高價藥品，做昂貴檢查，經(jīng)調(diào)查，2009年國民共輸液104億瓶，平均每人輸液8瓶，而國際上的平均水平只有2.5瓶。天津城鎮(zhèn)的居民在2010年次均發(fā)生住院費用12800元，城鄉(xiāng)居民6913元，保障水平較高的參保人員產(chǎn)生的費用接近14000元，過度的浪費造成了醫(yī)療負擔，加重了基金支付壓力，也增加了群眾的負擔，不利于居民的身體健康，傳統(tǒng)的治療觀念是盡量不打針、不輸液，現(xiàn)代的風氣是不打針不輸液就吃虧了，這樣風氣影響了人們的身體素質(zhì)，亟需改善。

1.3對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴

由于缺乏完善的監(jiān)管制度，對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴，使得違規(guī)騙保的現(xiàn)象時有發(fā)生，給監(jiān)管工作也帶來了難度。公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質(zhì)量差，利用醫(yī)療費用支付方便、沒有相應的制約政策等漏洞，亂開醫(yī)療費用，甚至用醫(yī)療保險的費用購買生活用品，使得醫(yī)療保險浪費嚴重，基金也大大減少。從天津醫(yī)療保險的服務和管理來看，還存在著很多不和諧的現(xiàn)象發(fā)生，主要表現(xiàn)為騙?，F(xiàn)象。一些參保人員利用社保卡和醫(yī)保優(yōu)惠的便利，頻繁刷卡、倒要套現(xiàn)，使醫(yī)療管理混亂，如果不及時治理這種行為，還會威脅到醫(yī)療保險制度的正常運行和長遠發(fā)展。

2.我國醫(yī)療保險制度的改革思路

2.1提高公民的醫(yī)保意識

政府應該加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓廣大市民了解醫(yī)療保險制度的內(nèi)容和作用，在醫(yī)療保險制度實施的過程中醫(yī)院、參保人員和政府享有同等的話語權(quán)，不但我國公民對醫(yī)療保險制度的了解甚少，甚至連很多醫(yī)院和參保人員對醫(yī)療保險制度的了解也很少，因此，醫(yī)保單位應該和政府機構(gòu)配合，加強對醫(yī)療保險政策的宣傳。醫(yī)院可以利用患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓患者明確醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、要求以及相關(guān)的報銷手續(xù)，這樣有利于促進公民主動參保，不但有利于公民的身體健康，也有利于解決醫(yī)患矛盾。采取措施提高人們對醫(yī)療保險制度的信譽程度，建立醫(yī)療供方的聲譽機制，促進醫(yī)療保險制度的改革，鼓勵人們參保。

2.2提高醫(yī)療保險的信息化管理水平

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)深入到各行各業(yè)，為企業(yè)和事業(yè)單位的管理工作做出了重大貢獻，隨著醫(yī)院管理的信息化，醫(yī)療保險的管理也應該適應社會的發(fā)展，提高信息化水平。目前天津大多數(shù)醫(yī)院都采用計算機聯(lián)網(wǎng)來結(jié)算醫(yī)療費，這在全國都是做的比較好的，但是由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的限制，有時會因為網(wǎng)絡(luò)不暢造成死機現(xiàn)象，使參保人員不能及時取藥，給人們帶來很大的不便，甚至會造成醫(yī)患糾紛，因此，應該加快醫(yī)療保險管理的信息化進程，提高工作人員的信息素質(zhì)，保證醫(yī)療保險工作的正常進行。提高醫(yī)療保險的信息化水平還能夠有效對騙保行為進行監(jiān)督，可以在天津市內(nèi)實現(xiàn)定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對定點醫(yī)院實施遠程監(jiān)控，政府能夠清晰的查看到市民的參保就診信息和基礎(chǔ)的使用情況，信息化還能夠?qū)鸬氖褂们闆r進行統(tǒng)計分析，出現(xiàn)異常情況能夠自動提示。

