導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1缺乏完善的繼續(xù)教育管理制度

提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們?cè)诠ぷ鲗?shí)踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進(jìn)方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)外，更多的是一種知識(shí)的再次更新過程，在這個(gè)過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對(duì)性，有計(jì)劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個(gè)組織管理的制度出現(xiàn)，而在實(shí)踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個(gè)健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。

1.2對(duì)參加繼續(xù)教育認(rèn)識(shí)不足

目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識(shí)、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對(duì)于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識(shí)不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅會(huì)影響到目前的工作還會(huì)增加額外的經(jīng)濟(jì)開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。提高醫(yī)保人員對(duì)參加繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。

1.3繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善

我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)教育剛剛起步，考核機(jī)制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動(dòng)性和積極性。

2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考

2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實(shí)工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實(shí)際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時(shí)，亦可開展經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告以及優(yōu)秀論文評(píng)選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時(shí)要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實(shí)際問題的方法。

2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認(rèn)識(shí)

我國醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無法長期正常開展的主要原因在于醫(yī)保工作者對(duì)于繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時(shí)代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個(gè)過程中，醫(yī)保知識(shí)周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對(duì)更高的知識(shí)水平要求和新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)工作者必須要與時(shí)俱進(jìn)，迎頭趕上，只有這樣才不會(huì)被時(shí)代所淘汰。基于所面對(duì)的各種問題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強(qiáng)化繼續(xù)教育的意識(shí)。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機(jī)制

我國對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于起步階段，一些制度需要在實(shí)踐中不斷完善。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大的問題就是我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)制度。針對(duì)這個(gè)問題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競(jìng)爭激勵(lì)制度的同時(shí)，也要建立起考核評(píng)估體系，在最短時(shí)間內(nèi)完成組織管理機(jī)構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計(jì)劃后需要落實(shí)，進(jìn)行實(shí)踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機(jī)制有效實(shí)施，有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保人員通過繼續(xù)教育更新知識(shí)，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評(píng)價(jià)合理。

2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性

醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育目的是長遠(yuǎn)的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費(fèi)時(shí)間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強(qiáng)制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠(yuǎn)的，在于更新和鞏固知識(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)理論知識(shí)及其發(fā)展趨勢(shì)，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。這種教育的對(duì)象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實(shí)用性、開放性的特點(diǎn)，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項(xiàng)目要與時(shí)俱進(jìn)，要把握好當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)建設(shè)的關(guān)系，注重先進(jìn)性和實(shí)用性，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作的發(fā)展需求。

3結(jié)語

篇2

在09年這一年里，瑣碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那樣每天在重復(fù)著機(jī)械的工作，但我沒有簡單去機(jī)械的重復(fù)，對(duì)待每一個(gè)病人我都在努力的做好服務(wù)樹立良好的窗口形象；同時(shí)也在貫徹院內(nèi)的思想，工作不只是要把表面的東西做好，還要深入到里面去，看到真正的內(nèi)涵的東西，這樣我們才能夠提高，才能夠把工作真正做好。在財(cái)務(wù)的指導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度規(guī)定，認(rèn)真的研究每月報(bào)表，找出其中的不同之處，認(rèn)真分析原因，比如門診量的下降，掛號(hào)人次的減少，住院病人多收入反而減少等等。只有深入到工作中了，我才發(fā)現(xiàn)其中的樂趣，讓工作最有效的完成。

二、醫(yī)保方面的工作

我院從09年2月份正式成為醫(yī)保定點(diǎn)單位，雖然在之前進(jìn)行了幾次有關(guān)方面的培訓(xùn)，但當(dāng)真的開始的時(shí)候心里還有一絲絲的緊張，感謝院領(lǐng)導(dǎo)的信任與支持，同時(shí)也感謝趙辦與小倪的幫助，我逐漸理解了醫(yī)保政策，并在不斷的操作中掌握了醫(yī)保知識(shí)。醫(yī)保不僅僅是簡單的掌握知識(shí)，還要運(yùn)用到實(shí)際中去，現(xiàn)在面對(duì)每個(gè)病人的時(shí)候我都會(huì)先問一句您是醫(yī)保的嗎，能報(bào)銷嗎，這樣既能減少病人的麻煩，也能減少醫(yī)院的麻煩。醫(yī)保對(duì)于收費(fèi)員來說還有每天醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳工作，在平時(shí)的工作中每到下班的時(shí)候我都會(huì)把收到的醫(yī)保數(shù)據(jù)及時(shí)的上傳報(bào)盤。雖然現(xiàn)在對(duì)醫(yī)保病人門診住院的流程全部掌握，由于醫(yī)保病人較少，操作還是較慢，以后將加強(qiáng)醫(yī)保有關(guān)的操作訓(xùn)練學(xué)習(xí)。

