導(dǎo)語(yǔ)：病理醫(yī)師繼續(xù)教育論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】多學(xué)科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）有助于突破單一學(xué)科局限、整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源、促進(jìn)疾病的規(guī)范化及個(gè)體化診療。病理醫(yī)師的精準(zhǔn)診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一；同時(shí)，MDT討論又可促進(jìn)病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。通過(guò)病理醫(yī)師積極的、主動(dòng)的參與MDT討論，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的溝通交流，可從病理取材的規(guī)范化、病理診斷的全面性、加強(qiáng)對(duì)新病種或少見病種的認(rèn)識(shí)、提高分子病理水平等方面促進(jìn)病理精準(zhǔn)診斷，為患者的個(gè)體化治療提供基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作診療；病理醫(yī)師；精準(zhǔn)診斷；繼續(xù)教育；個(gè)體化治療；分子病理

多學(xué)科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）是指以病種為單位，由兩個(gè)以上?？漆t(yī)學(xué)專家共同討論，為患者提供個(gè)體化診治方案的診療模式[1]。這種綜合診療模式，有助于突破單一學(xué)科局限、整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源、促進(jìn)疾病的規(guī)范化及個(gè)體化診療[1]。MDT模式已在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛推廣，在英國(guó)更是以白皮書立法的方式強(qiáng)制推行，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高[1-2]。MDT的專家團(tuán)隊(duì)常常由相關(guān)內(nèi)外科、醫(yī)學(xué)影像科及病理科等科室專家組成。其中，病理科醫(yī)師綜合形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子病理特征得出的精準(zhǔn)診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一[1]。同時(shí)，MDT綜合討論又促進(jìn)了病理醫(yī)師診斷的規(guī)范性和知識(shí)更新。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展及我院MDT開展實(shí)踐，探討MDT模式下病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)病理學(xué)科及相關(guān)臨床學(xué)科交叉發(fā)展，最終促進(jìn)我國(guó)個(gè)體化醫(yī)療水平的提高。

1病理醫(yī)師在MDT中的作用

隨著疾病特別是腫瘤研究的深入，新的檢測(cè)技術(shù)、治療靶點(diǎn)和靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，決定了疾病特別是腫瘤精準(zhǔn)診治的復(fù)雜化和精細(xì)化。病理醫(yī)師作為MDT團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，承擔(dān)著為患者個(gè)體化治療提供具有充分信息的綜合病理診斷報(bào)告職責(zé)。病理診斷報(bào)告內(nèi)容包括詳細(xì)的組織學(xué)診斷、危險(xiǎn)度分級(jí)和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)等，為MDT的臨床綜合診斷、預(yù)后判斷、治療方案的制定和調(diào)整、靶向治療、療效及病程監(jiān)控等提供病理依據(jù)。因此，在MDT模式下，促進(jìn)病理醫(yī)師的專科、交叉學(xué)科培訓(xùn)等繼續(xù)教育具有重要意義。

