導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保審核制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

但至2016年8月底，全國各地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合工作進(jìn)展情況并不理想。審計結(jié)果表明，僅部分省份對城鄉(xiāng)醫(yī)保政策進(jìn)行了簡單統(tǒng)一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息共享還是在人社、衛(wèi)計部門內(nèi)部運作。有半數(shù)左右的省份還沒有對此項工作作出規(guī)劃和部署，一些省份還在等待觀望，多數(shù)省份在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、理順管理體制的問題上，部門之間存在分歧、尚未達(dá)成一致意見。還有一些省份在管理體制上出現(xiàn)反復(fù)，省級整合文件遲遲不能出臺，直接影響下一步統(tǒng)籌地區(qū)的具體實施。于是出現(xiàn)了國務(wù)院文件下發(fā)數(shù)月，多地還是沒有實質(zhì)性的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的現(xiàn)狀。因為制度整合不到位，繼續(xù)保持制度城鄉(xiāng)分割、管理分散的局面，影響城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障待遇，繼續(xù)固化二元結(jié)構(gòu)；主管部門仍然各自出臺政策，導(dǎo)致制度碎片化；國家、省市異地就醫(yī)直接結(jié)算平網(wǎng)不到位，管理服務(wù)系統(tǒng)效率繼續(xù)低下，異地就醫(yī)醫(yī)保報銷時間長，老百姓怨言多。統(tǒng)籌信息系統(tǒng)重復(fù)投入建設(shè)，造成新的損失浪費；由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割，導(dǎo)致重復(fù)參保、騙保，利用管理體制上的漏洞，侵蝕醫(yī)?；?，造成醫(yī)?；鸬牧魇А⒗速M。這一切，既不是醫(yī)保政策出臺的初衷，更不是廣大醫(yī)保參保人和患者所愿意看到的。

深究制度整合不到位的根本原因，是頂層設(shè)計缺失。國務(wù)院對整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的內(nèi)容很豐富，唯獨沒有明確城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的管理體制，即誰來管理整合的醫(yī)?；?，衛(wèi)生還是人社，還是別的部門？而是把管理權(quán)下放地方政府去考慮。于是，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理的人社部門和負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理的衛(wèi)生部門開始明爭暗斗，站在各自的立場，都認(rèn)為自己來管最合適。人社和衛(wèi)生部門都依據(jù)國務(wù)院3號文件關(guān)于“充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)”的要求，分別提出了自己的管理理由。衛(wèi)生部門提出只統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，不整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，維持現(xiàn)有管理體制。衛(wèi)生部門的理由是，新農(nóng)合是衛(wèi)生投入組建啟動的，既有功勞也有苦勞，而且已經(jīng)形成了一整套日漸成熟的管理系統(tǒng)。人社部門也提出了自己的理由，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保管理均在人社，管理基礎(chǔ)好，信息系統(tǒng)建設(shè)更完善，管理人力資源更豐富。不歸人社管，會造成城鎮(zhèn)職工歸人社、城鄉(xiāng)居民歸衛(wèi)生的新的制度分設(shè)、管理分割。

表面上看，整合不到位是卡在了管理體制上，實質(zhì)看，是卡在了部門利益上。每年1萬多億元的醫(yī)?；?，支撐了2萬多億的醫(yī)療收入，4萬多億的醫(yī)療衛(wèi)生資源。占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）7%左右，這是一個龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，直接涉及99萬個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、13萬多家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、800多萬醫(yī)務(wù)人員的利益，衛(wèi)生部門不肯放手是肯定的。人社部門想要搶過來管，也是可以理解的，這么大塊的奶酪，任誰見了都心動，怎么可能輕言放棄。但綜合分析這兩家，各有各的優(yōu)勢，也各有各的缺點，在頂層決策不明確，雙方勢力均衡相持不下的情況下，制度整合進(jìn)度緩慢成了必然。如何解決這一問題，盡快使國家政策落地，減少重復(fù)參保、騙保套保和發(fā)揮資金效益，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費和待遇水平基本一致和發(fā)揮醫(yī)保共濟(jì)互助作用，審計有自己的思考。

筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部門顯然不適宜管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。首先，主要提供城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的全國近10萬家公立醫(yī)院，都有一個共同的政府投資主體，那就是各級衛(wèi)生行政主管部門。換句話說，代表政府的衛(wèi)生行政主管部門與近10萬家公立醫(yī)院是投資與被投資的關(guān)系。通俗地說，是“父與子”的關(guān)系，衛(wèi)生行政主管部門與各級公立醫(yī)院的人事關(guān)系也是錯綜復(fù)雜。毫無疑問，全力維護(hù)醫(yī)院的利益，是衛(wèi)生行政主管部門不二的選擇，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，主管部門維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益始終放在首位，這也是醫(yī)患矛盾近年來不斷升級的主因。其次，醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間更是存在著千絲萬縷的聯(lián)系，此次審計結(jié)果表明，醫(yī)生或其家屬、親人參股藥企、開藥店的情況全國比比皆是，正是這些千絲萬縷的聯(lián)系，使得醫(yī)療費用持續(xù)快速增長且?guī)缀鯁适械目刭M措施。而在醫(yī)療市場閃躲騰挪、無孔不入的，在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域逐步發(fā)展且成為定點醫(yī)保的全國3萬多家民營醫(yī)院，以及因政策變化正在成為醫(yī)保的數(shù)萬家民營醫(yī)院，一定會抓住時機(jī)，搞定衛(wèi)生行政主管部門，并讓其為自己的超常規(guī)的發(fā)展保駕護(hù)航，民營醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍甚至未經(jīng)批準(zhǔn)非法行醫(yī)在歷次中央和省市組織的專項打擊行動中均未傷皮毛就是有力證據(jù)。一旦城鄉(xiāng)醫(yī)保這個占居所有醫(yī)?；鸷腿藬?shù)半壁江山的制度管理權(quán)落在了衛(wèi)生行政主管部門手中，那么，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全落在一家管理，“三醫(yī)聯(lián)動”政策瞬間就成了一紙空文，并且成為衛(wèi)生系統(tǒng)“挾天子以令諸侯”的尚方寶劍，進(jìn)一步的深化醫(yī)保制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑會因此“夭折”。