三、HIS系統(tǒng)更換時(shí)的工作

醫(yī)院為了適應(yīng)醫(yī)保要求在09年5月底到6月初更換了新的HIS系統(tǒng)，在這段時(shí)間里，我按照院里給布置的工作認(rèn)真參考醫(yī)保信息核對(duì)我院的診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施，在要求時(shí)間內(nèi)順利玩成自己的工作；認(rèn)真的向HIS系統(tǒng)研發(fā)人員和小倪學(xué)習(xí)新的系統(tǒng)的操作，并在他們的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)掌握了醫(yī)保數(shù)據(jù)的對(duì)照處理、醫(yī)保門診數(shù)據(jù)接口、醫(yī)保住院數(shù)據(jù)接口以及數(shù)據(jù)的導(dǎo)入導(dǎo)出處理等工作，在最短的時(shí)間內(nèi)熟練收費(fèi)操作過程，門診收費(fèi)、住院等模塊的操作。新系統(tǒng)運(yùn)行后醫(yī)院非常重視系統(tǒng)操作人員的掌握情況，不僅認(rèn)真加強(qiáng)對(duì)我們的培訓(xùn)，同時(shí)還嚴(yán)格考核我們。在醫(yī)院的考核中曾兩次在考核中得到第一名，其中一次還得到了院里的獎(jiǎng)勵(lì)，使我更堅(jiān)定了我的工作，不斷地提高自己的工作水平。

從九月份開始，我院實(shí)施了優(yōu)秀員工政策、獎(jiǎng)金的發(fā)放。使院內(nèi)的工作人員的積極性提高了，我很榮幸的兩次被憑為了優(yōu)秀員工，我很開心，這意味著領(lǐng)導(dǎo)及同事對(duì)我工作的肯定，這是給我的最高的榮譽(yù)。

四、10年的工作計(jì)劃

09年已將要翻過，10年的腳步就在耳畔，09年一年的工作已經(jīng)成為過去，再好的成績也化為云煙，10年我要更加努力工作：

1、進(jìn)一步提高服務(wù)水平，減少差錯(cuò)，保證服務(wù)質(zhì)量，讓病人得到滿意，病人的滿意就是對(duì)我的工作最好的褒獎(jiǎng)；

2、認(rèn)真的學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，掌握醫(yī)保政策，按照院內(nèi)要求配合醫(yī)保辦做好實(shí)時(shí)刷卡工作的準(zhǔn)備工作；

篇3

[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實(shí)時(shí)結(jié)算；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

[中圖分類號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2010年全面實(shí)施門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M(fèi)用報(bào)銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費(fèi)用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個(gè)過程會(huì)對(duì)醫(yī)院資金、財(cái)務(wù)管理帶來改變，財(cái)務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對(duì)醫(yī)保回款、細(xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算過程中的資金安全，采取針對(duì)性財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的賬務(wù)處理流程

1.1患者掛號(hào)收費(fèi)

醫(yī)保門診患者持卡掛號(hào)，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院先行墊支，掛號(hào)及收費(fèi)處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款進(jìn)行匯總，出具門診匯總?cè)請(qǐng)?bào)表，并上交至財(cái)務(wù)科出納。

1.2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的財(cái)務(wù)掛賬

財(cái)務(wù)科出納根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表所列的門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報(bào)

每日終了，收費(fèi)處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)，同時(shí)一并上交紙介質(zhì)申報(bào)報(bào)表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核并通知銀行支付款項(xiàng)

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達(dá)的申報(bào)表后，在30個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)通知銀行付款，同時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項(xiàng)已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達(dá)7個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財(cái)務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對(duì)及差額處理

財(cái)務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款后應(yīng)將款項(xiàng)與所申報(bào)數(shù)額進(jìn)行逐筆核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。

2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

2.1醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款是根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表中列明的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支金額進(jìn)行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日?qǐng)?bào)表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）系統(tǒng)出錯(cuò)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出錯(cuò)可能造成門診日?qǐng)?bào)表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日?qǐng)?bào)表時(shí)某個(gè)收費(fèi)員正在進(jìn)行收費(fèi)操作，則此收費(fèi)員收取的該筆款項(xiàng)很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日?qǐng)?bào)表中，也不能匯總到次日的門診日?qǐng)?bào)表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費(fèi)人員出錯(cuò)。由于收費(fèi)人員責(zé)任心不強(qiáng)等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯(cuò)。（3）財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)。財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)直接影響醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進(jìn)行申報(bào)，并將申報(bào)的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報(bào)表同時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)的丟失。（2）申報(bào)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報(bào)時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，或操作不當(dāng)造成申報(bào)的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時(shí)。申報(bào)及報(bào)送的不及時(shí)性直接影響資金的回收。

2.3 計(jì)算機(jī)硬件故障導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算程序是通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺(tái)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的款項(xiàng)無法分解或無法充分完成結(jié)算時(shí)，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財(cái)務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。

