導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作實際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］

補(bǔ)充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理存在問題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補(bǔ)充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責(zé)層級式的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>

2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補(bǔ)充報銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學(xué)制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險目錄外的費(fèi)用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊伍堅持培訓(xùn)常態(tài)化、實用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實用化，堅持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

3實施效果

篇2

關(guān)鍵詞：湛江模式　基本醫(yī)療保險

2009年以來，廣東省湛江市在推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化的過程中，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行管理，通過以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時賠付”的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，形成了參保群眾、政府、醫(yī)院和專業(yè)健康保險公司四方共贏的新局面，湛江的做法被稱為“湛江模式”。本文將從市場參與的視角，研究分析湛江模式，在大醫(yī)改的制度框架下，尋求改革完善基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行機(jī)制和運(yùn)行效率的途徑。

一、湛江市基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行情況

2009年以前，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相互獨(dú)立運(yùn)行，分別面向城鎮(zhèn)非就業(yè)人群和農(nóng)村人群。在繳費(fèi)方面，兩種制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇懸殊，引發(fā)相互攀比，影響參保積極性；在管理方面，兩種制度分別由社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)了一定程度的管理資源浪費(fèi)，并由于管理標(biāo)準(zhǔn)不一而引發(fā)矛盾；在統(tǒng)籌層次上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是縣級統(tǒng)籌，基金調(diào)劑能力弱，抗風(fēng)險能力差。

2009年初，為貫徹落實國務(wù)院、廣東省新醫(yī)改政策，湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并軌，實行一體化管理。湛江作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，其財政狀況、醫(yī)療保障經(jīng)辦管理力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的需要，為此，湛江市引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行，市場化參與也成為湛江模式成功的關(guān)鍵。

二、湛江模式的市場參與形式

（一）授權(quán)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獨(dú)家經(jīng)營大額醫(yī)療補(bǔ)助保險

湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面分為兩個檔次，由參保人自由選擇每人每年20元或50元。湛江市從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中把居民醫(yī)療保險個人繳費(fèi)的15%，即3元（對應(yīng)20元的繳費(fèi)檔次）和7.5元（對應(yīng)50元的繳費(fèi)檔次）作為保險費(fèi)劃轉(zhuǎn)給特定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供大額醫(yī)療補(bǔ)助保險，保障基本醫(yī)療保險封頂線1.5萬元以上、5萬元以下部分（對應(yīng)20元的繳費(fèi)檔次）和8萬元以下部分。2010年，保障上限分別提高至8萬元和10萬元（見表1）。

（二）引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理

一方面，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投入大量人力和硬件資源，為經(jīng)辦管理奠定基礎(chǔ)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與進(jìn)來之后進(jìn)行了大量投入。2009年即投入費(fèi)用為700多萬元，其中，人力資源投入方面，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)成立了近百人的專業(yè)管理服務(wù)隊伍，直接服務(wù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，年人力成本達(dá)200多萬元；在硬件投入方面，分別投入車輛、管理系統(tǒng)、咨詢系統(tǒng)、辦公設(shè)備和醫(yī)療證印刷等，合計金額近500萬元。另一方面，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門全流程合署辦公，建立一體化管理平臺。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門建立合署辦公機(jī)制，雙方在社保經(jīng)辦部門辦公場所內(nèi)共同開展工作。同時，對外均以社保經(jīng)辦部門名義開展工作。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立一體化管理服務(wù)平臺，為參保人提供一站式服務(wù)（如圖1所示）。

（三）引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對就醫(yī)診療行為進(jìn)行全程監(jiān)控，控制道德風(fēng)險，防范不合理醫(yī)療行為。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)督舉措包括：一是對參保人進(jìn)行全流程預(yù)警監(jiān)督。利用在定點醫(yī)院、社保經(jīng)辦部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等三方之間實時共享的信息系統(tǒng)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保人員從入院到出院進(jìn)行全流程監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)信息，立即進(jìn)行追蹤、干預(yù)。二是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)巡查。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)組建了40人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊伍，根據(jù)社保經(jīng)辦部門的授權(quán)，一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的部分三級甲等醫(yī)院，另一部分開展流動巡查，查處冒名就醫(yī)、住院掛床等虛假醫(yī)療行為。三是向醫(yī)患雙方提供專業(yè)診療建議。以湛江市制定的《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》為依據(jù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)向參保人和醫(yī)生提供專業(yè)診療建議，加強(qiáng)診療進(jìn)程控制，有效控制小病大醫(yī)等不合理醫(yī)療行為，確保合理治療、合理付費(fèi)。四是建立對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評價制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門共同建立了一整套針對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價制度，通過醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查等方式對定點醫(yī)院進(jìn)行評估，對不合格者給予警示并責(zé)令限期整改（如圖2所示）。