相比較衛(wèi)生行政主管部門，由各級人社部門來管理整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保當(dāng)更為合適。首先，人社部門已經(jīng)管理了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保多年，積累了管理經(jīng)驗，雖然整合之初會有一些基金收入和支出的壓力，但要不了多久就會輕車熟路。其次，人社部門還管理了覆蓋面更廣、資金量更大的養(yǎng)老保險，以及失業(yè)保險、工傷保險，龐大的社保專業(yè)管理團(tuán)隊運作，具有更明顯的人力資源和管理經(jīng)驗優(yōu)勢。最后，人社系統(tǒng)已有相對完善和規(guī)范的信息系統(tǒng)，只需補(bǔ)充完善和對接，就能更好地實現(xiàn)包括醫(yī)保在內(nèi)的大社保管理運作。但人社部門管理也有一個致命的缺陷，那就是，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性很強(qiáng)，人社部門根本不具備醫(yī)療服務(wù)技術(shù)評價能力，單純的管理醫(yī)?；?，而對按總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費的測算，以及藥品器械采購價格的指導(dǎo)，還得依賴醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)威人士，也就是醫(yī)生行業(yè)協(xié)會、醫(yī)院及醫(yī)生。其結(jié)果是，搶奪了衛(wèi)生部門的管理權(quán)，但核心管理上又受制于衛(wèi)生部門，內(nèi)耗不斷，管理目標(biāo)也就不可能實現(xiàn)，醫(yī)療費用持續(xù)上漲最終導(dǎo)致財政破產(chǎn)不可避免，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化，社會穩(wěn)定成為問題。

篇2

關(guān)鍵詞:財務(wù)審核;醫(yī)療保險;應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財務(wù)審核中存在的問題

(一)財務(wù)審核職能交叉，無法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯(lián)動作用，對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督權(quán)限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權(quán)責(zé)沒有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對于醫(yī)療保險的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類現(xiàn)象造成了大量醫(yī)?；饟p失，通過事后監(jiān)督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費用限制標(biāo)準(zhǔn)，實際上仍是按照以往的項目付費來結(jié)算，按項目收費對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費用。另外，為推動醫(yī)保支付方式改革，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規(guī)風(fēng)險在醫(yī)療保險審核過程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險和醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險需求是兩大關(guān)鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規(guī)范使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行報銷，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？?，或通過醫(yī)保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險面臨較大損失［1］。由于我國當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)、重復(fù)收取費用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)?；?、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)?；稹⑦^度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共123760元。第二，存在醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復(fù)檢查、過度診療等，更有甚者將醫(yī)保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫(yī)療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)?；疬\行過程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫(yī)療保險審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯的情況，導(dǎo)致在審核工作過程中相互推諉，無法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險防范意識，沒有定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)額增長情況進(jìn)行事前審查，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強(qiáng)化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費安全運行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實際執(zhí)行過程中大打折扣，未嚴(yán)格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財務(wù)方面內(nèi)控約束機(jī)制尚不健全，未有效落實授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對于財務(wù)人員的行為約束弱化;同時對于財務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級之間，未對管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開藥以騙取醫(yī)保費。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險財務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫(yī)療保險審核應(yīng)逐步實現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實現(xiàn)對醫(yī)療保險繳納、審核報銷、發(fā)放全過程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時對醫(yī)療單位的藥品庫、診療庫、醫(yī)保管理庫等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強(qiáng)對醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購、銷售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動識別和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療過程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨立的審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨立的審核部門，增強(qiáng)財務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個方面強(qiáng)化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)?？瓶梢越徍朔治鱿到y(tǒng)，定期對醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報告，以提升醫(yī)保藥品和收費項目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)對審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和查詢，可以實現(xiàn)多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險的政策規(guī)定以及強(qiáng)化人員的職業(yè)責(zé)任感來提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質(zhì)，以此來保證醫(yī)保費用繳納、報銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險，強(qiáng)化醫(yī)保費監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)控部門、社會監(jiān)督機(jī)構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號過程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對信息，確保醫(yī)保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)?？圃敿?xì)記錄相關(guān)信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費的動態(tài)監(jiān)測，可以通過建立分析模型設(shè)置風(fēng)險評估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時間較長、醫(yī)療費高的作為重點監(jiān)測對象，并跟進(jìn)治療過程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過度用藥、過度治療的情況，同時應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點關(guān)注參?；颊叩娜朐汉统鲈褐刚?，減少住院頻次;門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費，避免違規(guī)收退費情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。

篇3

2013年路局補(bǔ)充醫(yī)療保險系統(tǒng)又與路局工會“三不讓”合并，實行了一體化管理。應(yīng)該說上海鐵路局職工的醫(yī)療保障待遇水平已經(jīng)得到了很大提高。但同時我們也注意到，經(jīng)過幾年的運作，各統(tǒng)籌地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險的支出在逐年提高，有的統(tǒng)籌地區(qū)的甚至出現(xiàn)了赤字，支出的不斷增長給補(bǔ)充醫(yī)?；鸬倪\作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補(bǔ)充醫(yī)保政策宣傳的不斷加強(qiáng)，了解補(bǔ)充醫(yī)保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補(bǔ)充醫(yī)保政策，這是正常的消費增長。二則有相當(dāng)一部分原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工基于自身利益的非理性消費而形成的醫(yī)療費用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補(bǔ)充醫(yī)?；鹈媾R著收不抵支的風(fēng)險。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險的風(fēng)險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風(fēng)險管理，使補(bǔ)充醫(yī)療保險健康地發(fā)展，成為我們補(bǔ)充醫(yī)療保險管理者的研究課題。