2.4 回款風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算由醫(yī)院申報(bào)至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對(duì)各單位進(jìn)行款項(xiàng)劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）審核出錯(cuò)。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項(xiàng)漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項(xiàng)延期支付，影響財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項(xiàng)劃撥出錯(cuò)。醫(yī)保中心或銀行出票時(shí)混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的延期撥付或款項(xiàng)丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)

拒付是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費(fèi)用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會(huì)最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計(jì)開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費(fèi)、申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符、申報(bào)數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項(xiàng)收回，造成財(cái)務(wù)損失。

3 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施

3.1 財(cái)務(wù)記賬的控制

（1）建立明細(xì)賬。為了加強(qiáng)對(duì)門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強(qiáng)對(duì)門診日?qǐng)?bào)表的管理。門診日?qǐng)?bào)表是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對(duì)其加強(qiáng)管理是十分必要的。首先，按時(shí)打印。規(guī)定掛號(hào)員及收費(fèi)員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)明細(xì)表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)匯總表。第二，加強(qiáng)核對(duì)。收費(fèi)員打印出的個(gè)人門診日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，班組長（或?qū)Ｈ耍?duì)個(gè)人上交的日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)進(jìn)行匯總，與日?qǐng)?bào)匯總表相核對(duì)。第三，及時(shí)傳遞。核對(duì)無誤后的日?qǐng)?bào)明細(xì)表及日?qǐng)?bào)匯總表應(yīng)于當(dāng)日進(jìn)行上交傳遞，收費(fèi)員上交日?qǐng)?bào)明細(xì)表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請(qǐng)?bào)匯總表至財(cái)務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時(shí)。（3）及時(shí)準(zhǔn)確記賬。財(cái)務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算門診日?qǐng)?bào)匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日?qǐng)?bào)表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實(shí)相符。（4）加強(qiáng)復(fù)核。財(cái)務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的往來、制單等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，防止錯(cuò)賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實(shí)時(shí)結(jié)算后，必須將門診實(shí)時(shí)結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對(duì)賬。上傳和對(duì)賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進(jìn)行對(duì)賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對(duì)賬后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時(shí)審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急控制

醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動(dòng)。

首先，針對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時(shí)，立即采用門診手工收費(fèi)程序，收費(fèi)員按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)?？ㄖ玲t(yī)院收費(fèi)處進(jìn)行電腦重新收費(fèi)，打印電腦票據(jù)，手工收費(fèi)與電腦收費(fèi)的結(jié)算差額以電腦收費(fèi)金額為準(zhǔn)，實(shí)行多退少補(bǔ)。重新開具的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)。

其次，加強(qiáng)與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時(shí)間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時(shí)備份的措施，確保系統(tǒng)故障時(shí)數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財(cái)務(wù)部門指定專人逐筆核對(duì)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項(xiàng)，財(cái)務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時(shí)關(guān)注。（2）支而未達(dá)追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項(xiàng)，檢查款項(xiàng)是否到賬，未到賬的款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對(duì)。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報(bào)不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算拒付款時(shí)，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項(xiàng)的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，并按財(cái)務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。

3.6 對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制

財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制。（1）加強(qiáng)制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實(shí)可行的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時(shí)整改。（2）建立人員培訓(xùn)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，聘請(qǐng)有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請(qǐng)?jiān)簝?nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點(diǎn)、有目的地組織一部分財(cái)務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點(diǎn)到面，共同進(jìn)步”。二是加強(qiáng)考核。把財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財(cái)務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實(shí)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對(duì)于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)或作為評(píng)優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實(shí)施醫(yī)保患者門診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理提出了一些新的要求，實(shí)行有針對(duì)性的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要方面，提出針對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題，需要醫(yī)院通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，及時(shí)整理匯總上報(bào)資料，審核后及時(shí)督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動(dòng)資金占用；并要重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超支產(chǎn)生的原因及對(duì)策，逐步減少扣款費(fèi)用的數(shù)額。

結(jié)合本院實(shí)施醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中的具體實(shí)踐，財(cái)務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個(gè)方面分析了存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性提出了財(cái)務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時(shí)間的實(shí)施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯(cuò)；使數(shù)據(jù)傳遞及時(shí)準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個(gè)月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實(shí)施，有效縮短了資金掛賬時(shí)間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，基本達(dá)到預(yù)期效果。

同時(shí)，我們應(yīng)該看到，實(shí)施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī)院一項(xiàng)長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財(cái)務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，把好事辦好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周燕潁，朱秀.醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算管理中的難點(diǎn)與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算應(yīng)把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