2.3加強完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度

國家應該重點完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，按照醫(yī)院的類型提高住院報銷比例，一級醫(yī)院的住院報銷比例增加到65％、70％、75％，二級醫(yī)院的住院報銷比例增加到55％、60％、65％，降低城鄉(xiāng)居民的門診起付費，由以前的八百元降低到六百元，對參保的居民進行補助，每人每年在原有的基礎(chǔ)上增加了二十元。同時，還應該根據(jù)參保人員的參保原因制定相應的意外傷害保險，對由于意外突發(fā)事故導致參保人員受傷的情況，應該納入意外傷害保險之中。完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)的一體化發(fā)展。

2.4建立門診統(tǒng)籌制度

醫(yī)療保險制度是一項惠民政策，門診統(tǒng)籌重點保護了重病大病、老弱病殘等弱勢群體的利益，能夠提高待遇，減輕人們的負擔。門診統(tǒng)籌制度使參保人員享有門診保障的待遇，取消一些門診和住院的門檻費，天津把報銷門檻從3000元降到1700元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比率從55％上升到了75％，藥品的報銷也在原來的基礎(chǔ)上提高了7％，取消了常見病和慢性病的醫(yī)?；颊呤褂玫乃幉牡乃幤穫€人增付費，城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)籌基金從4.4萬上升到了15萬。

2.5加強醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管

首先，應該加強醫(yī)?；鸬念A算管理，在研究醫(yī)?；鹬С鰰r間和支出方向的基礎(chǔ)上總結(jié)規(guī)律，實行基金收支的動態(tài)監(jiān)管，促進基金使用率的提高；其次，應該建立醫(yī)保診療監(jiān)管制度，加強醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作，使參保人員享有對資金使用的知情權(quán)，由參保人員組成監(jiān)督委員會，對醫(yī)保工作進行監(jiān)督；第三，定期進行違規(guī)活動的專項治理，通過行政監(jiān)督、社會監(jiān)督等手段，進行全面的檢查，天津在2010年檢查了醫(yī)療機構(gòu)820家，其中處理了154家，對172家進行限期整改，檢查藥店76家，處理了24家，查處違規(guī)參保的患者約700人；第四，各個有關(guān)部門之間加強聯(lián)系，形成醫(yī)療監(jiān)管的合力，醫(yī)療保險機構(gòu)可以和藥品監(jiān)督部門、衛(wèi)生部門、物價局等密切聯(lián)系，堅決打擊欺詐行為；第五，鼓勵社會團體或者個人對欺詐行為進行監(jiān)督，建立舉報獎勵制度，對有效信息的舉報者給予一定的物質(zhì)獎勵，促使社會監(jiān)督發(fā)揮作用。

3.總結(jié)

目前，我國的醫(yī)療保險制度在實施過程中還存在著公民缺乏社會保險意識、不良就醫(yī)導致藥品浪費、對醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴等問題，需要國家對醫(yī)療保險制度進行一些改革和創(chuàng)新，加強對醫(yī)療保險制度的管理和落實，這樣才能發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，促進醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展。

篇8

【關(guān)鍵詞】國有企業(yè)；醫(yī)療保險基金；財務管理

我國的醫(yī)療保障制度確立多年，也經(jīng)歷發(fā)展期和探索期，目前以“統(tǒng)帳結(jié)合”為基礎(chǔ)的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)、參保職工納入同一個系統(tǒng)中去，使得各方形成相互監(jiān)督、相互制約的管理和服務的關(guān)系。