二、目前補(bǔ)充醫(yī)療保險面臨的主要風(fēng)險

（一）外部風(fēng)險

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為形成的風(fēng)險。這種風(fēng)險主要為醫(yī)生為了一己私利，利用醫(yī)院和患者之間的信息不對稱誘導(dǎo)職工進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫(yī)院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫(yī)療分成數(shù)次，損害了職工利益。而這些違規(guī)行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫(yī)療保險都明令禁止，但監(jiān)管起來都有一定難度。2.職工醫(yī)?？ǖ拿坝眯纬傻娘L(fēng)險?；踞t(yī)療保險規(guī)定，只有在職工本人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目時才可使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)。而目前很多職工不僅在自身發(fā)生疾病時使用醫(yī)?？ň歪t(yī)，更多的是將醫(yī)?？ń栌杓胰嘶蛘哂H戚朋友使用，尤其是發(fā)生門診醫(yī)療的開藥或者做檢查時這種現(xiàn)象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發(fā)生就醫(yī)時因為異地?zé)o法刷卡就醫(yī)，也會出現(xiàn)冒名頂替，掛名住院的現(xiàn)象。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工合謀違規(guī)形成的風(fēng)險。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保定點藥房利用基本醫(yī)療保險對門慢和門特支付比例較高的特點，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫(yī)?？ㄤN售給職工；有的將個人帳戶打折后轉(zhuǎn)化為購物卡返給職工，并開據(jù)正常門慢或門特醫(yī)保發(fā)票。職工再憑醫(yī)保發(fā)票向補(bǔ)充醫(yī)保申請補(bǔ)助。4.開據(jù)虛假就醫(yī)發(fā)票形成的風(fēng)險。這類風(fēng)險主要來自于職工供養(yǎng)的直系親屬。由于直系供養(yǎng)親屬未全部參保，這類人群就醫(yī)時缺乏醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)督，尤其是農(nóng)村地區(qū)多為手工發(fā)票，容易造假。在日常補(bǔ)充醫(yī)療保險的審核中發(fā)現(xiàn)的假發(fā)票多為供養(yǎng)直系親屬開據(jù)的連號虛假發(fā)票。5.職工重大疾病多發(fā)形成的風(fēng)險。從我們?nèi)粘徍说膯螕?jù)和病種上看，近年來慢性病職工人數(shù)逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數(shù)也呈上升趨勢，這樣也增加了醫(yī)?；鹬С龅娘L(fēng)險。

（二）內(nèi)部風(fēng)險

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險系統(tǒng)缺乏有效的預(yù)警功能形成的風(fēng)險。目前的上海鐵路局職工醫(yī)療補(bǔ)助系統(tǒng)還不夠完善，缺少對異常事件的事前發(fā)現(xiàn)功能，對于單筆處方或者補(bǔ)助金額超過一定限額的職工沒有預(yù)警功能。2.在職職工的補(bǔ)充醫(yī)保待遇過高形成的政策風(fēng)險。上海鐵路局在職職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇是1000元以上補(bǔ)助70%，最高5000元?！叭蛔尅痹谘a(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助后的基礎(chǔ)上再補(bǔ)助50%，大病補(bǔ)助80%。有的站段除了上述兩級補(bǔ)助外還有自己的醫(yī)療補(bǔ)助。另外補(bǔ)充醫(yī)療保險對達(dá)不到1000元起付標(biāo)準(zhǔn)的費用給予小額補(bǔ)助，按照工齡的不同檔次進(jìn)行350元到650元不等的補(bǔ)助，這就造成職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費過低，容易引發(fā)非理性消費。3.部分退休人群補(bǔ)助待遇過高形成的風(fēng)險。因目前上海鐵路局退休人員的補(bǔ)充醫(yī)保待遇各統(tǒng)籌地區(qū)均實行原分局政策，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)保待遇對退休人員住院沒有設(shè)置上限，報銷比例過高，造成退休人員補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助數(shù)額過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)充醫(yī)保的承受范圍。4.自費藥品納入補(bǔ)助范圍形成的風(fēng)險。按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，自費藥品基本醫(yī)療保險是不予支付的。而對于這類自費藥品，路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”均可予以補(bǔ)助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫(yī)生開價格昂貴的自費藥品，造成新的不合理醫(yī)療消費。5.補(bǔ)充醫(yī)保審核人員專業(yè)水平不高形成的風(fēng)險。目前上海鐵路局負(fù)責(zé)醫(yī)保審核的專業(yè)人員從事過醫(yī)務(wù)工作的人員不多，雖然經(jīng)過培訓(xùn)，但專業(yè)水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫(yī)療行為有時無法事后發(fā)現(xiàn)。6.內(nèi)部運作形成的管理風(fēng)險。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險都是企業(yè)內(nèi)部運作，自己即是運動員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監(jiān)督，很容易造成管理上的漏洞，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)?；鸬膿p失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風(fēng)險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發(fā)展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業(yè)生和技術(shù)工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風(fēng)險，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風(fēng)險。正因為鐵路職工有著較高的醫(yī)療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養(yǎng)成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識，從而增加了疾病發(fā)生的概率，進(jìn)而造成不合理的醫(yī)療支出。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險風(fēng)險管理的對策

（一）外部風(fēng)險有賴于政府加強(qiáng)政府的醫(yī)保監(jiān)管，完善基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療改革。外部風(fēng)險對于鐵路企業(yè)來說無法掌控，只有依托政府部門的醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，依賴政府對基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行合理的完善，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度進(jìn)行改革，從源頭上消除補(bǔ)充醫(yī)療保險的外部風(fēng)險。

（二）新增風(fēng)險評估和預(yù)警功能。該功能可以按照風(fēng)險的權(quán)重進(jìn)行設(shè)計劃分，實現(xiàn)對內(nèi)部風(fēng)險的監(jiān)控和預(yù)警，便于補(bǔ)充醫(yī)保管理人員及時發(fā)現(xiàn)危機(jī)并預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運作。

（三）完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫(yī)療保險待遇的前提下，可適當(dāng)降低補(bǔ)助比例，提高支付上限，以達(dá)到責(zé)任共擔(dān)，分解風(fēng)險的目的。對于各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員待遇可考慮統(tǒng)一，并設(shè)置合理的上限和補(bǔ)助比例。