篇4

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對(duì)參?；颊?，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢(shì)及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭日益激烈，如何提升自身的競(jìng)爭能力，使醫(yī)院在新形勢(shì)和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對(duì)的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)?？刭M(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對(duì)待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對(duì)報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參保患者對(duì)醫(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對(duì)醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號(hào)?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評(píng)制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評(píng):醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評(píng)估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評(píng)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評(píng)。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對(duì)限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對(duì)輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識(shí)的獲取和更新能力是人才競(jìng)爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級(jí)各類人員定期學(xué)習(xí)開會(huì)，有針對(duì)性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺(tái)建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會(huì)給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對(duì)政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號(hào)等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)和社會(huì)各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識(shí)。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)我國國情出臺(tái)的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，我國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本文通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報(bào)告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時(shí)也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個(gè)醫(yī)院部門進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)保基金不合理使用?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對(duì)全院各個(gè)科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個(gè)科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個(gè)部門進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是關(guān)系國計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項(xiàng)會(huì)議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解，同時(shí)還可以為廣大參保患者宣傳現(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報(bào)銷。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識(shí)的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個(gè)醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對(duì)工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)。同時(shí)，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、費(fèi)用報(bào)銷流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識(shí)應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識(shí)和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對(duì)于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動(dòng)力。在醫(yī)保實(shí)施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參保患者住院身份的真實(shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對(duì)參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對(duì)住院病歷進(jìn)行再審核，除對(duì)醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報(bào)銷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時(shí)對(duì)減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對(duì)于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對(duì)醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對(duì)于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要對(duì)醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見。通過這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)療物價(jià)的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對(duì)部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對(duì)于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語

在我國大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景下，對(duì)于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對(duì)其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對(duì)醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個(gè)全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究綜述[J].中國醫(yī)院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，（2）：93-95.

篇6

1 醫(yī)保檔案管理的重要性

（一）有助于維護(hù)參保人員合法權(quán)益

醫(yī)保檔案管理工作中，參保人員從辦理手續(xù)到退休、死亡，在這個(gè)過程中，需要耗費(fèi)長達(dá)十?dāng)?shù)年的繳費(fèi)，這些繳費(fèi)情況都需要詳細(xì)記錄下來，保存在醫(yī)保檔案資料中。在實(shí)際工作中，可能遇到部分參保人員除了醫(yī)療保險(xiǎn)以外，同時(shí)也參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，這就存在著兩頭報(bào)銷問題，工作量較大。同時(shí)，還有很多參保人員并未意識(shí)到要將發(fā)票和明細(xì)清單留存，所以需要在時(shí)候到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)翻閱檔案，如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理不當(dāng)，就回去影響到參保人員切身利益，甚至影響參保人員享受正常的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益[1]。

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)種類的增加，報(bào)銷人數(shù)持續(xù)增長，社保檔案信息量持續(xù)增加，但是醫(yī)保政策均是在準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)資料上制定和決策，只有第一手的材料方可為決策提供更加合理有效的參考依據(jù)，提升決策小的同時(shí)，促使決策更加科學(xué)合理。

2 醫(yī)保檔案管理中存在的問題

（一）管理工作不規(guī)范

醫(yī)保檔案管理是一項(xiàng)工作量較大的工作，實(shí)際管理工作中，由于醫(yī)保檔案管理人員一時(shí)不強(qiáng)，未能嚴(yán)格遵循規(guī)章制度和要求開展工作，工作不規(guī)范問題較為普遍。醫(yī)保檔案管理信息不可再生，醫(yī)保檔案管理人員對(duì)其認(rèn)知水平不高，管理知識(shí)不足，加之上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的忽視，導(dǎo)致實(shí)際工作開展中投入力度不足，難以保證各項(xiàng)工作有序開展[2]。部分檔案管理人員的管理工作開展中，更多的是憑借自身以往工作經(jīng)驗(yàn)，無論是管理理念還是管理方法都無法緊跟時(shí)展需求，加之軟硬件設(shè)施建設(shè)不足，難以確保醫(yī)保檔案管理高效有序開展。

（二）管理人員不充分

醫(yī)保檔案管理工作中，由于檔案醫(yī)療保險(xiǎn)種類的增加，導(dǎo)致檔案數(shù)量也在不斷增長，這就為醫(yī)保檔案管理工作帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，如果缺乏足夠的工作人員從事醫(yī)保檔案管理工作，將影響到醫(yī)保檔案管理工作效率，不利于后續(xù)管理和決策參考。醫(yī)保檔案內(nèi)容繁多，錯(cuò)綜復(fù)雜，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)政策推行后，大量的檔案內(nèi)容中除了一些特保人員外，還有很多單位集體參保。面對(duì)如此巨大的醫(yī)保檔案資料，缺只有少數(shù)的人員來負(fù)責(zé)，難以有效滿足實(shí)際管理工作要求。