一、國有企業(yè)醫(yī)保保險基金財務管理所存在問題和難點

（1）部分國有企業(yè)籌集醫(yī)?；鸬姆绞捷^多元化，難于管理，企業(yè)財務管理人員未能發(fā)揮基金管理作用。由于目前醫(yī)療保險種類繁多，企業(yè)征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫(yī)保基金的收、支、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現(xiàn)出延遲性；又由于醫(yī)?；饠?shù)目龐大，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫(yī)療保險上級部門對下級業(yè)務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結(jié)賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業(yè)技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫(yī)保基金管理人員不能充分發(fā)揮其管理作用，長期以往，還會影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。（2）管理醫(yī)保基金的方式落后，監(jiān)管效率低。現(xiàn)階段，采用會計電算化的辦法管理醫(yī)?；鸬姆绞矫黠@不足，由于沒有利用電算化技術(shù)建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息庫，可能會造成監(jiān)管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫(yī)?；鸬陌踩\行與有效使用。（3）醫(yī)?；鸬脑鲋德实?，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫(yī)保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小?；鸬幕I資形式是現(xiàn)收現(xiàn)付，管理形式是“統(tǒng)帳結(jié)合”，但因為醫(yī)保機構(gòu)是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業(yè)效益與其繳費意識的影響，許多企業(yè)的醫(yī)?；鸩⒉荒馨磿r到賬，這直接影響了醫(yī)?；鹗罩Ш猓焕卺t(yī)保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規(guī)行為。我國現(xiàn)階段呈現(xiàn)醫(yī)保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫(yī)保剛剛開始改革不久，各方面的專業(yè)人才都需要花費成本去培養(yǎng)，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區(qū)和機構(gòu)，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規(guī)行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業(yè)職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足。部分國有企業(yè)的職工對現(xiàn)行醫(yī)改認識不足，誤以為現(xiàn)在上醫(yī)院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業(yè)承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫(yī)保報銷延遲了，又極端地認為醫(yī)療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業(yè)落實醫(yī)保政策的效率。（6）與定點醫(yī)院和零售藥店的矛盾突出。企業(yè)在參保后，都會與定點醫(yī)院進行合作，其中大部分的醫(yī)院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫(yī)院，而且只顧自身利益，部分醫(yī)生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫(yī)療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經(jīng)濟負擔。而零售藥店更多也是為了經(jīng)濟利益，讓職工多消費醫(yī)療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關(guān)的商品，白浪費了醫(yī)療費用，使醫(yī)療費資金流失，讓醫(yī)療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續(xù)多，過程長。許多企業(yè)職工在參加大額醫(yī)保后，有重大疾病都需要經(jīng)過單位及醫(yī)保機構(gòu)層層審批，超過企業(yè)負擔范圍比例后有商業(yè)保險公司報銷，商業(yè)保險公司把大額醫(yī)療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現(xiàn)“一卡通”，職工去外地好的醫(yī)療機構(gòu)看病，申請報銷手續(xù)繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險的人性化。