（四）提高補(bǔ)充醫(yī)保審核人員和基層站段醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。從2013年開始，路局實施補(bǔ)充醫(yī)保車間級操作，這對把好醫(yī)保審核的第一道關(guān)是一個考驗，站段應(yīng)加強(qiáng)對車間級受理人員和復(fù)核人員的醫(yī)保專業(yè)知識的培訓(xùn)。社保中心醫(yī)保審核人員是補(bǔ)充醫(yī)保審核的第二道關(guān)，雖然審核人員的醫(yī)保知識比較豐富，但醫(yī)學(xué)知識還有待提高，醫(yī)學(xué)知識的提高才能在事后對外部風(fēng)險進(jìn)行防范。

（五）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保審核制度建設(shè)。應(yīng)建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復(fù)核，無論是初審還是復(fù)審，都必須嚴(yán)格執(zhí)行AB角制度，形成互控機(jī)制，減少因?qū)徍艘l(fā)的內(nèi)部風(fēng)險。

（六）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保風(fēng)險宣傳。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的更高保障，是增強(qiáng)鐵路企業(yè)凝聚力的有力保障，我們每個鐵路企業(yè)職工都有義務(wù)防范自身道德風(fēng)險，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險更好地發(fā)展。

（七）增加職工保健意識。補(bǔ)充醫(yī)?；鸷汀叭蛔尅笨蓪Ⅲw檢項目納入補(bǔ)助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進(jìn)行一次例行體檢，但只是一般項目的體檢，且退休人員沒有體檢制度?？晒膭盥毠みM(jìn)行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風(fēng)險，達(dá)到防患于未然的目的。

（八）加強(qiáng)人力資源管理，使鐵路職工隊伍年齡層次合理化。補(bǔ)充年輕的專業(yè)技術(shù)人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識化，同時也可以減少因老齡化引發(fā)的就醫(yī)支出，降低補(bǔ)充醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。

（九）加大對騙取補(bǔ)充醫(yī)?；鹦袨榈奶幜P力度。對于在審核中發(fā)現(xiàn)的虛假就醫(yī)發(fā)票，虛假就醫(yī)行為等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，一經(jīng)查實，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以處罰，并通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的可向醫(yī)療保險行政主管部門上報。

四、總結(jié)

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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫(yī)療保險工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負(fù)責(zé)政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核。

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及：物價、財務(wù)、計算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關(guān)科室部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴(yán)重。為加強(qiáng)醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導(dǎo)和宣傳，發(fā)現(xiàn)問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應(yīng)證用藥的診斷不明確

由于醫(yī)生對于適應(yīng)證用藥的概念還不強(qiáng)，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關(guān)診斷卻使用了相應(yīng)的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，宣傳適應(yīng)證用藥的相關(guān)規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補(bǔ)齊，從而保證凡屬有適應(yīng)證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應(yīng)證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權(quán)，保護(hù)醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。

1.2醫(yī)囑與記賬明細(xì)單不符，收費不合理

通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費的情況，和病房主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯(lián)系，按物價規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結(jié)賬后，對醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報費用和實際應(yīng)用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補(bǔ)退賬額達(dá)幾十萬元。

1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分

雖然都?xì)w屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農(nóng)民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結(jié)算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險應(yīng)承擔(dān)的范圍。

1.4 臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果

在審核過程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，憑經(jīng)驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習(xí)慣已經(jīng)形成，在不了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應(yīng)用過程中，醫(yī)保多數(shù)要求為危重、長期不能進(jìn)食的患者應(yīng)用，一般長期不能進(jìn)食的患者多數(shù)病情已屬危重，需一級以上護(hù)理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進(jìn)食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護(hù)理，醫(yī)生按以前的習(xí)慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當(dāng)于可以進(jìn)食，同時用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔(dān)費用，若醫(yī)生認(rèn)為確需使用，經(jīng)家屬和患者同意并簽定自費協(xié)議書，由患者自費使用。許多醫(yī)生不理解，認(rèn)為不能吃東西就是不能進(jìn)食，醫(yī)保不負(fù)擔(dān)不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費項目，醫(yī)照患者可通過網(wǎng)絡(luò)上傳所用藥物信息向醫(yī)照部申請，如醫(yī)照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫(yī)保承擔(dān)。

2 醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構(gòu)筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道

醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保患者結(jié)算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權(quán)對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進(jìn)行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔(dān)起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結(jié)算前都經(jīng)過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機(jī)會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)保辦的人員既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因為工作性質(zhì)經(jīng)常和各個醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時關(guān)注事情的進(jìn)展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，使互不相讓的雙方在醫(yī)保辦人員的協(xié)調(diào)下盡快得到各自能夠接受的結(jié)果。

2.2信息時代充分利用網(wǎng)絡(luò)的力量

醫(yī)保中心不定期將最近北京市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結(jié)，將我院同樣存在的問題重點關(guān)注，在審核過程別注意，并向領(lǐng)導(dǎo)匯報引起醫(yī)院的重視，及時傳達(dá)到相關(guān)科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。

許多醫(yī)保信息及文件的，網(wǎng)絡(luò)要比紙介迅速及時，因此經(jīng)常關(guān)注醫(yī)保中心網(wǎng)站及下載專區(qū)可以第一時間得到相關(guān)信息，使我院的醫(yī)保工作反應(yīng)迅速，處置及時。

2.3業(yè)務(wù)的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響

醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內(nèi)容：①醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi)，是否選擇我院為定點醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明。②醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應(yīng)證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數(shù)的情況。⑥手術(shù)名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍。⑦醫(yī)用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標(biāo)，住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報銷要求，護(hù)理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協(xié)議。

篇5

一、醫(yī)院在醫(yī)保改革中的合理定位

醫(yī)院在醫(yī)保工作中的定位決定了醫(yī)院采取的政策和措施。醫(yī)保管理不是權(quán)宜之計，不是上有政策、下有對策。醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間不是老鼠和貓的關(guān)系，而是魚和水的關(guān)系。院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識到醫(yī)保改革是醫(yī)療改革的重要一環(huán)，在目前醫(yī)?；颊哌€不占主導(dǎo)地位的情況下，醫(yī)保改革就是醫(yī)院改革的前沿陣地。因此確定以醫(yī)保改革為契機(jī)，把醫(yī)保管理理念推及全院。院領(lǐng)導(dǎo)指出，目前醫(yī)保工作的重點是全院上下認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會醫(yī)保政策，建立健全科學(xué)合理的醫(yī)保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰(zhàn)。