三、湛江模式市場參與的動力機(jī)制與影響分析

（一）政府部門引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的動力分析

一是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中面臨的財政壓力。湛江市屬于廣東省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在所有地級市中間處于中等偏下的水平，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，勢必需要政府提供更多的財政支出，這對于湛江市的財政造成了較大壓力。通過將基本醫(yī)療保險保費(fèi)進(jìn)行拆分，將大額補(bǔ)充醫(yī)療保障部分委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，既提高了醫(yī)療保障水平，也不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，緩解了財政壓力。

二是緩解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中出現(xiàn)的管理壓力。在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化之后，社保部門服務(wù)的參保人數(shù)量從90多萬人猛增至635萬人，與此同時，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的在編人員僅為11人，醫(yī)療保險管理工作量急劇加大。通過引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理之后，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供的管理力量達(dá)到140人，補(bǔ)充了基本醫(yī)療保險并軌后的管理缺口。

篇3

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運(yùn)行機(jī)制

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理社會醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費(fèi)用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動以及保險公司支付保額/保險費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué).

篇4

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

篇5

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實例分析

探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈陽市建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，對醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自負(fù)部分給予二次報銷沈陽市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費(fèi)從職工繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補(bǔ)償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人自負(fù)部分按如下比例給予二次補(bǔ)償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)?！岸螆箐N”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報銷比例與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點。沈陽職工補(bǔ)充醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司完全通過市場方式運(yùn)作，對醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行二次賠付。通過合作，實現(xiàn)了與現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險基金，對提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。

合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及失能補(bǔ)償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險公司承保，保費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險公司對參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補(bǔ)償（詳見表2）?？紤]到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付的費(fèi)用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進(jìn)行追償，解決了第三人責(zé)任認(rèn)定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險公司實際受理33090件。其中醫(yī)療費(fèi)給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫(yī)療費(fèi)報銷時，不分醫(yī)院級別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又由商業(yè)保險公司代替醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對商業(yè)保險公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認(rèn)為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。

合作方式三：湛江市由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運(yùn)行。為改善“并軌”后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺，商業(yè)保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺，實現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在商業(yè)保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險，經(jīng)過3年多的運(yùn)行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達(dá)57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。

商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景分析

雖然商業(yè)保險在與社會醫(yī)療保險合作中取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險發(fā)展還較為滯后；在與社會醫(yī)療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要一個逐步完善的過程，但商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的合作前景廣闊。

（一）引入商業(yè)健康保險，有利于滿足參保

人多層次、個性化的需求隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人對醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會醫(yī)療保險主要起到“兜底”和“?；尽钡淖饔茫虡I(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計，將商業(yè)健康保險引入到社會醫(yī)療保險中來，進(jìn)而推動社會醫(yī)療保險服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，有利于提高社會保險基金利用率

在我國，商業(yè)保險公司在長期壽險領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險公司具有的先進(jìn)理念、機(jī)制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進(jìn)行過精確的計算和科學(xué)的預(yù)測。[3]與商業(yè)保險公司合作，將有助于在測算醫(yī)?；鸬幕I資、待遇給付及基金抗風(fēng)險能力等方面增強(qiáng)科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。

（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，有利于節(jié)約管理成本

商業(yè)保險公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會管理功能，既節(jié)約社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和人員編制負(fù)擔(dān)。特別是《社會保險法》在政策層面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責(zé)任的認(rèn)定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)?；鸬暮虽N程序等方面都沒做出明確規(guī)定?；诖?，筆者認(rèn)為，可以在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機(jī)制，由商業(yè)保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的幾點思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險機(jī)制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達(dá)成。抓住新醫(yī)改方案出臺契機(jī)，鼓勵商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點：