（三）管理技術(shù)滯后

在醫(yī)保業(yè)務(wù)快速推進(jìn)下，工作方法還有待進(jìn)一步創(chuàng)新，以往的人工管理方法難以有效滿足實(shí)際工作需求，迫切的需要運(yùn)用更加前沿的信息化技術(shù)，提升醫(yī)保檔案管理信息化水平[3]。但是，由于網(wǎng)上檔案管理軟件較為多樣，致使不同的醫(yī)保部門檔案管理軟件不統(tǒng)一，加之缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)和交流，對(duì)醫(yī)保檔案資料的統(tǒng)一管理難度大大提升。在這樣的背景下，將為醫(yī)保檔案管理工作埋下一系列隱患問題，還有待進(jìn)一步完善。

3 強(qiáng)化醫(yī)保檔案管理的有效對(duì)策

（一）規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，為后續(xù)的管理和決策工作提供可靠的參考依據(jù)，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程，嚴(yán)格遵循工作要求建立檔案室，配備專門的醫(yī)保檔案管理人員，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保檔案?Y料的整理、歸檔，確保檔案資料完整、準(zhǔn)確和全面。落實(shí)崗位責(zé)任制，健全完善的檔案管理工作制度，確保各項(xiàng)管理工作可以有效落實(shí)到實(shí)處，提升檔案管理工作成效。同時(shí)，將各項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到各個(gè)部門，加強(qiáng)部門之間的溝通和聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)無縫對(duì)接，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的醫(yī)保檔案管理制度

醫(yī)保檔案管理工作中，為了保證檔案資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)資料的收集和整理，完善相關(guān)工作制度，確保后續(xù)醫(yī)保檔案管理工作可以有章可循?；诖?，首先，建立檔案室，按照相關(guān)檔案保管要求調(diào)解環(huán)境溫度和濕度；其次，使用密集架，將醫(yī)保檔案文字資料和電子文檔上密集架歸檔，確保檔案管理工作連續(xù)性。最后，做好檔案資料收集歸檔，做好檔案資料的編目處理。

（三）加強(qiáng)檔案管理人員的教育培訓(xùn)

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，應(yīng)該提高對(duì)檔案管理人員教育培訓(xùn)重視程度，作為檔案管理工作的執(zhí)行者，自身專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)高低將直接影響到整體工作成效?；诖耍梢越M織檔案管理人員參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理工作標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)內(nèi)容的同時(shí)，優(yōu)化工作流程，切實(shí)提升檔案管理工作水平。

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)保考核指標(biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.

篇8

一、領(lǐng)導(dǎo)組織協(xié)調(diào)，完善工作機(jī)制

為進(jìn)一步完善基層便民服務(wù)體系，方便群眾申辦醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)，打通服務(wù)群眾“最后一公里”。根據(jù)《合肥市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)合肥市醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》精神，經(jīng)縣政府同意，決定在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)園區(qū)）為民服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口。 以下為具體工作制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家全民醫(yī)保政策規(guī)定及各項(xiàng)規(guī)章制度，具體負(fù)責(zé)接收各類醫(yī)療報(bào)銷材料。

2、積極配合上級(jí)醫(yī)保部門工作，及時(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的數(shù)據(jù)；反饋參保、參合人員意見，協(xié)調(diào)處理好與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)、參保、參合人員的關(guān)系。

3、主動(dòng)向參合人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，熱情接待各類城鄉(xiāng)醫(yī)保病人，解釋政策為病人排憂解難；及時(shí)處理參保、參合病人投訴，落實(shí)整改措施并予以反饋。

4、負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策培訓(xùn)規(guī)劃，組織全鎮(zhèn)及各村干部進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保政策、制度的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。 

5、組織接待全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

6、做好城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)保支付方式的改革工作，調(diào)整服務(wù)方式，優(yōu)質(zhì)服務(wù)城鄉(xiāng)醫(yī)保病人。確保貧困人口基本醫(yī)療有保障，做到應(yīng)保盡保。

二、積極開展工作，確保政策落實(shí)

1、全面落實(shí)居民報(bào)銷政策,繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平。一是做好醫(yī)保征繳工作。2020年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)采用網(wǎng)上繳費(fèi)與銀行繳費(fèi)結(jié)合的形式,極大地方便參保居民；2020年度共完成參保繳費(fèi)XXX人,占上年參保比例超過百分之九十六。二是落實(shí)醫(yī)保報(bào)銷政策。在工作日準(zhǔn)備好：發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、身份證復(fù)印件、存折等材料，隨時(shí)可以申請(qǐng)醫(yī)療報(bào)銷；2020年1—11月未在醫(yī)院直報(bào)到本鎮(zhèn)報(bào)銷達(dá)XXX余人次，基金補(bǔ)償費(fèi)用為XXX元。三是認(rèn)真做好慢性病卡辦理工作以及慢性病卡申辦的宣傳和解釋工作。在每周的工作日準(zhǔn)備好：1寸照片、身份證復(fù)印件、出院小結(jié)即可申請(qǐng)慢性病卡，我們將定時(shí)前往縣醫(yī)保局辦理，并做好登記以及與國元保險(xiǎn)公司的對(duì)接，提高慢病辦理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更換新卡XXX張。