二、推行醫(yī)保數(shù)質(zhì)量考評體系

（一）考評體系的出臺

就醫(yī)保年度來講，醫(yī)保工作剛啟動，政策還在不斷調(diào)整，醫(yī)院工作的重點是協(xié)調(diào)各方面關(guān)系、理順各項流程、宣傳和普及醫(yī)保政策。那么年度呢？關(guān)系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執(zhí)行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經(jīng)不能解決宏觀的控制問題。這時候的管理就是要運用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫(yī)保工作推進(jìn)良性發(fā)展的軌道。

鑒于此，醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保中心與醫(yī)院簽定的協(xié)議書內(nèi)容及醫(yī)保中心對各醫(yī)院制定平均定額的方法，建立了一套醫(yī)保數(shù)質(zhì)量考評體系；并成立了醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)日常的考評實施。

（二）考評體系的主要內(nèi)容

1、制定科室平均定額目標(biāo)值

醫(yī)?？荚u方案的核心問題是定額考評，醫(yī)保中心對醫(yī)院有平均定額指標(biāo)，如果醫(yī)院內(nèi)部不設(shè)立定額考評制度，則醫(yī)院會處于被動局面，為此，我們?yōu)楦鱾€科室制定了醫(yī)保病人平均住院費定額考評指標(biāo)。為保證公平，防止簡單化，我們用近三年全院出院病人加權(quán)平均住院費與醫(yī)保住院平均定額比值作為調(diào)節(jié)系數(shù)，對各科室近三年出院病人加權(quán)平均住院費進(jìn)行調(diào)節(jié)，所得結(jié)果作為科室年度醫(yī)保定額管理指標(biāo)。

目標(biāo)值=醫(yī)保住院費平均定額/醫(yī)院年住院費用加權(quán)平均值各科平均住院費

住院費用加權(quán)平均值=醫(yī)院年平均住院費 +年平均住院費 +年平均住院費用

科平均住院費=年、年、和年科室實際人均住院費。

目標(biāo)值不對單個病人，只對科室，按季度考評。

2、自費知情同意制度

自費知情同意制度是指對醫(yī)?；颊呤褂贸鲠t(yī)保范圍（含%及%以上按比例自費）的藥品、檢查、檢驗、治療時，經(jīng)治醫(yī)生在實施前必須向患者說明使用自費項目的必要性及價格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫(yī)?；颊叱鲈呵?，自費知情同意書隨出院通知書送達(dá)住院收費處。住院收費處審核并負(fù)責(zé)保存自費知情同意書。對未執(zhí)行自費知情制度的醫(yī)師，一經(jīng)查實每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經(jīng)同意使用的自費項目，拒付費用由經(jīng)治醫(yī)生或上級醫(yī)生承擔(dān)，無人承擔(dān)時，從科室獎金中扣除。

3、各部門操作失誤考評

對年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現(xiàn)的常見錯誤操作進(jìn)行整理，制定規(guī)范，加以考評。每例扣考評分分。對醫(yī)護(hù)人員常見錯誤如沒按規(guī)定使用醫(yī)保處方，處方項目填寫不全、出院帶藥違反規(guī)定進(jìn)行明確規(guī)定并考評。

4、糾紛和缺陷考評

病人到醫(yī)保中心和院醫(yī)保辦投訴，經(jīng)醫(yī)保辦查實屬違反醫(yī)保管理規(guī)定的，視情節(jié)嚴(yán)重程度扣科室獎金元。

醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合病人騙保的，停止當(dāng)事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格年，扣發(fā)科室季度獎金。

5、獎勵

對同期對比醫(yī)保收容量增加、平均住院費用控制好、自費率低、無投訴的科室進(jìn)行季度獎勵，獎勵金從同期醫(yī)?？荚u扣款中開支。

（三）考評體系存在的不足

1、定額管理不夠細(xì)化

經(jīng)過一年的定額管理，醫(yī)保病人的平均住院費基本達(dá)到要求，但由于沒有對自費率進(jìn)行控制，導(dǎo)致病人住院費中自費比例偏高。為此，我們今年將重點提高標(biāo)準(zhǔn)定額內(nèi)指標(biāo)，對醫(yī)保病人的住院費進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，減輕病人負(fù)擔(dān)。

2、自費知情同意書的流程不順

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財務(wù)管理 醫(yī)保費用 結(jié)算方式

1、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式和財務(wù)會計入賬情況介紹

當(dāng)前，我市把醫(yī)療保險費用結(jié)算分為門診費用和住院費用結(jié)算。參保人員在門診就醫(yī)時，憑醫(yī)療保險卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，其中，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)藥費，由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。住院醫(yī)療費用實行預(yù)付與后付相結(jié)合的結(jié)算方式。參保人員辦理入院手續(xù)時預(yù)付部分醫(yī)藥費，出院時，醫(yī)院先與個人結(jié)算屬于參保人員負(fù)擔(dān)的部分；屬于統(tǒng)籌支付的部分則由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在每月初與醫(yī)保中心申報結(jié)算上月的醫(yī)療費用。醫(yī)保中心從受理申報之日起，應(yīng)在10～20 個工作日內(nèi)完成審核、撥付工作。在醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬期間，醫(yī)院財務(wù)科根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單，按醫(yī)院實際墊付的統(tǒng)籌金額入賬“借：應(yīng)收醫(yī)療款；貸：醫(yī)療收入”；月底從醫(yī)保中心收回的醫(yī)療款，核算時，按實際收到金額入賬“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款”。

2、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式存在的問題分析

2.1、會計賬目不明確

醫(yī)院賬面不能準(zhǔn)確反映醫(yī)保欠款金額。省、市及區(qū)醫(yī)保中心撥款前先要根據(jù)醫(yī)院信息科上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)中抽取部分病人，并對其發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核；從申請核撥數(shù)中剔除審核中不合理費用并扣除一定比例（5%～10%）的留存數(shù)后，將余額撥付給醫(yī)院。醫(yī)院在進(jìn)行會計入賬時，按實際收到的款項記賬，沖銷“應(yīng)收醫(yī)療款”科目，因此不能如實反映出醫(yī)院醫(yī)保虧損金額（剔除款）。