第一，科學(xué)進(jìn)行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機(jī)制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對于減少風(fēng)險、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實意義?！渡鐣ｋU法》已確立了社會醫(yī)療保險的主體地位。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)定位為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充、多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評估，對商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運(yùn)行。

第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機(jī)制，實現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗，合理界定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充保險，使社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫(yī)療保險政策覆蓋人群的空白點進(jìn)行補(bǔ)充；對封頂線之上的部分加以補(bǔ)充支付；對服務(wù)程度加以補(bǔ)充（例如，為已參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實行合理分工，按制度管理，細(xì)化支持專業(yè)健康保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的實施細(xì)則和監(jiān)管措施，進(jìn)而有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進(jìn)而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。[4]

第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享機(jī)制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險評價體系，對其經(jīng)營活動進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進(jìn)行深入研究和評價，從而使商業(yè)健康保險走向良性循環(huán)軌道。

篇6

天和是于2002年成立的保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，公司董事長和產(chǎn)壽險部總經(jīng)理都是保險營銷精英出身，目前在上海有一家分公司。產(chǎn)險方面以與中石化合作為基礎(chǔ)不斷拓展新業(yè)務(wù)，壽險以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為主逐步推廣企業(yè)年金，客戶有北京市卷煙廠等一些大型企業(yè)。公司規(guī)模不大，人事結(jié)構(gòu)簡單，內(nèi)勤人員每個人既負(fù)責(zé)承保也負(fù)責(zé)客服，各自按客戶劃分工作范圍和職責(zé)。秘書，出納，人事由助理一肩挑。外勤人員負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)聯(lián)系，底薪加提成，激勵機(jī)制簡單易行。我選擇天和實習(xí)，因為它小而員工分工不細(xì)，我可以在兩個半月的時間里接觸參與到每一個工作環(huán)節(jié)而不會因為是實習(xí)生受到排斥。

承保，客服也好，外勤業(yè)務(wù)洽談也好，都需要了解險種和合同條款。所以我首先是學(xué)習(xí)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的合同條款。通過一段時間的學(xué)習(xí)，我感覺各個公司的合同條款相差無幾，都是直接在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上確定費(fèi)用保險項目和費(fèi)用保險層次，只是需要被保險共同分擔(dān)的部分可以通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險讓保險人分?jǐn)傄徊糠?，這樣能夠再次降低被保險人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。比如說，保險公司可報銷的藥品和診療項目完全與基本醫(yī)療一致，都是以《北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》為準(zhǔn)(詳情可參考具體合同)。保險人只需根據(jù)客戶想要報銷的比例來厘算費(fèi)率。所以產(chǎn)品差異化不明顯，那么保險公司或中介機(jī)構(gòu)只能靠客戶關(guān)系和售后服務(wù)取勝。

第二個階段：承保和客服

在熟悉了險種和合同條款之后，接下來我的實習(xí)工作就是承保與客服。因為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是團(tuán)體險，而且參加了基本醫(yī)療的在職和退休職工都能參與(有些將被保險擴(kuò)展到職工子女)，所以沒有核保，沒有體檢，保險經(jīng)紀(jì)公司需要做的就是統(tǒng)計被保險人的性別，年齡和人數(shù)，根據(jù)企業(yè)保障程度需要和保險公司協(xié)商起草保險合同條款。協(xié)商合同內(nèi)容是一項艱巨的任務(wù)，作為經(jīng)紀(jì)公司代表客戶，在合同里應(yīng)盡量考慮到客戶利益，盡量爭取更有利的承保條件，所以必須字斟句酌。比如說新增被保險人的條件，離職被保險人的退費(fèi)，索賠的期限，保險責(zé)任，除外責(zé)任等項目。事實證明，每一條每一款雙方都要溝通許多個來回，最終達(dá)成一致意見需要一段時間的磨合。而我們在磨合中逐漸熟悉了專業(yè)術(shù)語，學(xué)會了思慮周全。