2、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療救助政策。貧困戶、低保、五保等特殊人群未在醫(yī)院享受過民政救助政策的群眾均可申請(qǐng)救助，低收入家庭個(gè)人支付超過15000元也可上交申請(qǐng)材料；全年共受理醫(yī)療救助材料XX份，打卡金額XXX元。

3、認(rèn)真落實(shí)健康扶貧政策。為我鎮(zhèn)建檔立卡扶貧人口按每人250元代繳2020年度代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，保障了貧困人口的看病需求，認(rèn)真落實(shí)貧困戶“351”、“180”、大病保險(xiǎn)、民政救助、商業(yè)補(bǔ)充補(bǔ)償保險(xiǎn)及相關(guān)政策的資金發(fā)放工作，并X次排查貧困戶慢性病卡辦理情況，向貧困戶發(fā)放慢性病病種告知書。對(duì)于提交了材料但是不符合辦理?xiàng)l件的貧困戶發(fā)放鑒定告知書并做好解釋工作，積極與扶貧、民政、計(jì)生等部門對(duì)接,實(shí)行貧困人口動(dòng)態(tài)管理,及時(shí)更新參保數(shù)據(jù),做好貧困人口的應(yīng)保盡保工作。加大醫(yī)保扶貧宣傳力度,上半年共從縣醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保扶貧政策明白紙XXX余份,安排專人逐一張貼到貧困戶和醫(yī)療救助人員家中。

4、深入開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。今年5月我縣正式啟動(dòng)了為期1個(gè)月的“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳活動(dòng)，我鎮(zhèn)在宣傳月期間舉行了相關(guān)培訓(xùn)會(huì)，在四個(gè)主要集市懸掛“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”的橫幅并上街發(fā)放相關(guān)宣傳折頁。

5、加大醫(yī)保電子憑證推廣與應(yīng)用。根據(jù)縣醫(yī)保中心全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證的工作部署，進(jìn)一步覆蓋參保群眾，讓更多參保群眾享受到“醫(yī)保碼”的便利。XX鎮(zhèn)醫(yī)保部門首先召開專題布置會(huì)，明確目標(biāo)和任務(wù)。其次廣泛開展“線上”、“線下”宣傳，營造良好的宣傳推廣氛圍。三是動(dòng)員鎮(zhèn)政府工作人員作表率，發(fā)揮良好示范作用。制定簡單易懂、方便操作的指南，發(fā)放激活流程宣傳折頁，積極動(dòng)員轄區(qū)鎮(zhèn)直各單位干部及工作人員積極激活醫(yī)保電子憑證。并安排鎮(zhèn)醫(yī)保辦工作人員逐一走訪各個(gè)社區(qū)了解工作進(jìn)度，解決社區(qū)在推廣電子憑證工作中的疑難雜癥。對(duì)于不熟悉具體操作的社區(qū)工作者進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。安排社區(qū)工作者下村入戶，幫助一些看不懂流程和無智能機(jī)的老人進(jìn)行激活申領(lǐng)。

三、存在的問題和不足

回顧這一年的工作，我鎮(zhèn)的醫(yī)保工作取的成績有目共睹，得到了干部及群眾的認(rèn)可與肯定但與縣委縣政府的要求和廣大干部群眾的期望相比，還存在一定差距，主要表現(xiàn)在：一是宣傳不夠到位。干群對(duì)醫(yī)保工作程序及優(yōu)惠條件理解不深，如醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)流程、辦理報(bào)銷的流程、辦理慢性病卡所需材料、縣外看病需到縣醫(yī)院開轉(zhuǎn)診證明等政策知曉率低。二是工作服務(wù)機(jī)制還不夠完善，不同程度的存在看病難、報(bào)銷難的問題。三是業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件不夠透徹，在向群眾解釋政策時(shí)不能舉一反三，通俗易懂。

篇9

一、醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響及作用

在醫(yī)保改革實(shí)施之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保成為了醫(yī)院接受的主要構(gòu)成群體，這一現(xiàn)象不僅有利于我國社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的持續(xù)發(fā)展，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)院創(chuàng)造更高的效益。但是，醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作量的增加也會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作人員的忙碌。因此在開展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作時(shí)，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)工作人員應(yīng)對(duì)參?；颊叩木驮\明細(xì)、用藥明細(xì)、疾病類型等項(xiàng)目進(jìn)行再次確認(rèn)，確保該患者屬于醫(yī)保范疇之內(nèi)，并根據(jù)患者的醫(yī)?？ㄙ~號(hào)、姓名、診斷時(shí)間和治療時(shí)間等信息對(duì)其產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行一一核算，最后匯總至報(bào)表中提供給社會(huì)保險(xiǎn)部門，完成相應(yīng)的保險(xiǎn)結(jié)算工作。