2.2、結(jié)算款滯后性

隨著醫(yī)保改革不斷深入，參保人員數(shù)量逐年遞增，醫(yī)保政策內(nèi)容擴(kuò)充，現(xiàn)在醫(yī)保病人在就醫(yī)時一般只要支付自負(fù)部分，而大部分的醫(yī)療費用通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院后續(xù)結(jié)算。醫(yī)院應(yīng)收業(yè)務(wù)收入與實際醫(yī)保費用撥付時間的不一致造成了醫(yī)保結(jié)算款的滯后性：當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)?？钜较略履┎拍苋胭~；留存款甚至要到年終或次年年中才能到賬。目前的醫(yī)保結(jié)算方式在一定程度上影響了醫(yī)院正常的資金運轉(zhuǎn)，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

2.3、醫(yī)保財務(wù)管理缺乏預(yù)算管理

現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度中并不包含醫(yī)療保險的內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保辦只注意醫(yī)保中心對費用的審核，而疏忽了醫(yī)保財務(wù)管理，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理成為了一個真空地帶?，F(xiàn)在，醫(yī)院財務(wù)科編制預(yù)算過程中，對醫(yī)保的預(yù)算管理是不太重視的，而且財務(wù)科工作人員對醫(yī)保政策了解得甚少，導(dǎo)致編制出來的預(yù)算缺乏監(jiān)督，易偏離實際，也會導(dǎo)致醫(yī)院決策者做出錯誤的判斷。

3、對策建議

針對以上提出的問題，筆者認(rèn)為做好醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作可以從以下幾個方面入手：

1）關(guān)于會計科目不明確這一情況，在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)“醫(yī)保剔除款”“醫(yī)保留存款”等三級明細(xì)科目，專門用來結(jié)算醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的往來款賬務(wù)。通過以上科目的設(shè)置，既方便會計核算，分清責(zé)任，又有利于對賬。每月發(fā)生的醫(yī)保費用，按實際發(fā)生費用記入：“借：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保金額；貸：醫(yī)療收入”；收到醫(yī)?？顣r：“借：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保差額；貸：醫(yī)療收入”“借：醫(yī)療收入；貸：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保剔除金額”“借：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保留存金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保支付金額”；月底收回醫(yī)保欠款時：“借：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保支付金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保金額，應(yīng)收醫(yī)療款醫(yī)保差額”“借：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保剔除金額；貸：應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)保支付金額”，“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)保支付金額”。收回留存款時：“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)保留存金額”。

2）繪制《會計賬面金額與醫(yī)保申請撥付金額對比表》和《醫(yī)保實際撥付金額與申請撥付金額對比表》；前者的差額一般是由醫(yī)院和醫(yī)保中心在進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)算的傳送過程中電腦發(fā)生故障、醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)問題等原因造成的；后者的差額是因為醫(yī)保剔除款被醫(yī)保中心扣除以及留存款要到年終或次年年中再返還。通過每月編制的對比表，財務(wù)部門不僅對醫(yī)保中心欠款數(shù)額以及欠費賬齡清晰明了，便于及時催討，追回欠款，提高醫(yī)院資金運營能力；而且能根據(jù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)建立一套以全院或各個醫(yī)療單位為對象的分析指標(biāo)體系，包括醫(yī)保收入占總收入的比例，凈虧損額占醫(yī)院申請撥付數(shù)等。

3）醫(yī)院通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，按科室組織人員學(xué)習(xí)各類醫(yī)保政策，使其深入領(lǐng)會文件精神，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)?？劭?。醫(yī)院要降低應(yīng)收醫(yī)保費用機(jī)會成本，就要較少申報結(jié)算的醫(yī)保費用，縮短申報結(jié)算的周期，降低醫(yī)院的綜合資金利潤率。但是要發(fā)展醫(yī)院，就必須增加業(yè)務(wù)收入同時應(yīng)提高綜合資金利潤率，因此，只有盡量縮短申報結(jié)算時間來降低應(yīng)收醫(yī)保費用機(jī)會成本。醫(yī)保審核撥付這個過程需要的時間是客觀且不可控的，因此，醫(yī)院需要結(jié)合自身情況權(quán)衡利弊，掌握好時間的松嚴(yán)界限，將應(yīng)收醫(yī)保費用機(jī)會成本降到最低。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉曉芳.加強(qiáng)醫(yī)保資金管理提高醫(yī)院財務(wù)管理水平[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2010（36）

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[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；轉(zhuǎn)院就診；審批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

為了規(guī)范參保者的轉(zhuǎn)院就診行為，堵塞轉(zhuǎn)院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉(zhuǎn)院就診套取醫(yī)保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的就醫(yī)就診制度都規(guī)定轉(zhuǎn)院就診參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)院就診制度執(zhí)行。轉(zhuǎn)院就診制度對于維護(hù)參保者的就醫(yī)就診權(quán)利，規(guī)范轉(zhuǎn)院就診相關(guān)者的行為都具有十分重要的意義。

1延安市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院就診制度基本規(guī)定

11轉(zhuǎn)院就診的條件

管理辦法第四條規(guī)定，向外地轉(zhuǎn)院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；②經(jīng)本市三級醫(yī)院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市水平。

12轉(zhuǎn)院就診的審批程序

管理辦法第五條規(guī)定，需向外地轉(zhuǎn)院就診治療的參?；颊?，由本市就診的三級醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者轉(zhuǎn)院就診申請表》，經(jīng)主治科室主任、主管院長審查同意，院醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記，患者所在單位同意后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院必須有省上定點醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明或市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審批手續(xù)。從審批之日到就醫(yī)一般不得超過七天，超過者應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。住院時間超過一個月者，要告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

13轉(zhuǎn)院就診的報銷規(guī)定

管理辦法第九條規(guī)定，轉(zhuǎn)往省內(nèi)醫(yī)院就診就醫(yī)的參保人員，個人先自付醫(yī)療費用總額的10%后，再按市內(nèi)三級醫(yī)院住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算；轉(zhuǎn)往省外就診、就醫(yī)的，個人先自付醫(yī)療費用總額的15%后，再按市內(nèi)三級醫(yī)院住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算。