當(dāng)然工作往往是交叉的和相互滲透的，在和保險公司就新的協(xié)議進(jìn)行協(xié)商的同時，客服是不斷穿插其中的。盡管企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用報銷即理賠是定期進(jìn)行的，但由于理賠過程中會碰到許多爭議和被保險人困惑的地方，所以經(jīng)常需要中介機(jī)構(gòu)與雙方進(jìn)行溝通。我的實習(xí)周記里就提到過一個典型的案例，被保險人和保險人雙方就某一種藥品是否屬于報銷范圍意見不一致，而且雙方都收集了相關(guān)資料來證明自己的意見是有理有據(jù)的。結(jié)果我們通過多方咨詢和查找政策規(guī)定，最后才給了客戶滿意的答復(fù)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險期限是一年(類同于財產(chǎn)保險)，客戶稍有不滿意轉(zhuǎn)而投向其他公司的這種現(xiàn)象是很正常的。這些事例讓我明白，實際工作要求我們不僅熟悉合同條款這些看得見的東西，還必須隨時了解與產(chǎn)品相關(guān)的政策與規(guī)定，比如說隨時把握可報銷藥品目錄的變動情況，基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策調(diào)整情況以及醫(yī)療改革試點的相關(guān)規(guī)定等等。

第三個階段：電話約見，客戶拜訪

逐漸熟悉了承保，客服的工作職責(zé)和范疇之后，我就開始企盼做一些更具有挑戰(zhàn)性的工作——電話約見與客戶拜訪。表達(dá)了個人意向之后，齊總非常贊賞我的勇氣和自我挑戰(zhàn)精神，他鼓勵我并且給了我一些建議。平素給學(xué)生上課一直停留在講理論的層面上，真正自己去身體力行還是新媳婦坐轎——頭一回。剛開始問題多多：打電話之前把許多情形都想到了，可是電話一撥通，忘詞了，比頭一次上講臺還緊張;電話通了，人家一聽保險經(jīng)紀(jì)公司，啪，掛掉了;找到人力資源處的人，也了解到客戶正在辦理企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，別人說競爭企業(yè)太多，篩選都選不過來，等明年吧，不知道如何應(yīng)對了。事后發(fā)現(xiàn)自己有幾個方面做得不到位：一是對合同條款還是不熟悉，所以有點心虛，才會忘詞;二是不懂得迂回曲折，保險兩個字人家忌諱，咱可以盡量不提，只提客戶感興趣的醫(yī)療費(fèi)用報銷的事;三是企業(yè)競爭太多，選都選不過來，我們何不直接告訴它，漏掉了這個可能就錯過了最好的。通過不斷自我反省和齊總建議，現(xiàn)在基本能夠?qū)崿F(xiàn)突破重重阻礙獲得人力資源處管理人員的聯(lián)系方式，企業(yè)基本情況，有沒有辦理企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，是否有意向等等一些基本信息。

電話聯(lián)絡(luò)之后，成功地約見了許多此客戶。拜訪客戶是一門大學(xué)問，最初我只能通過一次約見大概地給客戶介紹企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療是什么，介紹我公司，交流的時間很短，給我感覺效果不理想。但是齊總建議我別氣餒，團(tuán)險單不是一蹴而就的，因為關(guān)系到全體員工的福利的政策是需要多方面討論的，有了第一次接觸，就不愁有下一次。關(guān)鍵是通過定期的聯(lián)系和溝通達(dá)到兩個目標(biāo)：一是讓客戶時常了解你的存在，時間長了對你這個人認(rèn)可了信任了，以后的事好辦了。二是隨時把握客戶的動向，別錯過機(jī)會。齊總說他曾經(jīng)和一個客戶保持過三年多的聯(lián)系，有一天突然客戶給他電話要他提供企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險方案。雖然時間很短，但我用我的方式篩選并整理了一些客戶信息，離開的時候留在了公司，這一點公司領(lǐng)導(dǎo)非常贊賞。

第四個階段：業(yè)務(wù)洽談和產(chǎn)品宣導(dǎo)

篇7

摘 要：在我國社會結(jié)構(gòu)當(dāng)中，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療保險體系。本文將對商保介入社保的可行性進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討在實踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了完善商業(yè)保險介入社會保險的幾點建議，以期能夠為我國醫(yī)療保險發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；建議

隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長和人民生活水平的提高，醫(yī)療保險事業(yè)也得到了迅猛的發(fā)展，為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，并進(jìn)一步促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，將商業(yè)健康保險引進(jìn)社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為當(dāng)今時代的必然選擇，現(xiàn)如今，已經(jīng)有許多領(lǐng)域都將商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相融合，并取得了可喜的成績，本文就將對此問題做簡要闡述。

一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性分析

（一）商業(yè)保險的特點

商業(yè)保險是在自愿的基礎(chǔ)上，投保方和保險方通過簽訂合同而建立的保險，當(dāng)投保方出現(xiàn)合同中的事故時，保險方報銷相應(yīng)的費(fèi)用。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)保險更具靈活性和方便性，因此，它在保險范圍、實施方式、投保費(fèi)用等方面都可以根據(jù)個人意愿來進(jìn)行選擇[1]。就我國目前形勢而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業(yè)保險既能滿足高層次客戶需要，同時也能夠為普通大眾提供基本的醫(yī)療保險服務(wù)，因此得到了人們的廣泛信任。

（二）相關(guān)政策支持

近年來，新醫(yī)改已經(jīng)明確提出了商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的政策，這為商業(yè)保險提供了較大的發(fā)展空間。這些措施不僅鼓勵了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極開發(fā)新產(chǎn)品、精簡辦理手續(xù)，同時也為人民群眾提供了更多的方便和實惠。在新環(huán)境下，政府應(yīng)該鼓勵企業(yè)和個人積極參加到商業(yè)保險中來，并在確?；鸢踩陀行У那疤嵯?，提倡政府購買商業(yè)保險，并委托商業(yè)保險公司辦理基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。有了國家政策的支持，商業(yè)保險就能夠獲得相應(yīng)的發(fā)展空間。

（三）商業(yè)健康保險的潛力

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場的需求正在不斷增大，現(xiàn)如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展契機(jī)。此外，社會醫(yī)療保險存在一定的局限性，例如，國家規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付額度是當(dāng)?shù)仄骄べY的6倍[2]，這就無法滿足大病患者的需求，社會醫(yī)療保險的這些局限性為商業(yè)保險提供了發(fā)展的可能性。同時，人口老齡化速度加快促使保險需求大增。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已進(jìn)入老齡化社會，加之我國人群大部分處于亞健康狀態(tài)，這就致使許多疾病出現(xiàn)，因此，人們對于保險的需求在不斷增加。

二、商業(yè)保險介入社保領(lǐng)域的三種模式

（一）基金型保險模式

在基金型保險模式中，商業(yè)保險公司充當(dāng)?shù)氖堑谌焦芾碚呓巧?，其主要業(yè)務(wù)是接受政府委托并提供相應(yīng)的服務(wù)，以此收取一定的費(fèi)用。在這種模式下，保險公司不從社會保險基金中收取費(fèi)用，只是按照政府的要求提供相應(yīng)的報銷、結(jié)算服務(wù)。

該種模式有效實現(xiàn)了新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫(yī)療保險的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業(yè)保險公司不承擔(dān)管理和運(yùn)作基金的風(fēng)險，這就有助于企業(yè)有效規(guī)避政策風(fēng)險。目前，該種保險模式是商業(yè)保險參與社會醫(yī)療的主要模式。但是，該種保險模式也存在一些弊端，例如：保險費(fèi)由政府掌控，不利于商業(yè)公司發(fā)展；政府直接認(rèn)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；理賠程序受政府控制等。

（二）契約型保險模式

契約型保險模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險公司與政府屬于合同關(guān)系，保險公司依據(jù)合同條款向參保者提供保險服務(wù)，基金風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。該種保險模式有助于保險公司發(fā)揮其抵抗風(fēng)險的能力，但這也為保險公司帶來一定的弊端，例如：（1）政策風(fēng)險。如果政府的政策傾向發(fā)生轉(zhuǎn)變，就會直接影響到商業(yè)保險公司的正常經(jīng)營；（2）定價風(fēng)險。地區(qū)不同，保險公司所作出的基本醫(yī)療給付標(biāo)準(zhǔn)也不同，如果商業(yè)保險公司不能依據(jù)具體情況合理定價，就會帶來一定的風(fēng)險；（3）管理風(fēng)險。我國目前的商業(yè)保險公司仍然缺乏相應(yīng)的道德風(fēng)險管理機(jī)制，因此會出現(xiàn)一些問題。