二、強化國有企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的對策

（1）國有企業(yè)內(nèi)部建立一個完善的醫(yī)保部門。通常國有企業(yè)的規(guī)模大，職工人數(shù)較多，如果沒有設(shè)置一個專門的部門來管理醫(yī)?；鹗聞眨敲丛撈髽I(yè)的醫(yī)保行為必然效率低下，醫(yī)保基金也不能妥善安排。所以國有企業(yè)內(nèi)部建立一個完善的醫(yī)保部門，聘用專業(yè)的財務管理人員等。目前大部分的國有企業(yè)都已初步建立本企業(yè)內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，通過這個管理系統(tǒng)，能夠隨時隨地監(jiān)控和抽檢職工的就醫(yī)動態(tài)。例如，河南煤業(yè)化工集團醫(yī)療保險已經(jīng)自辦多年，積累豐富經(jīng)驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據(jù)省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統(tǒng)籌地區(qū)，參照省直醫(yī)療保險制度獨立管理本企業(yè)的醫(yī)?；?，并成立了專門的醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作領(lǐng)導小組，制定相關(guān)的成員責任準則，同時將具體醫(yī)?；鸸芾砟繕?、步驟以及相關(guān)要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領(lǐng)導也組織有關(guān)人員深入各成員企業(yè)對醫(yī)療保險工作運行情況進行反復、細致的調(diào)研和開座談會討論，并參照省直醫(yī)保政策聽取各方意見不斷的進行改革創(chuàng)新制定好的醫(yī)保政策和方案；另外集團內(nèi)部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統(tǒng)，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業(yè)醫(yī)?；鸸芾砣藛T的管理意識和管理技術(shù)。要切實落實企業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎(chǔ)，需要可靠、可行的管理技術(shù)作為支撐，因此，上級醫(yī)療體系要關(guān)注下級企業(yè)財務管理人員管理觀念的培養(yǎng)和指導，提高管理人員的道德素質(zhì)，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業(yè)基金管理人員進行業(yè)務培訓，使其對現(xiàn)行醫(yī)保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產(chǎn)出結(jié)合起來對醫(yī)?；鹱龀鰷蚀_的預算和核算，也能及時發(fā)現(xiàn)存在問題并糾正，這樣醫(yī)保改革的新觀念、新精神才能得到體現(xiàn)。（3）推進電算化進程，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術(shù)才能實現(xiàn)高效管理的要求。前面談到，現(xiàn)階段相當一部分的醫(yī)保部門還是使用傳統(tǒng)的財務管理辦法進行基金管理，這已經(jīng)不能符合當前高效經(jīng)濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數(shù)據(jù)，規(guī)范填制表格、憑證，實現(xiàn)“日清日結(jié)”，防止出現(xiàn)重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業(yè)、各單位應該大力推進網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。（4）規(guī)范基金的分配與使用，確?；鸬氖罩胶夂桶踩?。企業(yè)根據(jù)實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫(yī)?；鸬男袨椋坏┌l(fā)現(xiàn)違規(guī)行為處理起來就有據(jù)可依。與此同時，上級醫(yī)保機構(gòu)要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；體系內(nèi)加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規(guī)模超支和結(jié)余過多的可能性，使基金實現(xiàn)收支平衡。（5）將財政納入醫(yī)保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫(yī)保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統(tǒng)中去，所以不斷加大醫(yī)保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫(yī)保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫(yī)保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業(yè)等納入醫(yī)療保險覆蓋網(wǎng)、在基本的醫(yī)療保險落實后，要盡快落實大額醫(yī)療補貼，以增強醫(yī)保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發(fā)揮醫(yī)保的功用。

參 考 文 獻

[1]尹維紅．論我國醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業(yè)管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經(jīng)濟．2010（7）

[3]薄云霓．醫(yī)療保險基金管理相關(guān)問題的探討[J]．現(xiàn)代商業(yè)．2010（18）

篇9

（一）醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制多樣化

醫(yī)療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險內(nèi)部財務管理水平。醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫(yī)療機構(gòu)等部門，各個環(huán)節(jié)都需要進行會計管理和控制，因此內(nèi)部會計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內(nèi)部會計管理會產(chǎn)生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫(yī)療保險內(nèi)部會計電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財務會計控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監(jiān)督也會產(chǎn)生重要的影響。當前財務會計監(jiān)督效率低下，對醫(yī)療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會計處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，收支無法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險需要實施全面內(nèi)部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)?；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當前情況看，醫(yī)?；鸬脑鲋的芰τ邢蓿局皇琴徺I國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機構(gòu)的基金收支部門能夠獨立運行，確?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫(yī)?；鸬脑鲋岛捅Ｖ?，當前要采取積極有效的工作確?；鹗罩П３制胶?。