二、建立以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理為核心的制度體系

（一）創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度理念

首先，要想構(gòu)建以財(cái)務(wù)管理為核心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體系，最重要的就是建立符合現(xiàn)代化發(fā)展需求的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)制，將以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的理念排除將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理當(dāng)作醫(yī)保管理體系當(dāng)中的重要部分，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)強(qiáng)化建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的作用及意義等內(nèi)容進(jìn)行宣傳。除此之外，一個(gè)完整的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)構(gòu)也是必不可少的，應(yīng)盡量安排高素質(zhì)高水平的財(cái)務(wù)管理人員構(gòu)建財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理團(tuán)隊(duì)，并通過科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管會(huì)計(jì)管理制度來規(guī)范員工的工作。

其次，應(yīng)正確并科學(xué)地處理財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算工作之間的平衡關(guān)系。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)管理之間或多或少存在一些相互關(guān)聯(lián)的工作職責(zé)，但同時(shí)兩者之間也存在著本質(zhì)的區(qū)別。其中，會(huì)計(jì)處理工作主要是圍繞醫(yī)保導(dǎo)致的結(jié)果及作用過程的體現(xiàn)，所有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的收集、匯總、記錄及登入都是根據(jù)固定的格式來完成的，這些工作的操作方法都大同小異，不會(huì)有較大的區(qū)別。而財(cái)務(wù)管理工作涉及到目標(biāo)管理，且設(shè)定的目標(biāo)具有高度多樣化，使其體現(xiàn)形式也具有多樣化的特點(diǎn)，且存在于醫(yī)保體系的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中。因此，在醫(yī)保改革這一大前提之下，必須建立一個(gè)將會(huì)計(jì)核算放在核心位置，將財(cái)務(wù)管理工作作為重中之重的財(cái)務(wù)管理模式，對(duì)財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)和下午會(huì)計(jì)處理工作人員進(jìn)行合理的搭配，構(gòu)建具有職能多樣化、崗位職責(zé)明確的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)。

最后，應(yīng)提高對(duì)于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員培養(yǎng)的重視度，通過提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的整體素質(zhì)來確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作的效率及水平。為了能夠更好地滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展需求，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中心應(yīng)定期開展專業(yè)講座或培訓(xùn)，組織相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過各類培訓(xùn)活動(dòng)來提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)知識(shí)及業(yè)務(wù)能力，在培訓(xùn)的過程當(dāng)中應(yīng)注重財(cái)務(wù)人員的多方面發(fā)展，他們不僅要掌握基本的會(huì)計(jì)核算技能，還應(yīng)獨(dú)立完成理財(cái)或者其他財(cái)務(wù)管理工作。

（二）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度內(nèi)容

首先，應(yīng)同時(shí)兼顧財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的質(zhì)量與數(shù)量。在醫(yī)保改革實(shí)施之前，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作主要是根據(jù)會(huì)計(jì)報(bào)表中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來完成相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理工作。但是醫(yī)保改革之下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析工作僅僅依靠報(bào)表中提供的原始數(shù)據(jù)并不能很好地完成，它還需要結(jié)合實(shí)際案例來開展相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析工作。與此同時(shí)，醫(yī)保改革之下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理主要是針對(duì)收支平衡、預(yù)算達(dá)成等情況進(jìn)行分析，圍繞導(dǎo)致醫(yī)保收入浮動(dòng)的相關(guān)原因及支出結(jié)構(gòu)合理化等方面進(jìn)行分析的情況較少。因此在實(shí)際的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作中，應(yīng)將兩個(gè)方面進(jìn)行結(jié)合，同時(shí)確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的數(shù)量和質(zhì)量。

篇10

1完善醫(yī)院醫(yī)保管理構(gòu)架［2］

完善四級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(分管院長)、醫(yī)?？?、臨床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級(jí)管理，明確各級(jí)責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、掌握程度作為對(duì)醫(yī)院管理績效評(píng)價(jià)的高度來認(rèn)識(shí)。醫(yī)保辦要做好與各部門的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)?？剖裔t(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強(qiáng)化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗(yàn)。

2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲條款［3］

2．1獎(jiǎng)勵(lì)部分

內(nèi)容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費(fèi)員、病房接診醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費(fèi)住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時(shí)對(duì)個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，每年進(jìn)行醫(yī)保評(píng)先，鼓勵(lì)先進(jìn)。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫(yī)生