（三）混合型保險模式

混合型保險模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險模式，在這種模式下，商業(yè)保險公司承擔(dān)管理社會醫(yī)療保險基金的責(zé)任，以此來收取一定的費(fèi)用，對于出現(xiàn)的基金運(yùn)作和管理問題，則由政府和商業(yè)保險公司共同承擔(dān)。

三、保險公司在介入社會醫(yī)療保險模式中的完善方法

（一）切實提高經(jīng)辦管理能力

商業(yè)保險公司應(yīng)該準(zhǔn)確把握國家的相關(guān)政策措施，積極提高經(jīng)辦管理能力以及公司的核心競爭力，同時，應(yīng)繼續(xù)推廣委托管理模式，以此來提高公司的服務(wù)水平。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該制定高效、合理的業(yè)務(wù)流程，并簡化相應(yīng)的賠付程序，以此為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）完善管理費(fèi)用機(jī)制

目前，我國商業(yè)保險公司獲得的管理費(fèi)用相對較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區(qū)的地方政府在支付管理費(fèi)用時也不夠及時和足額，因此致使保險公司出現(xiàn)管理費(fèi)用問題[4]。針對這種情況，保險公司應(yīng)該構(gòu)建管理費(fèi)用機(jī)制，杜絕不合理支付等問題，以此來確保保險公司的順利發(fā)展。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管力度

商業(yè)保險公司總部應(yīng)該加大對分支機(jī)構(gòu)的監(jiān)察力度，并給予分支機(jī)構(gòu)相應(yīng)的財務(wù)、技術(shù)和法律支持[5]。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該注意規(guī)范基本醫(yī)療保險的辦理秩序，對違規(guī)操作予以及時處理，以此保護(hù)投保人的權(quán)利。

（四）積極開發(fā)補(bǔ)充保險

為了保證保險公司的數(shù)據(jù)資源和客戶資源，相關(guān)部門應(yīng)該積極開發(fā)基本醫(yī)療以外的補(bǔ)充保險，以此滿足投保人的多樣化需求。

結(jié)束語

綜上所述，在我國現(xiàn)存的基本醫(yī)療體系中，社會醫(yī)療保險仍然處于基礎(chǔ)性的地位，商業(yè)健康保險起到了一定的輔作用，二者相互結(jié)合，為我國人民提供了更加多樣性的保險模式。

（作者單位：蘭州財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院）

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[3] 申曙光.論社會醫(yī)療保險的主體作用與商業(yè)健康險的補(bǔ)充作用[J].中國醫(yī)療保險，2013（3）：38.

篇8

2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實總理“發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。

我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強(qiáng)和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。

再者，目前我國醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據(jù)估算，我國醫(yī)療費(fèi)用增長部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險業(yè)進(jìn)行社會風(fēng)險管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

因此，楊金生委員針對發(fā)展商業(yè)健康保險，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個觀點――

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險等市場機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個分開”，實現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險，支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險公司承辦，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計保險產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險是與基本醫(yī)療保險緊密銜接的，實現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，提高風(fēng)險控制和服務(wù)管理的針對性；同時，有助于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進(jìn)商業(yè)健康保險，實行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價值的典型經(jīng)驗。但是，在新醫(yī)改實施過程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場機(jī)制的作用，對引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――

第一、按照溫總理《政府工作報告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會民眾的福祉。同時，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理等創(chuàng)新實踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險監(jiān)管費(fèi)和保險保障基金等。同時，優(yōu)先鼓勵實力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾碚?，明確允許可以從醫(yī)保基金中提取一定比例為參保人員投保補(bǔ)充醫(yī)療保險或向商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時，調(diào)整相關(guān)財政稅費(fèi)政策，對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財政補(bǔ)貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強(qiáng)行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)隊伍、運(yùn)行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險控制、費(fèi)用審核報銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險機(jī)構(gòu)的健康管理平臺實現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。