管理辦法第七條規(guī)定，向外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉(zhuǎn)院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復(fù)印件、住院費用一日清單等資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報銷其醫(yī)療費用。

2延安市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院就診制度存在問題

21轉(zhuǎn)院就診制度的設(shè)計違反了不相容職務(wù)分離原則

延安市轉(zhuǎn)院就診制度設(shè)計的初衷是讓患者就近醫(yī)療，不要小病大治，從而節(jié)省醫(yī)療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設(shè)計違反了不相容職務(wù)分離原則，市內(nèi)三級醫(yī)院既是醫(yī)療救治主體，又是轉(zhuǎn)院審批主體。市內(nèi)三級醫(yī)院為了自身利益，有的在審批患者轉(zhuǎn)院申請時就是不同意患者的轉(zhuǎn)院就診申請，這時患者除非自費醫(yī)療費用，否則不能轉(zhuǎn)往異地治療。不管市內(nèi)醫(yī)院的服務(wù)水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內(nèi)就醫(yī)治療，同樣不管市內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平多差，也不管市內(nèi)醫(yī)院的收費有多高，重復(fù)檢查有多嚴(yán)重，市內(nèi)的患者都跑不了。市內(nèi)醫(yī)院為了證明它有較高的醫(yī)療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，患者的醫(yī)療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務(wù)越來越差、患者所承擔(dān)的醫(yī)療費用越來越多。醫(yī)院沒有提高服務(wù)、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫(yī)和監(jiān)督醫(yī)院的權(quán)利。

22轉(zhuǎn)院就診的審批流程設(shè)計不合理

轉(zhuǎn)院就診的審批流程太復(fù)雜、環(huán)節(jié)多、效率低，不利于參保患者就醫(yī)權(quán)利的保護(hù)。轉(zhuǎn)院就診要經(jīng)過主治醫(yī)師、主治科室主任、醫(yī)院的主管院長、醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者的單位和延安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等6個環(huán)節(jié)的審查、審核和審批。設(shè)置這些審核、審批環(huán)節(jié)的目的是加強(qiáng)對轉(zhuǎn)院就診的監(jiān)督檢查，避免患者與個別審核、審批環(huán)節(jié)人員相互勾結(jié)，隨意轉(zhuǎn)院就診。但監(jiān)督人員多并不等于監(jiān)督效果好，表面上由6個監(jiān)督人員對這一行為進(jìn)行監(jiān)督，實際上這些監(jiān)督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監(jiān)督職責(zé)。如果真的轉(zhuǎn)院就診出現(xiàn)問題，到時候6個監(jiān)督人員誰都不承擔(dān)責(zé)任，這就是我們現(xiàn)實生活中的法不責(zé)眾。

患者在申請轉(zhuǎn)院就診時首先通過主治醫(yī)師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的?；颊邽榱四玫睫D(zhuǎn)院就診審批表，需要不斷地找相關(guān)人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續(xù)辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。

轉(zhuǎn)院就診制度審批流程設(shè)計的理論依據(jù)是醫(yī)生比患者更清楚患者的情況是否需要轉(zhuǎn)院就診，所以賦予醫(yī)生和醫(yī)院的審核、審批權(quán)力。這樣設(shè)計的目的是限制不合理的轉(zhuǎn)院就診行為，但不合理的轉(zhuǎn)院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導(dǎo)致醫(yī)保資金的損失浪費，相反它會加強(qiáng)患者對醫(yī)院的監(jiān)督，促使醫(yī)院提高服務(wù)水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫(yī)。所以設(shè)置6個環(huán)節(jié)的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負(fù)擔(dān)，降低轉(zhuǎn)院就診工作的效率。

23轉(zhuǎn)院就診制度的權(quán)責(zé)設(shè)計不對等

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一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大。目前，煙臺市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導(dǎo)，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達(dá)198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達(dá)96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在問題

當(dāng)前我市醫(yī)保基金高效運行的同時，基金財務(wù)管理還存在一些問題需要不斷改進(jìn)：

1.財務(wù)核算基礎(chǔ)工作不完善。從財務(wù)核算工作來看，當(dāng)前應(yīng)用的基金財務(wù)核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進(jìn)行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務(wù)數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應(yīng)用財務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行匯總與記帳。這種工作方式強(qiáng)度大，準(zhǔn)確率低，容易導(dǎo)致財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務(wù)監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責(zé)是核算和監(jiān)督，但是在當(dāng)前醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作中，財務(wù)科只負(fù)責(zé)核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎(chǔ)工作，很大程度相當(dāng)于出納的工作內(nèi)容，而沒有真正發(fā)揮嚴(yán)格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進(jìn)行事后審核，造成財務(wù)監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務(wù)分析職能的應(yīng)有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)?；鹭攧?wù)工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務(wù)人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務(wù)。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務(wù)人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎(chǔ)工作，而沒有精力對基金運行情況進(jìn)行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風(fēng)險規(guī)避研究工作。因此，當(dāng)前醫(yī)保基金財務(wù)管理工作并未發(fā)揮出財務(wù)分析與管理職能的應(yīng)有作用。

三、改進(jìn)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的對策

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務(wù)核算系統(tǒng)無法減輕財務(wù)人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應(yīng)盡快進(jìn)行財務(wù)軟件與前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)換并自動反饋在適當(dāng)?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時性，為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務(wù)管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保基金財務(wù)管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務(wù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)定財務(wù)人員崗位職責(zé)，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責(zé)任分離、授權(quán)審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風(fēng)氣，提升財務(wù)人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能。建立健全內(nèi)部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結(jié)算、報銷支付進(jìn)行核實。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設(shè)立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過落實內(nèi)部審計工作與規(guī)范業(yè)務(wù)流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，確保財務(wù)支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預(yù)警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?；疬\行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預(yù)算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報表等。在基金財務(wù)管理工作中，不僅要準(zhǔn)確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務(wù)資料，通過各項指標(biāo)體系，分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢，對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進(jìn)行預(yù)警。例如，針對基金支出指標(biāo)中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴(yán)重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項目進(jìn)行重點監(jiān)測；針對基金運行指標(biāo)中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應(yīng)的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風(fēng)險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結(jié)語