2如何利用MDT進(jìn)行病理醫(yī)師的繼續(xù)教育

2.1利用MDT促進(jìn)病理醫(yī)師取材的規(guī)范化。隨著MDT在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的推行，多個(gè)學(xué)組相繼對(duì)肝癌、乳腺癌、前列腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤等多類腫瘤了臨床病理診療共識(shí)[3-6]。由于各組織器官的解剖學(xué)各具特征，各組織器官腫瘤的規(guī)范化病理取材是獲得精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)，也是加強(qiáng)病理醫(yī)師繼續(xù)教育中的首要環(huán)節(jié)。例如，隨著研究的深入和MDT，認(rèn)識(shí)到原發(fā)性肝癌的外周區(qū)域?yàn)槟[瘤異質(zhì)性、微血管侵犯及衛(wèi)星灶形成的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)[3]。因此，采用肝癌組織標(biāo)本的“7點(diǎn)”基線取材方法，對(duì)病理醫(yī)師的取材進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)調(diào)肝癌及癌旁組織交界處的取材，對(duì)評(píng)估肝癌的預(yù)后，預(yù)測(cè)其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移能力等生物學(xué)特性具有重要意義[3]。在我院的MDT及病理醫(yī)師繼續(xù)教育實(shí)踐中，通過(guò)多次的病例聯(lián)合討論，強(qiáng)調(diào)肝癌規(guī)范化取材的重要性，由高年資病理醫(yī)師負(fù)責(zé)，定期對(duì)病理住院醫(yī)師、進(jìn)修及規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行肝癌組織標(biāo)本的規(guī)范化取材方法講座、實(shí)際操作演示及指導(dǎo)，提高了我院病理醫(yī)師肝癌取材的規(guī)范化。在對(duì)乳腺癌新輔助化療后的標(biāo)本進(jìn)行取材時(shí)，由于殘余乳腺癌病灶和腋窩淋巴結(jié)的大體表現(xiàn)可能不明確，在MDT開展之前，由于臨床與病理醫(yī)師溝通不充分，病理醫(yī)師對(duì)癌灶和淋巴結(jié)的取材常不充分。現(xiàn)在通過(guò)多次MDT討論后，我院臨床醫(yī)師已能常規(guī)為病理醫(yī)師提供新輔助化療前癌灶的位置、大小、化療情況及腋窩淋巴結(jié)情況等臨床信息。同時(shí)病理醫(yī)師根據(jù)MDT的反饋、臨床需求和臨床醫(yī)師提供的信息，可以完成對(duì)癌灶和淋巴結(jié)充分的、規(guī)范化的取材。2.2利用MDT促進(jìn)病理醫(yī)師診斷的全面性。規(guī)范、全面的病理組織學(xué)報(bào)告是臨床精準(zhǔn)診斷的關(guān)鍵。腫瘤病理學(xué)報(bào)告一般由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下腫瘤病理性質(zhì)描述及病理診斷等組成。規(guī)范、全面的病理組織學(xué)報(bào)告既要有腫瘤一般性質(zhì)的診斷，也需要突出?？撇±硖卣鞯脑\斷。由于基層病理學(xué)科建設(shè)較為落后，目前，基層病理醫(yī)師仍不能較好的為臨床提供規(guī)范、全面的病理報(bào)告。在實(shí)踐中，我院通過(guò)MDT討論，根據(jù)各學(xué)組提出的診斷共識(shí)意見，按腫瘤類別對(duì)病理住院醫(yī)師、進(jìn)修及規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行亞?？撇±碓\斷培訓(xùn)教育。對(duì)各腫瘤的病理組織學(xué)診斷共性進(jìn)行規(guī)范，如規(guī)范報(bào)道腫瘤大小、類型、分化程度、浸潤(rùn)深度或范圍，淋巴管/血管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。同時(shí)，對(duì)各腫瘤的病理組織學(xué)診斷特性進(jìn)行特別注釋，如分別報(bào)道結(jié)直腸癌的環(huán)周切緣、胰腺癌及壺腹部癌的腹膜后切緣、胃腸道間質(zhì)腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、前列腺癌的Gleason評(píng)分和分級(jí)分組、基于微血管侵犯數(shù)量和分布的肝癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、基于Miller-Payne分級(jí)系統(tǒng)的乳腺癌新輔助化療反應(yīng)病理評(píng)估等情況[3-5]，保證各腫瘤病理診斷的規(guī)范性和全面性。2.3利用MDT促進(jìn)病理醫(yī)師對(duì)新病種或少見病種的認(rèn)識(shí)。由于腫瘤病理的復(fù)雜性和腫瘤分類的不斷更新，如何能對(duì)新病種或少見病種做出準(zhǔn)確的病理診斷是病理醫(yī)師繼續(xù)教育過(guò)程中面臨的重要問(wèn)題。傳統(tǒng)教學(xué)方式為病理專著學(xué)習(xí)、帶教或局限于病理科科室內(nèi)的討論。這些方式雖然可在一定程度上促進(jìn)病理醫(yī)師對(duì)新病種或少見病種的病理學(xué)認(rèn)識(shí)，但由于缺乏臨床參與度，缺乏與臨床醫(yī)師直接“面對(duì)面”的交流，病理醫(yī)師常存在對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療策略及預(yù)后判斷等特征印象不深刻，對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)掌握不牢固、再次鏡下閱片也難以診斷等不足之處。而利用MDT討論，將臨床、影像及病理等科室專家聚集一堂，以新病種或少見病種為中心，對(duì)其臨床、影像及病理特征進(jìn)行逐一剖析，對(duì)涉及的疑難點(diǎn)、重點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的討論和即時(shí)的解答，有助于彌補(bǔ)傳統(tǒng)病理教學(xué)方式的不足，以臨床-影像-病理結(jié)合的綜合診斷思路去理解、掌握、總結(jié)和分析新病種或少見病種診斷特征，促進(jìn)病理醫(yī)師拓展視野，開闊思維，避免漏診和誤診。2.4利用MDT提高病理醫(yī)師的分子病理水平。現(xiàn)代腫瘤學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤自身的分子遺傳性特性不同，即使同樣組織學(xué)類型或同樣臨床分期的腫瘤患者的預(yù)后、對(duì)藥物的反應(yīng)也不盡相同[7]。因此，在傳統(tǒng)腫瘤形態(tài)學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，聯(lián)合分子基因檢測(cè)進(jìn)行分子病理診斷，是現(xiàn)代腫瘤精準(zhǔn)治療的重要依據(jù)[8]。在MDT的討論中，通過(guò)臨床醫(yī)師對(duì)靶向治療中明確各種治療靶點(diǎn)、監(jiān)測(cè)治療效果的需求和反饋，也推動(dòng)了病理醫(yī)師從單純形態(tài)學(xué)診斷向聯(lián)合分子病理的精準(zhǔn)診斷的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)病理醫(yī)師不斷鉆研分子病理檢測(cè)技術(shù)和診斷方法[9]。在我院的MDT實(shí)踐中，病理科積極配合臨床需求，不斷學(xué)習(xí)、開展新的分子基因檢測(cè)技術(shù)，如乳腺癌及胃癌患者HER2基因擴(kuò)增的熒光原位雜交檢測(cè)，結(jié)直腸癌患者KRAS、NRAS、BRAF基因突變檢測(cè)、結(jié)直腸癌患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR、ALK和ROS1基因突變檢測(cè)等[10-12]。在開展過(guò)程中，我科不斷完善分子病理實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)操作程序，參加并通過(guò)了國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)審員培訓(xùn)以及基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室上崗培訓(xùn)等多種技能繼續(xù)教育，規(guī)范并促進(jìn)了我科醫(yī)師分子病理檢測(cè)和診斷報(bào)告水平。

綜上所述，通過(guò)病理醫(yī)師積極的、主動(dòng)的參與MDT討論，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的溝通交流，可以促進(jìn)病理醫(yī)師的繼續(xù)教育，從取材的規(guī)范化、診斷的全面性、加強(qiáng)對(duì)新病種或少見病種的認(rèn)識(shí)、提高分子病理水平等方面促進(jìn)病理精準(zhǔn)診斷，為患者的個(gè)體化治療提供基礎(chǔ)。

作者:劉希 曹培龍 王春寶 汪園園 張冠軍 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科