篇9

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險人對醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進(jìn)行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運(yùn)營成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進(jìn)入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。版權(quán)所有

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進(jìn)行評價、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進(jìn)行控制，實施個人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

篇10

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 異地結(jié)算 解決辦法

一、異地結(jié)算的概念

依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷卡消費(fèi)。住院可以只支付自費(fèi)及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。實現(xiàn)同地醫(yī)保直接結(jié)算,大大方便和減輕患者的負(fù)擔(dān),同時實現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院服務(wù)的同步監(jiān)管。但經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應(yīng)該或可以按照上述辦法進(jìn)行結(jié)算。所謂的異地結(jié)算的實際情況是所有費(fèi)用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報銷,這就是異地結(jié)算。異地結(jié)算難就是不能異地結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

二、異地結(jié)算難的原因

按照現(xiàn)行醫(yī)療保險政策設(shè)計,我國醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負(fù)擔(dān)支付雙戶雙段且設(shè)封底線。

1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負(fù)擔(dān)。

2.支付模式統(tǒng)一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用。統(tǒng)籌基金賬戶支付大病或住院費(fèi)用,分自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段,并設(shè)最高封頂線。

此外,更多的是不統(tǒng)一。

(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統(tǒng)籌、少部分的縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。

(2)籌資機(jī)制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫(yī)療保險基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金,據(jù)資料記載,全國現(xiàn)行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

(4)支付水平和服務(wù)項目不統(tǒng)一。公務(wù)員,職工好于居民和農(nóng)民,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)好于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

(5)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)沒有全國聯(lián)網(wǎng),設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無法聯(lián)網(wǎng)。

上述不統(tǒng)一是造成結(jié)算難的真正原因。而不統(tǒng)一現(xiàn)狀是現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與當(dāng)今我國基本國情決定的。

三、異地結(jié)算難的后果

1.醫(yī)保部門無法同步實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實就醫(yī)情況,增加了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險。

2.患者權(quán)利削弱,參保人負(fù)擔(dān)加重。

3.不利于人口流動。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進(jìn)全國醫(yī)療保險管理水平再上新臺階。

四、異地結(jié)算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ),明確參保人、結(jié)算中心、屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方權(quán)利和義務(wù),并以權(quán)力和義務(wù)相互制衡原理設(shè)計結(jié)算交易流程。全國醫(yī)療保險結(jié)算中心應(yīng)定性為商業(yè)業(yè)務(wù),從機(jī)制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。

(1)成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為會員繳納會費(fèi),上傳各自參保人員及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息。結(jié)算中心與各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)院-結(jié)算中心-屬地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。

(2)結(jié)算流程

(3)結(jié)算的相關(guān)條件

①完善相關(guān)結(jié)算制度和標(biāo)準(zhǔn)。

②標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)文件(審核依據(jù))。

a.支付模型參數(shù)設(shè)定文件:如起付線,封頂線,支付比例。

b.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)/基本診療療項目標(biāo)準(zhǔn)。

c.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)治療項目代碼表。

(4)各方權(quán)利和義務(wù)相互對等形成制衡機(jī)制,保證結(jié)算流程合法方便運(yùn)行

①屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)

a.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負(fù)責(zé)。

b.按時繳納會員費(fèi)及保證金,享受異地結(jié)算代辦權(quán)利。

c.及時辦理托收業(yè)務(wù)。

②結(jié)算中心

a.按標(biāo)準(zhǔn)或約定有權(quán)收取費(fèi)用。

b.依據(jù)屬地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過程真實性、費(fèi)用合理性。

c.對違規(guī)造成的拒付負(fù)責(zé)。

d.先行支付的義務(wù)。

③參保人員

a.對醫(yī)療保險信息及就醫(yī)事件真實性負(fù)責(zé)。

b.先行支付個人自付/自費(fèi)部分。

c.自覺繳納結(jié)算手續(xù)費(fèi)。

2.演進(jìn)路徑

(1)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,目前技術(shù)已完全具備。

(2)審核的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,實現(xiàn)網(wǎng)上自動化業(yè)務(wù)審核功能。

(3)按照籌資水平?jīng)Q定支付水平原則、歸類統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費(fèi)用就享受什么水平待遇。強(qiáng)化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。