（四）醫(yī)?；鸹I資成本高，違規(guī)行為嚴重

醫(yī)?；鸹I資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會計控制體系，降低醫(yī)?；鸬幕I資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內(nèi)部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫(yī)?；鸹I資成本。個別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對此行為需要嚴懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫(yī)保內(nèi)部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監(jiān)管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫(yī)療保險在內(nèi)部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發(fā)加強基金的監(jiān)管，確?；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險基金的健康高效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制過程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)手段對會計活動進行動態(tài)檢測。還能對病人的權(quán)利進行保護，對病人的用藥、就醫(yī)、收費等情況進行全面評估。通過醫(yī)療保險會計網(wǎng)絡(luò)平臺，對發(fā)現(xiàn)基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會計控制管理更加科學。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部基金分配和使用，實現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規(guī)范醫(yī)療保險制定科學合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會計控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)?；鹜ㄟ^合理的會計手段，可以實現(xiàn)價值投資，保證其增值。醫(yī)療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業(yè)素養(yǎng)，強化內(nèi)部會計監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險財務管理制度

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要強化監(jiān)督作用，積極實現(xiàn)會計制度創(chuàng)新，實現(xiàn)會計內(nèi)部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內(nèi)部會計管理水平。醫(yī)療保險建立完善的內(nèi)部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內(nèi)部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質(zhì)，實現(xiàn)業(yè)務技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會計控制水平，為實現(xiàn)基金的有效管理營造良好的氛圍。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要健全預警機制，對醫(yī)?；疬\行過程中產(chǎn)生的問題進行及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財政投入，形成安全的內(nèi)部會計控制基金運行機制

醫(yī)?；鹪谶\行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確?；鹉軌虻玫娇茖W合理的補充，不斷加大對醫(yī)保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫(yī)保運行效率。通過內(nèi)部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫(yī)保內(nèi)部會計控制體系需要從多個指標出發(fā)進行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學合理，實現(xiàn)基金的有效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)保基金能夠?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運行。

三、總結(jié)

篇10

作者：吳承明

建立查處工作快速反應機制，對違規(guī)行為比較嚴重的個人停止醫(yī)?？ńY(jié)算,以及對過度開藥醫(yī)師停止醫(yī)保服務資格，只需20分鐘即可完成操作,實現(xiàn)了違規(guī)問題當天發(fā)現(xiàn)，當天處理。三個環(huán)節(jié)是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)、違規(guī)約談環(huán)節(jié)。一是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)。天津社保中心研發(fā)了“紅綠燈”監(jiān)控模塊，通過對數(shù)據(jù)的篩查分析，將疑似違規(guī)問題按程度分為三個級別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實現(xiàn)了對參保人員違規(guī)行為的分級監(jiān)管。進入紅色模塊范圍的，是通過計算機對多組數(shù)據(jù)進行邏輯比對計算，依據(jù)確鑿可立即?？ǖ娜藛T；進入黃色模塊范圍的，是需要經(jīng)工作人員進一步核實分析后再做出是否違規(guī)判斷的人員；進入綠色模塊范圍的，是計算機提示預警信息，且需要繼續(xù)跟蹤了解的人員。二是監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)。在篩查違規(guī)人員的同時，關(guān)聯(lián)定點機構(gòu)，根據(jù)實時監(jiān)控系統(tǒng)獲取的信息，先后對1735家次定點單位進行了檢查，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)欺詐行為的醫(yī)保服務單位和醫(yī)師，有針對性地進行幫助教育，督促整改，對情節(jié)嚴重的絕不姑息遷就，停止其醫(yī)保結(jié)算或醫(yī)保服務資格。三是違規(guī)約談環(huán)節(jié)。通過建立違規(guī)約談制度，就監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，第一時間通知其與稽核部門聯(lián)系，約定約談時間。堅持“有理、有據(jù)、有力、有節(jié)”的原則，進一步核實相關(guān)人員違規(guī)情況，幫助其認清自身錯誤，改正違規(guī)行為，退回違規(guī)基金，簽署誠信就醫(yī)保證。