參保人在門診就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社?？ǎ春丝ㄕ?開具處方中，未達(dá)到“醫(yī)保協(xié)議書”要求(包括未填社保卡號(hào)、無診斷、診斷不規(guī)范、自費(fèi)藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請(qǐng)單、治療單中未填社?？ㄌ?hào)、無診斷、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社保卡者開具處方、檢查單、治療單，為持非本人社保卡開具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時(shí)，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計(jì)劃生育政策的生育保險(xiǎn)參保人，產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超范圍記賬的費(fèi)用;為醫(yī)保病人開具的入院通知單上應(yīng)有社?？ㄌ?hào)、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號(hào)或蓋有工號(hào)章，任何一項(xiàng)漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門診收費(fèi)處

參保人掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)員不核卡;參保人詢問本人參保險(xiǎn)種，掛號(hào)員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請(qǐng)單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項(xiàng)目給予記賬者;父(母)個(gè)人賬戶支付子女門診醫(yī)療費(fèi)用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ?hào)或身份證號(hào)、子女社?？ㄌ?hào)、父子或母子關(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時(shí)不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認(rèn)真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請(qǐng)單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請(qǐng)單與檢查結(jié)果報(bào)告單一并妥善保存，無檢查結(jié)果報(bào)告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨(dú)存放，離休人員、1～6級(jí)以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社?？ㄓ糜谥Ц蹲优T診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨(dú)存放，每日統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的處方張數(shù)、費(fèi)用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴(yán)禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號(hào)、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號(hào)章、自費(fèi)藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時(shí)應(yīng)核驗(yàn)人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真錄入基本信息、核驗(yàn)入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時(shí)未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項(xiàng)或多項(xiàng)資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社?？〞河勺≡禾幈９?，無特殊原因未經(jīng)醫(yī)保科同意不得外借，社?？ū粺o故外借;患者辦理住院時(shí)，未提供社保卡或社?？ɑ貓?zhí)，按自費(fèi)住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費(fèi)員有義務(wù)告知參保人詢問本人的險(xiǎn)種，未告知者;對(duì)工傷住院參保人，住院處須核驗(yàn)進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時(shí)辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護(hù)士接收醫(yī)保入院病人時(shí)未核驗(yàn)社保卡(復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以內(nèi)未補(bǔ)齊復(fù)印件)、無指紋，以上要求任何一項(xiàng)或多項(xiàng)不齊的;亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);住院期間的所有自費(fèi)項(xiàng)目(包括:空調(diào)費(fèi)、超床位費(fèi)、非醫(yī)保診療費(fèi)、自費(fèi)藥物、起付線費(fèi)用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復(fù)印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據(jù)、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等，未開具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進(jìn)行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動(dòng)向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認(rèn)真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評(píng)分、登記、歸檔，作為評(píng)先依據(jù)。

3．2專項(xiàng)檢查

自查發(fā)現(xiàn)問題，或社保局給予提醒的問題，認(rèn)為有代表性的，需進(jìn)行專項(xiàng)檢查，醫(yī)?？品磸?fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護(hù)了社?；鸬暮侠硎褂?。

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯(cuò)誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，及時(shí)了解整體情況，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題、查清原因、找出對(duì)策、盡快落實(shí)、有效控制。

4討論

全民醫(yī)保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，才會(huì)有動(dòng)力、有責(zé)任。把社保相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不因醫(yī)院的局部利益而在執(zhí)行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實(shí)行精細(xì)化管理后，去年醫(yī)院醫(yī)保病人門診及住院量提高15%左右，未出現(xiàn)重大違規(guī)事件，社保局罰款數(shù)處于全市最低水平，形成醫(yī)院患者和諧、醫(yī)保局滿意的效果［5］。提高認(rèn)識(shí)，全院員工認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓(xùn)，所有新入職員工醫(yī)保培訓(xùn)考核不合格不能上崗已經(jīng)形成常規(guī)化、制度化［6］。醫(yī)保政策不斷改進(jìn)、充實(shí)、完善，我們也不斷的跟進(jìn)、學(xué)習(xí)。只有熟練地掌握了醫(yī)保知識(shí)，才能應(yīng)用好政策，避免違規(guī)。醫(yī)保工作是一項(xiàng)龐大的、復(fù)雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會(huì)犯錯(cuò)誤［7］。為了醫(yī)保有效管理，必須按照醫(yī)?！皡f(xié)議書要求”制定必要的內(nèi)部管理制度，要求全院員工嚴(yán)格按照制度開展工作。根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，內(nèi)部管理制度也做相應(yīng)的補(bǔ)充和完善。為更好的執(zhí)行政策及各項(xiàng)制度，醫(yī)保管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，變單純的管理為多方位的服務(wù)。醫(yī)保管理人員利用自己對(duì)醫(yī)保知識(shí)的熟悉，輔導(dǎo)臨床工作，多進(jìn)行走動(dòng)式服務(wù)，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫(yī)囑時(shí)的限制提醒、自費(fèi)提醒、外院轉(zhuǎn)診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)。