篇9

據(jù)北京醫(yī)保中心定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部負(fù)責(zé)人張夏介紹，此次處理是基于醫(yī)療保險審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫(yī)保中心對全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項指標(biāo)，篩查出部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。

隨后，通過現(xiàn)場檢查，北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)老年人協(xié)會蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在分解住院費用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規(guī)定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴(yán)重違反了《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。對此，自2014年3月24日起，北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

此外，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生、物價管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題，被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度上越來越大?！睆埾母嬖V《中國醫(yī)院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為，杜絕醫(yī)療費用的不合理支出，使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明晰違規(guī)的嚴(yán)重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。

事實上，針對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運行和基金使用效率等方面，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見，年初匯總，構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協(xié)議。

篇10

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行體制與醫(yī)療保險制度改革不相適應(yīng)

在醫(yī)療保險工作實施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制利益化。比如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和資源上安排極不合理，造成醫(yī)療資源的浪費；醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費用不高，但檢查和藥品費用高；醫(yī)療費用計算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫(yī)療體制問題。

（二）異地就醫(yī)報銷難

醫(yī)療保險作為一種社會保障制度，使無數(shù)多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導(dǎo)致異地就醫(yī)報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發(fā)生住院問題，需自己先墊付醫(yī)療費用，再到參保所在地進(jìn)行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫(yī)報銷難主要原因有以下幾種。

1.各地政策不統(tǒng)一。

醫(yī)?；鹗且愿鱾€地方的醫(yī)療水平為基礎(chǔ)進(jìn)行操作的，然而各個地方的醫(yī)療水平發(fā)展?fàn)顩r是完全不同的，所以各地的醫(yī)?；鸩罹喾浅４?，再加上各地的收入、消費水平差異，所以全國醫(yī)保統(tǒng)籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫(yī)院報銷比例、門檻費、藥品目錄等均是不同的，報銷細(xì)則是根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定的，目前還沒有辦法做到醫(yī)保統(tǒng)一化，導(dǎo)致異地報銷比較麻煩。

2.各地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不同。

在醫(yī)保實行初期，國家沒有對地方的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)作出統(tǒng)一的要求，各個地方均按照自己當(dāng)?shù)氐那闆r開發(fā)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。導(dǎo)致各地醫(yī)?？ㄔ趫箐N信息系統(tǒng)中存在差異，有些地方醫(yī)?？ê豌y行卡是一體的，所以各地醫(yī)保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當(dāng)前醫(yī)保卡已實現(xiàn)了模版統(tǒng)一并在全國發(fā)放，但是還未能實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)，導(dǎo)致地區(qū)與地區(qū)間的信息不對稱。

二、建立適應(yīng)醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制,靈活應(yīng)對異地報銷問題

職工醫(yī)療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費用過高、檢查項目凌亂等直接導(dǎo)致了醫(yī)療費用過高，若再加上員工在外地就醫(yī)，報銷的具體費用和報銷流程更為員工添加了額外的負(fù)擔(dān)，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應(yīng)對之策才能從根本上完善職工醫(yī)療保險帶來的保障。

（一）從根本上改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

由國家的財政規(guī)劃來建立醫(yī)院、完善醫(yī)院設(shè)備，讓醫(yī)院本身和醫(yī)務(wù)人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫(yī)院回歸到單純的救死扶傷的精神向?qū)е?。政府通過對資金的宏觀調(diào)控，有效合理的規(guī)劃地方衛(wèi)生資源，真正有效的控制醫(yī)療費用的非必要增長，實現(xiàn)全民醫(yī)療保險。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院的管理監(jiān)督制度

建立有效的監(jiān)督和舉報制度，控制醫(yī)院超高費用用藥問題。醫(yī)院在采購藥品時，要適當(dāng)?shù)目刂朴闷返膬r格，特別是進(jìn)口和合資藥品。在醫(yī)院就診量大的情況下，增加家庭病床，實現(xiàn)資源的充分利用。建立完善的監(jiān)督調(diào)查機(jī)制，由專業(yè)人員和有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員共同參與，做好監(jiān)督工作，確保醫(yī)療保險的高效利用。

（三）建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致

為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)院進(jìn)行報銷關(guān)鍵因素的統(tǒng)一。比如報銷門檻費用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫(yī)報銷費用相差大的問題，減少了異地報銷產(chǎn)生矛盾的幾率，也為全國醫(yī)保的統(tǒng)一奠定的堅實的基礎(chǔ)。

（四）建立“醫(yī)保異地報銷網(wǎng)”,簡化報銷程序

異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網(wǎng)站，由政府部門直接管控。醫(yī)保定點醫(yī)院可以將異地患者的就醫(yī)情況上傳到該網(wǎng)站，而參保地社保局對資料進(jìn)行審核，審核后將審核結(jié)果上傳到異地報銷網(wǎng)站中，并盡快結(jié)算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫(yī)的醫(yī)院賬戶中，醫(yī)院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。

（五）靈活應(yīng)對醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)?；鸬睦U納對于有穩(wěn)定工作并與用人單位簽訂了長期用人協(xié)議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規(guī)定的繳費比例和標(biāo)準(zhǔn)繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費用中包含大病統(tǒng)籌基金，繳納年限不受限制，只要醫(yī)保生效即可享受醫(yī)療保險，一旦醫(yī)保斷開，即不在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)，靈活應(yīng)對醫(yī)?；鸬馁M用問題，爭取人人都能夠被醫(yī)保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

我國經(jīng)濟(jì)大力發(fā)展，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)差距逐漸減小。為了讓醫(yī)保能實現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一，可以采用區(qū)域性逐步統(tǒng)一的方式來實現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一目標(biāo)。以省為目標(biāo)，先實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)，再實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)，讓醫(yī)保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫(yī)報銷困難的困擾，真正實現(xiàn)和諧的社會主義社會。

三、總結(jié)