2011年，天津社保中心依規(guī)對5028名違規(guī)參保人員進行了?？ㄌ幚?。醫(yī)保實時監(jiān)控的啟動，在提高廣大職工群眾對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的認識，維護醫(yī)?；鸢踩矫嫒〉昧溯^好的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過約談教育，90%以上的?？ㄈ藛T主動承認違規(guī)問題，80%以上能夠接受?？ㄌ幚聿Q心改正。部分違規(guī)人員主動退回了發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用。二是加強了醫(yī)院管理。暫停醫(yī)師服務資格促使各家醫(yī)院加強了管理，正確對待處理決定，認真組織全面自查，并提交整改報告。同時，部分三級醫(yī)院召開了全院會議，組織院內(nèi)先行自查整改，規(guī)范醫(yī)師行為，教育醫(yī)師加強自律，規(guī)范診療行為。三是維護了基金安全。根據(jù)對2011年天津醫(yī)療保險基金運行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢顯著，同比僅增長1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費屢創(chuàng)新高的規(guī)律。四是增強了社會公信。通過加強醫(yī)保實時監(jiān)控工作，定點醫(yī)院扎堆看病的現(xiàn)象日趨減少，患者就醫(yī)時間大幅縮短，醫(yī)療秩序得到明顯改善；舉報騙保行為電話接聽率成倍增長，舉報線索明確，舉證翔實，群眾監(jiān)督意識明顯增強。

在實施稽核監(jiān)督工作中，天津社保中心積極調(diào)動社會各方面的力量，開展協(xié)調(diào)聯(lián)動，加大宣傳力度，注重標本兼治，努力營造社會監(jiān)督氛圍。一是聯(lián)動司法機關(guān)，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯(lián)動機制，助力醫(yī)保監(jiān)管。通過與相關(guān)部門的聯(lián)手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團伙騙保、冒領(lǐng)養(yǎng)老金等案件，涉案人員受到了應有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯(lián)合開展社會保險反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據(jù)《社會保險法》及相關(guān)行政法規(guī)，本著“控制在先，打防結(jié)合，依法辦案，分工協(xié)作”的原則，與天津市公安局聯(lián)合制定了“開展社會保險反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協(xié)商機制、建立聯(lián)合防控和打擊機制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個方面進行了明報》天津電視臺、廣播電臺、北方網(wǎng)等媒體刊登《天津啟用醫(yī)保實時監(jiān)控》、《564名違規(guī)者醫(yī)保卡被叫?！返雀寮?37篇次。印制醫(yī)保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊等，分別發(fā)放到參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和居民小區(qū)，在社會上引起了強烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫(yī)保“電子眼”的銳利，使動機不良者在就醫(yī)診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強自我約束，自覺誠信。三是注重標本兼治，建立誠信機制。在醫(yī)保實時監(jiān)控工作中，天津社保中心本著“標本兼治，重在預防”的思路，與天津市大多數(shù)區(qū)縣衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)保誠信監(jiān)督機制，訂立醫(yī)保誠信監(jiān)督協(xié)議，與部分醫(yī)?；A(chǔ)工作扎實的醫(yī)院簽訂誠信監(jiān)督承諾書，使醫(yī)保監(jiān)管工作由醫(yī)保部門一家實施，轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾焦芾?，共同建設(shè)和諧醫(yī)保環(huán)境。各定點醫(yī)療機構(gòu)通過參與醫(yī)保誠信管理監(jiān)督，變他律為自律，嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議，進一步做好醫(yī)保管理工作，在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下，努力控制不合理費用支出，切實為參保人員提供誠信、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)保服務，讓醫(yī)?；鸬拿恳环皱X都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長在對天津市醫(yī)保實時監(jiān)控工作進行視察和指導中指出：“天津利用高科技手段進行醫(yī)保實時監(jiān)控，取得了較好的效果，希望你們認真總結(jié)、不斷完善，為全國醫(yī)保系統(tǒng)都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經(jīng)驗?！边@是對天津的醫(yī)保實時監(jiān)控工作給予的充分肯定。